對(duì)慢性充血性心力衰竭患者要注意篩查甲狀腺功能

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開(kāi)憲

北京市朝陽(yáng)區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 張桂云

在一些慢性充血性心力衰竭（CHF）患者存在甲狀腺激素異常變化，表現(xiàn)為T(mén)3下降，F(xiàn)T3下降，T4及FT4正常，TSH正常，人們把此現(xiàn)象稱(chēng)為甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（ESS）或稱(chēng)低T3綜合征。低T3綜合征臨床表現(xiàn)為心肌收縮力下降，周?chē)h(huán)阻力升高，舒張壓升高，血脂代謝異常等。因此，應(yīng)當(dāng)重視對(duì)慢性心力衰竭患者篩查甲狀腺功能。

病例

馬某，男性，69歲，患高血壓15年、冠心病陳舊性前間壁心肌梗死7年，糖尿病5年。一直服用藥物治療，血壓、血糖控制較滿(mǎn)意。3年前因活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣短、喘憋，左心室射血分?jǐn)?shù)46%，診斷心力衰竭，按心力衰竭治療，給予地高辛、倍他樂(lè)克、魯南欣康、利尿劑治療，治療起初效果比較明顯，但是近2年來(lái)每于著涼、勞累后心力衰竭加重，幾乎每3～4個(gè)月都因心力衰竭加重在大醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院住院治療。1個(gè)月前，患者因生氣又感到心悸、氣短、胸悶、下肢腫，到某大醫(yī)院急診，因無(wú)床轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)院住院治療。此次患者按常規(guī)心力衰竭治療（強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療），患者心悸、氣短、胸憋悶癥狀未能緩解。當(dāng)筆者去會(huì)診時(shí)發(fā)現(xiàn)患者精神萎靡，端坐位，甲狀腺未觸及。心臟向左下擴(kuò)大，心率76次/分，房顫律，P2>A2，肺底部少許濕性啰音，肝臟大肋下3cm，下肢腫。筆者細(xì)致查閱患者近期實(shí)驗(yàn)室檢查，血糖、血脂、心肌酶、電解質(zhì)等均在正常范圍內(nèi)，心臟射血分?jǐn)?shù)40%，胸片示右側(cè)胸腔少許積液?；颊呒谞钕俟δ軝z查示T3下降，F(xiàn)T3下降，T4及FT4正常，TSH正常。查閱以往甲狀腺功能檢查（僅有2次）同樣顯示T3下降，F(xiàn)T3下降，T4及FT4正常，TSH正常。對(duì)照此次檢查T(mén)3下降比前兩次有所降低。筆者考慮患者合并甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（ESS）或稱(chēng)低T3綜合征。建議加強(qiáng)利尿治療，使患者體重每日下降1斤，待體重恒定后減少利尿劑劑量，建議患者短期服用甲狀腺素片。經(jīng)過(guò)15天治療，患者癥狀明顯緩解，并能夠下地活動(dòng)。

慢性心力衰竭與甲狀腺功能的關(guān)系

傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為CHF時(shí)甲狀腺激素異常是機(jī)體一種繼發(fā)性、保護(hù)性適應(yīng)反應(yīng)，是下丘腦的保護(hù)性機(jī)制，即在嚴(yán)重CHF時(shí)，T4轉(zhuǎn)化為無(wú)活性rT3增多，使T3濃度下降，減少機(jī)體心臟、肝臟、腎臟和肌肉等組織的分解代謝，降低了心肌細(xì)胞內(nèi)Na+-K+-ATP酶的活性，使心率減慢，減少機(jī)體的耗氧量，并使血小板聚集力降低，改善了微循環(huán)，有利于機(jī)體細(xì)胞能量?jī)?chǔ)備和對(duì)缺血缺氧的耐受性及適應(yīng)性，由于低T3綜合征是一種機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及保護(hù)性機(jī)制，故無(wú)需治療。但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，在嚴(yán)重CHF時(shí)，雖然體內(nèi)T3水平降低了，但其細(xì)胞核上T3受體數(shù)目非但未減少，反而明顯增加了，以積聚過(guò)多的T3維持機(jī)體組織正常的代謝功能，避免發(fā)生機(jī)能低下，說(shuō)明細(xì)胞核T3受體密度上調(diào)才是真正機(jī)體在細(xì)胞水平上對(duì)低T3綜合征的一種代償過(guò)程。研究還發(fā)現(xiàn)CHF時(shí)T3水平的降低程度是反應(yīng)CHF預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即T3水平愈低，CHF程度愈重，死亡率越高。近些年發(fā)現(xiàn)T3/rT3比值降低更能反應(yīng)CHF患者的預(yù)后，故認(rèn)為T(mén)3/rT3比值下降是反應(yīng)CHF死亡率的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因子。因而近些年來(lái)不斷有人嘗試在常規(guī)治療CHF基礎(chǔ)上，用小劑量短程甲狀腺激素治療CHF取得了較好效果，明顯改善CHF患者臨床癥狀，尤其是對(duì)于難治性頑固性CHF。Hamilton等人認(rèn)為對(duì)重癥低T3水平的CHF患者適于應(yīng)用短程T3替代治療。Moruzzi等人對(duì)于擴(kuò)張型心肌病CHF患者應(yīng)用左旋甲狀腺激素（L-T4 100μg/d）治療，發(fā)現(xiàn)心功能改善，明顯改善左室舒張期直徑，周?chē)h(huán)阻力降低。應(yīng)用同等劑量治療3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)T4水平上升，TSH略低，無(wú)甲亢的臨床表現(xiàn)，心率無(wú)明顯增加，心功能明顯改善，休息時(shí)心搏出量增加，周?chē)h(huán)阻力下降，心臟?受體密度明顯上調(diào)。

慢性心力衰竭伴甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征是否需要治療

盡管CHF時(shí)存在甲狀腺激素異常，但并非所有CHF患者均需要甲狀腺激素治療，只有在嚴(yán)重CHF伴T(mén)3水平低下，在常規(guī)心衰治療基礎(chǔ)上，效果不滿(mǎn)意者方可考慮應(yīng)用甲狀腺激素進(jìn)行短期治療，即甲狀腺激素為治療嚴(yán)重CHF的輔助治療手段。近些年來(lái)人們對(duì)生物制劑—甲狀腺類(lèi)似物3，5-二碘甲狀腺丙酸（DITPA）治療CHF產(chǎn)生濃厚興趣，嘗試應(yīng)用DITPA治療心梗后心衰，擴(kuò)張型心肌病CHF的治療，取得較好療效，認(rèn)為DITPA可改善心功能，促進(jìn)?受體密度上調(diào)，使心衰患者周?chē)h(huán)阻力下降，減少心梗后惡性心律失常發(fā)生等作用。

目前研究認(rèn)為DITPA之所以有效地應(yīng)用于CHF的治療，其原因?yàn)镈ITPA可調(diào)節(jié)離子通道蛋白基因的表達(dá)，減少CHF時(shí)心律失常的發(fā)生；DITPA可與細(xì)胞核受體連接，改變T3反應(yīng)性基因的轉(zhuǎn)錄，改善心臟的收縮及舒張功能，增加其射血分?jǐn)?shù)；DITPA還作用于血管平滑肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善血管舒張功能，使外周循環(huán)阻力下降。本例患者應(yīng)用甲狀腺素片治療后效果明顯，說(shuō)明慢性心力衰竭患者常規(guī)治療不明顯，甲狀腺功能異常表現(xiàn)為低T3綜合征時(shí)可以考慮短期甲狀腺素片治療。