剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血預(yù)防與治療的進(jìn)展

何潔云，曾韻

（佛山市順德區(qū)婦幼保健院 婦產(chǎn)科，廣東 佛山 528300）

0 引言

隨著我國醫(yī)療水平的發(fā)展，人們的生活水平不斷提高，社會因素的介入以及剖宮產(chǎn)指征的放寬，越來越多的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)分娩方式進(jìn)行生產(chǎn)。剖宮產(chǎn)雖然能夠挽救產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的生命，改善其妊娠結(jié)局，但是在解決這些問題的同時，也增加了產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的風(fēng)險。產(chǎn)后出血指的是產(chǎn)婦在分娩出胎兒的24h之內(nèi)產(chǎn)后出血量大于500 mL，而剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量大于1000 mL，則視為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血如果不能及時控制加以治療，嚴(yán)重的情況導(dǎo)致孕婦死亡。因此，對產(chǎn)婦產(chǎn)后出血采取及時的、有效的治療極為重要。

1 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的原因

產(chǎn)后出血多出現(xiàn)于分娩后兩小時，最直觀的表現(xiàn)方式就是陰道出血，如果出血量超過500 mL就要施行止血搶救。當(dāng)失血量達(dá)到一定程度會引發(fā)脈搏增快，血壓下降，如果在產(chǎn)后出血的早期沒有引起重視，就會失去最佳的治療時機(jī)，造成產(chǎn)婦產(chǎn)后出血有如下幾點原因。

1.1 子宮收縮乏力。在分娩時，由于產(chǎn)婦會緊張或恐慌，在臨產(chǎn)時，會使用鎮(zhèn)靜劑或者麻醉劑幫助產(chǎn)婦放松，這會造成產(chǎn)婦在分娩時子宮收縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的癥狀。因此，產(chǎn)婦在生產(chǎn)時要盡量放松[1]。此外，產(chǎn)程過長會使產(chǎn)婦極度疲勞，會引起子宮收縮乏力；羊水過多的情況下，子宮肌纖維伸展過度，會使產(chǎn)后肌纖維縮復(fù)能力差，也會引發(fā)子宮收縮乏力，出現(xiàn)產(chǎn)后出血。

1.2 會陰陰道裂傷嚴(yán)重。在分娩的過程當(dāng)中，由于胎兒會快速通過宮頸處，會造成宮頸處、會陰以及陰道等處出現(xiàn)嚴(yán)重的裂傷，從而引發(fā)產(chǎn)后出血的癥狀，另外，外陰組織彈性較差，引導(dǎo)炎癥、巨大兒、產(chǎn)力過強(qiáng)、陰道手術(shù)助產(chǎn)、縫合止血不徹底等都是造成產(chǎn)后出血的因素。

1.3 凝血功能障礙。如果產(chǎn)后出血是由于凝血功能障礙引起的，例如：胎盤早剝以及妊娠期急性脂肪肝等，產(chǎn)婦很容易出現(xiàn)產(chǎn)后出血的癥狀。還有一部分的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血是由于血小板減少或者再生性障礙貧血等疾病。

1.4 體質(zhì)虛弱。產(chǎn)婦本身的體質(zhì)很虛弱，分娩時體力透支，容易引起產(chǎn)后出血。除此之外，有過人流等子宮手術(shù)的產(chǎn)婦，子宮受到過損傷，再次生產(chǎn)時子宮虛弱會引起生產(chǎn)不順，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

2 產(chǎn)后出血的治療進(jìn)展

2.1 物理治療法

2.1.1 Bakri球囊壓迫：根據(jù)不同患者宮腔的大小使用適合的生理鹽水增大球囊，將其整個子宮腔體填滿，宮腔受到了機(jī)械性刺激可使得子宮收縮進(jìn)而起到止血的效果，并且該方法操作簡單、快速等特點，可直接觀察到患者的止血效果。

2.1.2 宮腔填塞紗條：利用紗條填塞宮腔能夠?qū)⒄麄€宮腔充分?jǐn)U張并填滿，宮腔壓力大于動脈壓，這種方法能夠阻礙或減少動脈出血，而壓迫子宮內(nèi)膜表面靜脈可以減少滲血。采取宮腔填塞面條能夠暫時起到止血的效果，有助于激活并釋放凝血因子，聚集血小板進(jìn)而促使血栓的形成，當(dāng)子宮反射性收縮時就能起到止血的目的[2]。這種方法操作簡便，不需要特殊的設(shè)備，止血快，能夠在直視下進(jìn)行操作，是產(chǎn)后出血應(yīng)急的處理方式。

2.2 藥物治療法

2.2.1 縮宮素：縮宮素是產(chǎn)婦臨床干預(yù)中最常見的藥物之一，在胎兒娩出后使用縮宮素進(jìn)行宮底注射能夠起到預(yù)防或者治療產(chǎn)后出血的效果[3]。雖然使用縮宮素，能夠提高產(chǎn)婦子宮收縮能力，對產(chǎn)婦子宮平滑肌產(chǎn)生一定的作用。

