產(chǎn)程中羊水栓塞的救護(hù)體會(huì)

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院（301800）于淼淼

研究指出，羊水栓塞起病比較急，疾病的發(fā)展速度迅速，大多數(shù)患者因早期無(wú)典型癥狀而被忽略，錯(cuò)過(guò)最佳搶救的時(shí)間，最終導(dǎo)致患者死亡。羊水栓塞的典型癥狀雖然比較多，如低血氧、凝血功能障礙及突發(fā)性低血壓等，但是因患者的個(gè)人體質(zhì)不同，在臨床表現(xiàn)中也各不相同。

1 病例資料

患者，女，32歲，在2018年10月26日早上8:30分因“先兆臨產(chǎn)”而入院，于9:15進(jìn)入產(chǎn)房，患者9:50時(shí)突發(fā)性驚叫，接著喪失意識(shí)，心跳驟停且呼吸消失。醫(yī)護(hù)人員即刻做心肺復(fù)蘇處理，同時(shí)給予10mg地塞米松、1mg腎上腺素配合靜脈推注。9:57患者逐漸恢復(fù)心跳及自主呼吸，但神情淡漠，經(jīng)查體顯示胎心音消失，為急性羊水栓塞可能，胎死腹中。立刻考慮行剖宮產(chǎn)，入室時(shí)患者意識(shí)再次喪失，經(jīng)心電監(jiān)護(hù)顯示，呼吸35次/min，急促，HP160/min，BP45/25mmHg，SPO2為60%。對(duì)患者立刻用面罩加壓吸氧，給予地塞米松和麻黃素靜推，給予多巴胺和腎上腺素靜滴，接著在12mg依托咪酯和80mg司可林的誘導(dǎo)下行氣管插管全麻。

手術(shù)開(kāi)腹時(shí)患者出血量大，子宮及胎膜破裂，而胎兒則游離出子宮外，將胎兒取出，查體無(wú)呼吸及心跳，進(jìn)行心肺復(fù)蘇亦無(wú)效，胎兒重5kg。對(duì)產(chǎn)婦用萬(wàn)可松、異氟醚等維持麻醉，可見(jiàn)術(shù)中靜脈穿刺處、切口及子宮有嚴(yán)重滲血情況，血液無(wú)法凝結(jié)，用大量凝血藥無(wú)效，采取子宮動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈等結(jié)扎術(shù)無(wú)效后，進(jìn)行子宮切除。手術(shù)時(shí)間約9h，產(chǎn)婦術(shù)中出血量為8000ml左右，血漿輸注3000ml左右，另給予30U紅細(xì)胞和7000ml液體輸注。術(shù)中患者持續(xù)低血壓癥狀約7h，其BP則約維持為80/55mmHg，采取升壓藥和輸血擴(kuò)容治療不明顯。全麻后分析血?dú)庵笜?biāo)，氧合指數(shù)為163，pH為7.15，BE為14mmol/L，給予30mg氫化可的松、40mg呋塞米和5%碳酸氫鈉400ml進(jìn)行抗過(guò)敏治療，并積極糾正酸中毒及預(yù)防腎衰癥狀。

結(jié)束手術(shù)后經(jīng)心電監(jiān)護(hù)可見(jiàn)HR為120次/min，BP為120/65min，SPO2為90%，患者清醒后將氣管導(dǎo)管拔出推送至病房休養(yǎng)。患者于2018年11月3日痊愈出院。

2 討論

對(duì)于羊水栓塞，當(dāng)前臨床尚未明確其發(fā)病機(jī)制，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是在羊水進(jìn)入到血循環(huán)之后，對(duì)肺小血管產(chǎn)生阻塞作用，引發(fā)肺動(dòng)脈高壓、凝血功能異常及Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)等，導(dǎo)致產(chǎn)婦機(jī)體出現(xiàn)病理性的生理變化，最終形成羊水栓塞[1][2]。臨床對(duì)其診斷主要根據(jù)患者臨床分期表現(xiàn)，在分娩期間或者分娩后都有可能發(fā)生，以“三聯(lián)癥”為典型癥狀，即低氧、低血壓及凝血功能異常，也是對(duì)羊水栓塞診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)際上該機(jī)制尚無(wú)完整說(shuō)法。如患者對(duì)圍產(chǎn)期產(chǎn)婦是否存在急性循環(huán)衰竭、呼吸困難、神志異常、低氧血癥及彌散性血管凝血等表現(xiàn)，若存在任何兩種或以上表現(xiàn)，當(dāng)排除其他因素后，可考慮為羊水栓塞。

臨床在治療羊水栓塞時(shí)，應(yīng)以快速確診和快速搶救為原則，目的是為了挽救產(chǎn)婦的生命，具體為：①當(dāng)產(chǎn)婦發(fā)生心臟驟?；蛘咝奶r(shí)，立刻給予心肺復(fù)蘇處理。對(duì)未娩出胎兒者，在5min內(nèi)盡快通過(guò)人工輔助將胎兒娩出。②產(chǎn)婦有呼吸困難或者低氧血癥時(shí)，需確保氣道的通暢及面罩吸氧，必要時(shí)可使用呼吸機(jī)輔助通氣，并及時(shí)完善治療措施。③產(chǎn)婦在循環(huán)系統(tǒng)受限而發(fā)生低血壓時(shí)，應(yīng)快速建立起相應(yīng)的靜脈通道，留置中心靜脈導(dǎo)管，并根據(jù)產(chǎn)婦情況給予適當(dāng)?shù)难芑钚运?，在液體復(fù)蘇時(shí)，目標(biāo)設(shè)定為尿量≥0.5ml/（kg·h），收縮壓≥90mmHg，氧分壓≥60mmHg，復(fù)蘇容量及升壓藥可在食道超聲心動(dòng)圖的指導(dǎo)下合理應(yīng)用。④若產(chǎn)婦凝血功能障礙，則盡快使用肝素防止微血栓形成，在積極抗凝基礎(chǔ)上以血小板、冷沉淀、新鮮的冰凍血漿等相關(guān)血制品進(jìn)行輸注補(bǔ)充，或給予抑肽酶、氨甲環(huán)酸等補(bǔ)充凝血藥。若通過(guò)抗凝治療無(wú)法起到顯著的效果，尤其是無(wú)法抑制地子宮大出血情況時(shí)，應(yīng)該考慮進(jìn)行子宮切除術(shù)。

3 護(hù)理總結(jié)

羊水栓塞作為婦產(chǎn)科中一種嚴(yán)重性較高的病癥，一旦懷疑或確診時(shí)便立刻進(jìn)行有效的處理干預(yù)，以挽救患者生命。日常護(hù)理工作中，對(duì)該類患者需做好所有治療相關(guān)儀器設(shè)備及藥品的準(zhǔn)備工作，明確給氧設(shè)備及心電監(jiān)護(hù)儀等功能的完好性。在患者分娩時(shí)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者呼吸、脈搏、心率及血氧情況等做好積極監(jiān)護(hù)，一旦懷疑為羊水栓塞時(shí)立刻進(jìn)行相關(guān)的診治處理，以免耽誤了救治時(shí)間。

總而言之，羊水栓塞對(duì)于產(chǎn)婦及胎兒來(lái)說(shuō)都有十分嚴(yán)重的影響，在無(wú)法保胎的情況下，為了確保母體的健康，必須及時(shí)有效地進(jìn)行相關(guān)護(hù)理干預(yù)，以促進(jìn)治療工作的順利開(kāi)展，提高患者存活率。