基層醫(yī)院的自制球囊在預(yù)防產(chǎn)后出血中的臨床研究

廣東省連州市人民醫(yī)院（513400）安元松 李海暉 成維婷 鐘歡 賴巧茹

產(chǎn)后出血（PPH）是孕產(chǎn)婦高致死的高風(fēng)險(xiǎn)事件，是我國(guó)產(chǎn)婦死亡的首要原因，近年來我國(guó)二胎政策的全面開放，高齡產(chǎn)婦的人數(shù)顯著增加[1]。國(guó)際上，Bakri球囊已經(jīng)被列入產(chǎn)后出血的治療指南，2012年引入國(guó)內(nèi)，并得到多個(gè)權(quán)威婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)組織認(rèn)可[2]，但在基層醫(yī)院中，少部分患者因家庭原因?qū)akri球囊的費(fèi)用有著沉重的經(jīng)濟(jì)壓力，自制球囊宮腔填塞壓迫止血的原理近似于Bakri球囊，故本研究收集了我院經(jīng)陰道分娩，胎盤娩出后持續(xù)陰道流血，使用一線止血方法治療后效果欠佳的患者，使用兩種球囊宮腔填塞止血，并對(duì)其療效進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月～2018年10月在我院住院經(jīng)陰道分娩的患者，將患者分為兩組，Bakri球囊組30例和自制球囊組25例。Bakri球囊組初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦15例，平均年齡（28.3±11.2）歲，平均孕周（37.3±1.8）周。自制球囊組初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦10例，平均年齡（27.8±10.0）歲，平均孕周（36.8±1.5）周。兩組患者一般資料相比無差異（P>0.05）?；颊呒覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 方法 自制球囊組：采用一次性單腔導(dǎo)尿管，無菌操作下自制一個(gè)球囊（自制方法：選用一條一次性單腔導(dǎo)尿管，取一雙7號(hào)無菌手套，剪取食指?jìng)溆?，將備用的食指套與單腔尿管的頭端，用4號(hào)或7號(hào)絲線纏繞數(shù)周后打結(jié)（絲線的松緊度以可以注入液體為宜），鉗夾制備的導(dǎo)尿管經(jīng)陰道置入宮腔，觸及宮底，陰道內(nèi)填塞無菌紗15～20塊，防止球囊脫落，經(jīng)導(dǎo)尿管注入生理鹽水400～500ml，根據(jù)注水壓力或床邊B超探查球囊充盈位置及程度判斷球囊充分壓迫宮腔，4號(hào)或7號(hào)絲線扎閉單腔尿管的尾端。觀察陰道流血量，通過稱重法計(jì)量。觀察2h內(nèi)無活動(dòng)性陰道流血，為治療成功，觀察期間予以抗生素預(yù)防感染治療，于24h取出球囊，取出前應(yīng)分次逐步放出生理鹽水，同時(shí)加強(qiáng)宮縮，使子宮順應(yīng)收縮，避免出現(xiàn)二次或多次出血。若陰道流血持續(xù)增多，達(dá)800ml考慮球囊治療失敗改用其他手術(shù)方式治療。此類患者退出觀察組。

Bakri球囊組：采用Bakri球囊壓迫治療，Bakri球囊按照患者產(chǎn)后子宮形態(tài)設(shè)計(jì)，注入400～500ml生理鹽水至推送阻力較大或B超探查球囊的位置及與宮腔肌壁見有無間隙后適時(shí)停止，通過產(chǎn)生由宮腔內(nèi)向?qū)m腔外的壓力，從而起到壓迫止血的作用。放置時(shí)間達(dá)24小時(shí)[3]。通過引流袋計(jì)宮腔引流量。若引流量持續(xù)增多出血達(dá)800ml，考慮填塞失敗，改用其他手術(shù)方式止血。此類患者退出對(duì)照組。

1.3 指標(biāo)測(cè)定 觀察兩組患者術(shù)中出血量、產(chǎn)后2h陰道出血量，并檢測(cè)產(chǎn)后24h血紅蛋白（Hb）水平，記錄兩組平均手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后24h體溫及住院費(fèi)用，分析兩組術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取x2檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者止血效果分析 自制球囊組術(shù)中出血量（673.7±86.8）ml、產(chǎn)后2h陰道出血量（20.4±33.7）ml、輸血量（79.5±24.2）ml，Bakri球囊組的分別為（687.9±83.2）ml、（29.5±30.2）ml、（80.5±20.6）ml，且兩組產(chǎn)后24h血紅蛋白（Hb）水平分別為（129.4±42.5）g/L、（117.6±37.2）g/L，組間比較均無明顯差異（P>0.05）。

