經(jīng)鼻高流量氧療改善新型冠狀病毒肺炎患者低氧血癥及呼吸困難效果觀察

劉偉董 孫雪東 李智鑫 周堯英 王偉鐘 王小蘭 章丹珊

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）是由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）引起的一種呼吸道傳染病[1]，重癥患者多在1周后出現(xiàn)呼吸困難或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）及難以糾正的代謝性酸中毒[2]，因此糾正缺氧是治療COVID-19的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）是近幾年發(fā)展起來的氧療技術(shù)，而應(yīng)用HFNC治療COVID-19療效如何，目前國內(nèi)外較少有文獻(xiàn)報道。因此，筆者對8例COVID-19患者采用HFNC治療的效果進行分析，探討HFNC對改善COVID-19患者低氧血癥及呼吸困難的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2020年1至3月紹興市人民醫(yī)院收治的8例經(jīng)HFNC治療的COVID-19患者，其中男6例，女 2 例，年齡 31～85（57.0±5.0）歲；急性生理與慢性健康評估Ⅱ（APACHEⅡ）評分 18～25（21.0±4.5）分。8例患者中有高血壓病史4例，2型糖尿病史3例，甲狀腺切除史1例；均有湖北、武漢居住史或與確診患者接觸史，住院期間均有發(fā)熱、咳嗽等癥狀，且發(fā)生了不同程度的ARDS。根據(jù)ARDS柏林定義標(biāo)準(zhǔn)[3]，輕度ARDS 2例，中度ARDS 6例。

1.2 方法 依據(jù)新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）[4]進行抗病毒、抗感染以及其他對癥治療。

1.2.1 傳統(tǒng)氧療 采用鼻塞或面罩氧療：先給予鼻塞氧療，氧流量 3～5 L/min，以維持脈搏氧飽和度（SpO2）≥93%[5]；鼻塞氧療下不能維持SpO2≥93%，改用面罩氧療，氧流量 5～8 L/min。

1.2.2 HFNC氧療 （1）HFNC氧療時機：當(dāng)患者在面罩氧療下出現(xiàn)下列表現(xiàn)1項以上時予開始HFNC治療：①呼吸頻率≥25次/min[6]；②150mmHg≤氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜300 mmHg[7]；③SpO2＜93%。當(dāng)患者同時滿足下列表現(xiàn)時予停用HFNC治療，改傳統(tǒng)氧療：①吸入氧濃度（FiO2）＜40%且流量≤20 L/min；②SpO2≥95%；③呼吸頻率≤20 次/min；④PaO2/FiO2≥300 mmHg。（2）氧療方法：采用AIRVO呼吸濕化治療儀（Fisher&Paykel Healthcare公司生產(chǎn)，型號PT101，呼吸管路型號PT501，鼻導(dǎo)管型號PT844中號），溫度37℃，參照靳英輝等[8]研究將初始流量設(shè)置為20 L/min，每10 min上調(diào)流量5 L/min，重復(fù)操作直至目標(biāo)值45～50 L/min，F(xiàn)iO2設(shè)置在50%～60%；上機后半小時內(nèi)聽取患者有無吸入氣體過冷或過熱等不適主訴，觀察有無低氧飽和度和胸腹矛盾呼吸情況，之后根據(jù)患者SpO2、PaO2/FiO2等調(diào)整流量及FiO2。下調(diào)參數(shù)方式參照劉嘉琳[9]研究，先下調(diào)氧濃度后下調(diào)流量，氧濃度以5%一個檔次下調(diào)，當(dāng)其＜40%以后再開始下調(diào)流量；流量以5 L/min一個檔次進行下調(diào)，密切觀察SpO2、呼吸頻率、心率及患者主訴，若SpO2維持在95%以上超過12 h[6]，無胸悶、氣促現(xiàn)象，表示下調(diào)成功，否則繼續(xù)維持原參數(shù)治療再觀察。

