Norton壓瘡評(píng)估量表在重型顱腦外傷患者中的應(yīng)用

天津市第三中心醫(yī)院（300041）張紅娟

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2019年2月，我院神經(jīng)外科收治的重型顱腦外傷患者90例，其中男58例，女32例，年齡21～66歲，平均年齡47.2歲。入院格拉斯評(píng)分（GCS）為3～11分，即中重度意識(shí)障礙。Barthel評(píng)分＜40分，即重度自理能力障礙。兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.1）。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理評(píng)估及干預(yù)，試驗(yàn)組則采用Norton壓瘡評(píng)估量表進(jìn)行壓瘡評(píng)估，并根據(jù)評(píng)分實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。觀察并比較兩組患者住院期間壓瘡發(fā)生情況。 采用最新版壓瘡分期進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括可疑深部組織損傷、Ⅰ期壓瘡、Ⅱ期壓瘡、Ⅲ期壓瘡、Ⅳ期壓瘡及不可分期的壓瘡共6期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，兩組患者住院期間壓瘡發(fā)生情況的比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組患者住院期間壓瘡發(fā)生率6.67%（3/45）顯著優(yōu)于對(duì)照組17.78%（8/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 Norton壓瘡評(píng)估量表的應(yīng)用

3.1 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估：患者入院2h內(nèi)，應(yīng)由責(zé)任護(hù)士采用Norton壓瘡評(píng)估量表完成壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。該量表的內(nèi)容包括身體狀況、精神狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)情況、活動(dòng)情況、大小便情況共5個(gè)條目，評(píng)分15～19分為輕度風(fēng)險(xiǎn)，13～14分為有中度風(fēng)險(xiǎn)，＜12分為有高度風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員可通過(guò)詢問(wèn)患者及其家屬日常飲食、日常排便情況。觀察雙側(cè)瞳孔及對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)，采用GCS評(píng)分量表評(píng)估患者的意識(shí)。觀察患者四肢肌力及活動(dòng)能力，仔細(xì)檢查患者受壓部位皮膚狀況。所有患者需連續(xù)評(píng)估記錄3d，此后根據(jù)病情變化進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分≥20分者需每日評(píng)估記錄，班班交接。

3.2 分類管理：①Norton壓瘡評(píng)估量表評(píng)分＞14分的患者，僅需給予壓瘡常規(guī)護(hù)理，如建立翻身卡，由護(hù)理人員協(xié)助患者每1～2h翻身一次，并記錄。幫助患者取舒適體位，可使用氣墊床，對(duì)于受壓部位皮膚可預(yù)防性給予水膠體敷料或泡沫敷料給予保護(hù)，在骶尾部、足部等易受壓部位使用氣圈、海綿墊、楔形墊等緩解壓力。如患者大小便失禁、出汗過(guò)多等導(dǎo)致床單位、衣褲潮濕，應(yīng)及時(shí)給予更換，保持床單和衣褲的清潔干燥。②Norton壓瘡評(píng)估量表評(píng)分13～14分的患者，則在常規(guī)壓瘡護(hù)理的基礎(chǔ)上增加營(yíng)養(yǎng)管理，可經(jīng)口進(jìn)食患者，可囑其家屬給予高熱量、高蛋白、富含營(yíng)養(yǎng)的糊狀半流質(zhì)飲食，以防嗆咳。不可經(jīng)口進(jìn)食者可遵醫(yī)囑置入鼻胃管或鼻腸管，予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼。必要時(shí)可邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，制定適合患者的營(yíng)養(yǎng)方案，以滿足疾病的高消耗，促進(jìn)患者康復(fù)。同時(shí)，遵醫(yī)囑使用腸外營(yíng)養(yǎng)，注意應(yīng)從中心靜脈輸注，以減少對(duì)外周靜脈的刺激，防止液體外滲造成局部組織壞死。③Norton壓瘡評(píng)估量表評(píng)分＜12分者需匯報(bào)床位醫(yī)生，由床位醫(yī)生與患者家屬進(jìn)行溝通，告知其壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及可能造成的并發(fā)癥，要求其簽署知情同意書(shū)。同時(shí)，匯報(bào)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，必要時(shí)邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)壓瘡管理小組成員進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，制定相應(yīng)的護(hù)理方案。院外帶入的壓瘡需了解清楚壓瘡發(fā)生的時(shí)間、經(jīng)過(guò)，壓瘡發(fā)生的部位、范圍、分期及處理方法，填寫壓瘡上報(bào)表并提交給護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部。對(duì)壓瘡評(píng)分高風(fēng)險(xiǎn)患者做到班班評(píng)估、記錄，并由科內(nèi)質(zhì)控小組成員對(duì)壓瘡高?；颊呙恐苓M(jìn)行督查和護(hù)理指導(dǎo)[1]，及時(shí)根據(jù)病情變化修正護(hù)理方案，以治愈院外帶入壓瘡，預(yù)防院內(nèi)壓瘡的發(fā)生。

4 討論

壓瘡的預(yù)防一直是神經(jīng)外科護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，是直接反映護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[2]。Norton壓瘡評(píng)估量表采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化評(píng)估，護(hù)理人員通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行壓瘡評(píng)分，可較為準(zhǔn)確地掌握和預(yù)測(cè)患者壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低護(hù)理工作的盲目性和被動(dòng)性，提高護(hù)理干預(yù)措施的針對(duì)性，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。同時(shí)，Norton壓瘡評(píng)估量表操作簡(jiǎn)便，便于護(hù)理人員及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)結(jié)果采取相應(yīng)的護(hù)理措施，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，通過(guò)匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、床位醫(yī)生、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部等，以將壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)控制在最低，增強(qiáng)了護(hù)理人員工作的責(zé)任心和主動(dòng)性，提高了護(hù)理質(zhì)量，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。