2.2.2 米索前列醇：米索前列醇在實際應(yīng)用過程中，能夠?qū)Ξa(chǎn)婦子宮平滑肌起到促興奮的作用，對產(chǎn)婦宮頸膠原成分的合成起到有效的抑制，進(jìn)而達(dá)到軟化、擴(kuò)張宮頸的作用，加快產(chǎn)婦子宮的收縮速度，從而起到治療與預(yù)防產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)手術(shù)之后出現(xiàn)大量出血的現(xiàn)象。如果縮宮素應(yīng)用效果不理想可使用米索前列醇代替。

2.2.3 卡貝縮宮素：該藥物的藥理與縮宮素相同，在用藥后2min便可起效，與縮宮素相比，能夠讓子宮收縮達(dá)到更好的止血效果，且很少發(fā)生不良反應(yīng)。

2.2.4 欣母佩：前列腺素類藥物是林場用來預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的重要藥物，欣母佩就是其中一種，欣母佩也成卡前列素氨丁三醇，該藥物作用性強(qiáng)，吸收速度快，可有效促進(jìn)子宮平滑肌收縮以及子宮創(chuàng)面血管的閉合，進(jìn)而達(dá)到止血的效果。該藥物使用后不良反應(yīng)較少，在治療產(chǎn)后出血時具有較高的安全性[4]。與催產(chǎn)素相比藥效更強(qiáng)，但是價格昂貴，在一定程度上影響了臨床的使用范圍。使用方法：當(dāng)胎兒娩出后，進(jìn)行宮內(nèi)注射250μg的卡前列素氨丁三醇，若給藥后出血量仍超過800 mL，則再次使用卡前列素氨丁三醇，并聯(lián)合使用B-Lynch縫合術(shù)、宮腔填塞等緊急止血措施。

2.3 手術(shù)治療法

2.3.1 子宮動脈結(jié)扎術(shù)：該手術(shù)適用于產(chǎn)后出血量較大、難以控制或者出血點難找的產(chǎn)婦，通過該方法能夠控制出血點進(jìn)而減少出血量。但是該方法對手術(shù)醫(yī)生的要求較高，一旦操作失誤會損傷輸尿管或者髂外動脈。

2.3.2 B-Lynch縫合術(shù)：該手術(shù)方法通過縫扎子宮前后壁、壓迫子宮進(jìn)而達(dá)到止血的效果，該方法操作簡便，因為不需要切除子宮，所以用該方法治療能夠保留患者的生育功能。此外，B-Lynch縫合術(shù)可以穩(wěn)定產(chǎn)婦的血壓水平，減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，降低并發(fā)癥，對產(chǎn)婦預(yù)后具有良好的效果。

2.3.3 經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)：該方法適用于晚期大出血患者，通過在出血的血管內(nèi)注射栓塞劑控制出血點，該方法能夠保留患者的生育功能，止血安全、迅速[5]。

2.3.4 子宮切除術(shù)：若患者產(chǎn)后出血量大，病情危急，通過其他方式仍然無法控制出血時，則采用切除子宮的方式達(dá)到止血效果，雖然采用子宮切除術(shù)患者會喪失生育功能，但是可以挽救產(chǎn)婦的生命。臨床建議先采取其他治療方法，盡量保留其子宮與生育功能，均無效再行子宮切除術(shù)。

3 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的預(yù)防

3.1 加強(qiáng)產(chǎn)前健康教育。在備孕期間就要做好全身的檢查，在了解了自己的身體狀況后，決定是否可以受孕，受孕后要按時進(jìn)行產(chǎn)前體檢，隨時關(guān)注自身以及胎兒的狀況。產(chǎn)檢時，加強(qiáng)對產(chǎn)婦的健康教育，鼓勵產(chǎn)婦選擇自然分娩的方式進(jìn)行生產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率進(jìn)而降低產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的發(fā)生率[6-7]。此外，懷孕期間，孕婦要加強(qiáng)身體鍛煉，提高抵抗力，增強(qiáng)身體素質(zhì)，才能確保生產(chǎn)的順利，有效的預(yù)防產(chǎn)后出血[8-9]。

3.2 建立靜脈通道。對產(chǎn)婦的情況進(jìn)行評估，對可能出現(xiàn)產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦建立靜脈通道，既能夠預(yù)防產(chǎn)婦因?qū)m縮躁動而發(fā)生血管破裂，也可以在產(chǎn)婦發(fā)生異常情況時及時進(jìn)行補(bǔ)液進(jìn)行輸血[10-11]。

3.3 加強(qiáng)產(chǎn)婦產(chǎn)后觀察。由于產(chǎn)后出血多發(fā)生于產(chǎn)后2 h，加強(qiáng)對產(chǎn)婦產(chǎn)后的觀察，按摩產(chǎn)婦子宮排除其宮內(nèi)積血，促進(jìn)其子宮收縮，避免發(fā)生產(chǎn)后出血。若產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血，立即判斷其發(fā)生產(chǎn)后出血的原因，選擇適宜的治療方式[12-14]。

4 結(jié)論

綜上所述，剖宮產(chǎn)會增加產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的風(fēng)險，產(chǎn)后出血由諸多因素引起，因此，在治療時，應(yīng)判斷造成產(chǎn)后出血的原因，對其出血情況進(jìn)行評估，選擇適宜的治療方式，把握最佳的治療時機(jī)，盡早止血，最大限度的保留產(chǎn)婦的生育功能，挽救其生命。