1.2.3 HFNC護理措施 （1）心理護理：上機前與患者進行充分交流和溝通，耐心解釋，告知其HFNC目的及重要性，取得患者的信任與理解，確保治療的配合性；（2）體位：一般取半臥位或頭高位[7]，床頭抬高 30°；（3）閉口呼吸：提醒患者盡量用鼻呼吸，不要張口呼吸；（4）痰液護理：鼓勵患者自行咳嗽咳痰，痰液粘稠不易咳出時給予扣背，必要時給予痰液吸引，同時密切觀察患者痰液的性狀；（5）流量護理：上機時，先以低流量開始，緩慢上調(diào)至目標(biāo)值，應(yīng)用過程中需關(guān)注患者耐受程度，適度調(diào)整流量；（6）管道護理：注意管路積水現(xiàn)象并及時傾倒冷凝水，同時注意患者鼻塞位置高度高于機器和管路水平，避免鼻塞打折現(xiàn)象出現(xiàn)；（7）濕化護理：加強觀察濕化罐水位線變化，及時更換滅菌注射用水，避免出現(xiàn)濕化罐水位不足現(xiàn)象；（8）皮膚護理：注意調(diào)節(jié)鼻塞固定帶松緊，關(guān)注患者的主訴，避免固定帶過緊引起顏面部皮膚損傷。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 傳統(tǒng)氧療 （1）根據(jù)患者3～4次/d的動脈血氣分析，獲取PaO2/FiO2，計算平均值；（2）通過心電監(jiān)護儀數(shù)據(jù)，計算24 h心率、呼吸頻率。（3）觀察氣道濕化效果情況，參照莊淑梅等[10]氣道濕化評分表，由責(zé)任護士每天對患者的痰液性狀、痰量、咳痰難易程度及咳嗽程度進行評價,每項指標(biāo)均有4個備選答案，分別賦予1、2、3、4分，分?jǐn)?shù)越高，表示功能狀態(tài)越差。

1.3.2 HFNC 同傳統(tǒng)氧療監(jiān)測方法收集數(shù)據(jù)，并比較應(yīng)用 HFNC 第 1、3、5、7 天的 PaO2/FiO2、心率、呼吸頻率及氣道濕化效果（痰液性狀、痰量、咳痰難易程度及咳嗽程度），同時比較應(yīng)用HFNC前1 d（傳統(tǒng)氧療）及HFNC第1天的上述指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用HFNC前1 d及HFNC第1天PaO2/FiO2、心率及呼吸頻率比較 應(yīng)用HFNC前1 d及HFNC第1天PaO2/FiO2、呼吸頻率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 應(yīng)用HFNC前1 d及HFNC第1天PaO2/FiO2、心率及呼吸頻率比較

2.2 應(yīng)用HFNC前1 d及HFNC第1天氣道濕化效果比較 應(yīng)用HFNC前1 d及HFNC第1天咳痰難易程度、咳嗽程度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 應(yīng)用HFNC前1 d及HFNC第1天氣道濕化效果比較（分）

2.3 應(yīng)用 HFNC 第 1、3、5、7 天 PaO2/FiO2、心率、呼吸頻率比較 應(yīng)用HFNC第1、3、5、7天PaO2/FiO2呈顯著上升趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但心率、呼吸頻率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 應(yīng)用HFNC第1、3、5、7天PaO2/FiO2、心率、呼吸頻率比較

2.4 應(yīng)用HFNC第1、3、5、7天氣道濕化效果比較 隨HFNC治療時間延長，氣道濕化效果顯著改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 應(yīng)用HFNC第1、3、5、7天氣道濕化效果比較

2.5 治愈情況 8例患者HFNC治療時間170～352 h，患者生命體征逐漸穩(wěn)定，一般生活情況（刷牙、飲食、如廁等）能夠自理，病毒檢測結(jié)果均符合出院標(biāo)準(zhǔn)。

3 討論

COVID-19從輕度疾病可迅速發(fā)展為ARDS，且有較高的死亡風(fēng)險，因此糾正ARDS的低氧狀態(tài)是救治成功的關(guān)鍵之一。8例確診患者入院時均已并發(fā)不同程度的ARDS，傳統(tǒng)氧療治療下未見明顯好轉(zhuǎn)，而在改用HFNC后，PaO2/FiO2得到不同程度改善，心率及呼吸頻率下降，咳嗽、咳痰均較前好轉(zhuǎn)，筆者認(rèn)為HFNC起到了關(guān)鍵作用。