2.2 兩組臨床治療結(jié)局比較 自制球囊組與Bakri球囊組手術(shù)時(shí)間比較，（102.7±34.2）minVS（81.2±21.8）min，治療總費(fèi)用比較（2220.4±324.8）元VS（4368.5±280.6）元，組間差異明顯（P<0.01）。兩組患者產(chǎn)后24h體溫?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥分析 自制球囊組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.33%，Bakri球囊組為20.00%（P>0.05）。

3 討論

3.1 孕婦PPH的現(xiàn)狀分析 引起PPH最常見的發(fā)病原因是子宮收縮乏力，分娩后并發(fā)子宮收縮乏力的孕婦比例占5%，而其中80%的產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血，發(fā)病率極高。在基層醫(yī)院，血源的極度缺乏迫使臨床醫(yī)生需要早期識(shí)別高危產(chǎn)婦，陰道流血量在尚未達(dá)到產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)及早地干預(yù)，對(duì)預(yù)防PPH的發(fā)生以及減少PPH引起的并發(fā)癥至關(guān)重要。同時(shí)，基層的很多患者經(jīng)濟(jì)條件一般，Bakri球囊的費(fèi)用相對(duì)較高，考慮到患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)情況以及他們對(duì)病情的期望值和接受度，除了保證生命安全外，還需盡量保留患者的生育能力，這對(duì)治療提出更多挑戰(zhàn)。

3.2 自制球囊在PPH應(yīng)用優(yōu)勢(shì)分析 本研究中，因考慮到基層醫(yī)院部分患者的經(jīng)濟(jì)原因，在Bakri球囊廣泛應(yīng)用于臨床并取得明顯療效的同時(shí)，我院醫(yī)生給部分患者在陰道流血量達(dá)400ml時(shí)盡早采用自制的球囊填塞止血，經(jīng)本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在陰道流血量達(dá)400ml，仍有持續(xù)陰道流血時(shí)盡早填塞球囊，自制球囊與Bakri球囊在產(chǎn)后2h陰道流血統(tǒng)計(jì)量中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組在產(chǎn)后24h體溫、血紅蛋白下降水平相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；鶎俞t(yī)院面臨血源緊張的情況下，對(duì)一線藥物治療后仍有持續(xù)的陰道流血患者盡早予以填塞干預(yù)，自制球囊和Bakri球囊的填塞效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者的住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床中自制的球囊雖然價(jià)格低廉，但操作簡(jiǎn)單，同樣能夠根據(jù)產(chǎn)婦宮腔大小選擇合適的填塞體積，增減填塞體積后不會(huì)影響醫(yī)師對(duì)產(chǎn)婦病情的判斷。此方法對(duì)技術(shù)要求相對(duì)較低，更加容易掌握，注水速度快，手術(shù)時(shí)間短，可有效降低流入到子宮中的血液流量[4]。水的流動(dòng)性可使宮腔各點(diǎn)壓力均勻，水囊放置后，產(chǎn)生一種由宮腔內(nèi)向?qū)m腔外的靜水壓，該壓力大于子宮動(dòng)脈壓，從而快速有效止血。

3.3 自制球囊臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)[5]①水囊放置成功后檢查宮底高度，并在腹部做好標(biāo)識(shí)，定時(shí)檢查宮底高度。如果宮底高度不斷上升，提示有隱性出血可能，應(yīng)取出水囊，采取其他措施止血。②嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，觀察液體的進(jìn)出量、陰道出血量及子宮收縮情況。③持續(xù)靜脈點(diǎn)滴催產(chǎn)素12～24小時(shí)，保持子宮收縮狀態(tài)。④保持外陰清潔，預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素。

3.4 自制球囊的局限性 一次性單腔尿管自制的球囊雖然早期填塞效果與Bakri球囊相近，制作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，但陰道出血量的統(tǒng)計(jì)用稱重法估計(jì)，并且需要嚴(yán)密觀察宮底高度防止宮腔內(nèi)積血，臨床觀察較Bakri球囊難度增高。用時(shí)需要臨時(shí)制作，相對(duì)延長(zhǎng)了搶救時(shí)間，因此，自制球囊有著相對(duì)的局限性，但在基層醫(yī)院，少部分患者經(jīng)濟(jì)條件一般，血源緊張時(shí)，予以早期干預(yù)，既可以為患者節(jié)約住院費(fèi)用，同時(shí)又降低了產(chǎn)后出血的發(fā)病率。因此，本研究作者認(rèn)為在基層醫(yī)院結(jié)合患者的病情及經(jīng)濟(jì)條件，一次性單腔尿管的自制球囊在預(yù)防產(chǎn)后出血的作用中仍然有著一定的臨床價(jià)值。