3.1 HFNC可明顯改善COVID-19患者低氧血癥 8例患者在HFNC第1天的PaO2/FiO2較HFNC前1 d有顯著的上升趨勢，且之后的PaO2/FiO2也隨HFNC治療時間逐漸提升，考慮可能原因：（1）氧濃度精確可調(diào)，且不隨患者呼吸形態(tài)變化：傳統(tǒng)氧療輸送的氧氣流量遠(yuǎn)低于患者的吸氣峰流量，而HFNC最高可輸出80 L/min高流量氣體[7]，且不受呼吸頻率、吸氣流速、呼吸形態(tài)等因素影響，從而保證恒定的氧濃度；（2）呼吸末正壓（PEEP）效應(yīng)：HFNC可提供一個類似呼吸末正壓作用，產(chǎn)生PEEP效應(yīng)，有利于增加呼氣末肺容積以及復(fù)張塌陷的肺泡[11]，進而改善氧合；（3）生理死腔沖刷效應(yīng)：HFNC提供的高流量氣體，可沖刷患者呼氣末殘留在鼻咽部死腔內(nèi)氣體，減少重復(fù)呼吸CO2，迅速改善患者體內(nèi)氧飽和度；（4）降低呼吸做功：HFNC可以提供滿足患者吸氣流速需求、恒溫恒濕的高流量氣體，節(jié)省了患者主動加溫保濕的能量代謝，降低了吸氣阻力，減少了呼吸做功[12]，從而降低了氧耗。

本研究中，HFNC顯著改善了COVID-19患者低氧血癥，對康復(fù)起到了積極作用。正如羅裕鋒等[13]研究顯示，糾正低氧血癥能改善各器官功能，加速機體對病毒的清除作用。

3.2 HFNC可顯著緩解COVID-19患者呼吸道不適癥狀 8例COVID-19患者應(yīng)用HFNC第1天在咳痰難易程度及咳嗽程度方面較HFNC前1 d有明顯改善，隨著HFNC治療時間的延長，痰液性狀及痰量也有好轉(zhuǎn)，考慮原因有：（1）恒溫恒濕效應(yīng)：目前臨床上傳統(tǒng)氧療使用的濕化液是室溫（20～22℃）蒸餾水，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于人體鼻腔溫度（30～35℃），這種未充分加溫濕化的氧氣進入呼吸道，可加重呼吸道干燥程度，影響咳嗽功能。Stuart等[14]研究顯示，在氧療中，吸入氣濕化程度與氣體溫度成線性關(guān)系，吸入氣溫度越高，其濕化程度也越高。而HFNC正好可提供37℃、相對濕度100%的氣體，本研究使用AIRVO呼吸濕化治療儀的通氣管道內(nèi)配有絕緣加熱導(dǎo)絲，可保證流經(jīng)管道的氧氣溫度相對恒定，提高氣道濕化效果，有助于稀釋痰液，易于咳出，從而改善咳嗽、咳痰癥狀。（2）維持黏液纖毛的正常功能：臨床上傳統(tǒng)氧療的濕化為氣泡式濕化瓶，它有時會因溫度和濕度不夠而造成鼻黏膜損傷和出血。HFNC提供的氧氣，經(jīng)過加溫濕化，更符合人體呼吸道的溫度及濕度，保護呼吸道黏膜上皮細(xì)胞，有利于維持呼吸道黏液纖毛運動系統(tǒng)功能，起到稀釋痰液并促進氣道分泌物排除的作用。（3）舒適效應(yīng)：傳統(tǒng)氧療可引起患者鼻咽部的干、冷等不適感，使患者的耐受性受到影響，而HFNC提供的充分溫化濕化的氧氣流經(jīng)呼吸道，可減輕氣體對呼吸道黏膜的機械性刺激，較傳統(tǒng)氧療更舒適，易于患者接受、耐受，一定程度上可緩解呼吸道不適癥狀。

本研究中8例患者應(yīng)用HFNC后心率及呼吸頻率隨治療時間的增加雖有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能由于本案例中的樣本量太小，數(shù)據(jù)收集不全面，這也是本文存在的缺陷與不足。

綜上所述，應(yīng)用HFNC能糾正COVID-19患者的缺氧癥狀，顯著提高氣道濕化效果，有效改善呼吸困難，對COVID-19患者的救治起到了積極有效的作用。而且HFNC簡單舒適、依從性高，對于輕中度缺氧的COVID-19患者，HFNC或許是一個不錯的選擇。