不同引導(dǎo)方式背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療下腰痛效果比較

鄧銘鋒 潘星安 徐德敏 廖榮宗

下腰痛是一種復(fù)雜的腰背部疼痛癥候群，近年來(lái)脈沖射頻被認(rèn)為是治療該疾病的有效方法之一[1-2]。背根神經(jīng)節(jié)（dorsal root ganglion，DRG）含初級(jí)感覺(jué)傳入神經(jīng)元，是周圍神經(jīng)沖動(dòng)傳遞脊髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的樞紐，因此DRG是治療下腰痛的重要靶區(qū)。Van Boxem等[3]對(duì)頑固性下腰痛患者進(jìn)行DRG脈沖射頻治療，發(fā)現(xiàn)其可以長(zhǎng)期有效緩解疼痛，生活質(zhì)量得到顯著改善，減少術(shù)后阿片類藥物鎮(zhèn)痛的依賴。傳統(tǒng)連續(xù)射頻消融技術(shù)可能帶來(lái)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，脈沖射頻技術(shù)是連續(xù)射頻技術(shù)的延伸，由Sluijter于1998年首次應(yīng)用于神經(jīng)病理性疼痛治療，目前在國(guó)內(nèi)外被廣泛應(yīng)用于慢性疼痛的治療[4-6]。脈沖射頻治療多通過(guò)影像引導(dǎo)穿刺，常見(jiàn)的穿刺引導(dǎo)方式有X線、CT和超聲，本研究比較4種不同影像引導(dǎo)技術(shù)，旨在探討簡(jiǎn)便、確切的DRG穿刺引導(dǎo)技術(shù)，提高穿刺的準(zhǔn)確性，減少醫(yī)患雙方射線暴露時(shí)間，提高下腰痛治療效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018年6月至2020年6月在佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院疼痛門診及針灸推拿科病區(qū)診治的下腰痛患者120例，男47例，女73例，年齡60～75歲，均行患側(cè)L2～3及L3～4的 DRG脈沖射頻治療手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）腰骶部疼痛，無(wú)明確根性放射痛，無(wú)跛行及馬尾綜合征表現(xiàn)；（2）CT或MRI檢查對(duì)應(yīng)節(jié)段無(wú)椎管狹窄；（3）視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scoring，VAS）5～8分，病程≥1個(gè)月，藥物、理療康復(fù)等治療無(wú)明顯緩解，影響日常生活和睡眠；（4）診斷性阻滯疼痛減輕50%以上；（5）BMI≤30，超聲圖像顯影一～二級(jí)，X 線或 CT 顯影清晰；（6）同意治療且具有理解和回答問(wèn)卷能力者。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）肥胖癥，BMI＞30；（2）椎間盤突出 PfirrmannⅡ級(jí)以上者；（3）脊柱炎癥、結(jié)核、腫瘤、骨折等脊柱器質(zhì)性病變；（4）孕產(chǎn)婦、全身感染性疾病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤患者；（5）其他不宜進(jìn)行射頻治療者；（6）超聲圖像顯影三級(jí)，X線或CT顯影不清晰，估計(jì)穿刺困難者。超聲圖像分級(jí)：一級(jí)靶點(diǎn)部位顯影清楚；二級(jí)靶點(diǎn)部位部分顯影形態(tài)模糊，但仍可辨認(rèn)；三級(jí)靶點(diǎn)部位顯影不清，無(wú)法辨認(rèn)。診斷性神經(jīng)阻滯：VAS評(píng)分減輕50%或以上者為陽(yáng)性，不足50%為陰性。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為C臂X線定位組（Ⅰ組）、CT定位組（Ⅱ組）、超聲引導(dǎo)技術(shù)組（Ⅲ組）、超聲聯(lián)合C臂X線定位組（Ⅳ組），每組30例，4組間一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 4組患者均行腰椎背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療（射頻參數(shù)：電刺激強(qiáng)度2 Hz、針尖溫度42℃，作用時(shí)間120 s），射頻儀選擇北京北琪公司雙極射頻控溫?zé)崮鳎ㄐ吞?hào)為R-2000B）。

Ⅰ組：采用上海西門子X(jué)線放射儀（型號(hào)為SIREMOBIL Compactl）。患者取俯臥位，體表定位，確定穿刺部位。選擇椎間孔外安全三角入路，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后射頻穿刺針穿刺，用X線影像確定針尖位置，調(diào)整針尖到達(dá)靶點(diǎn)，拔出針芯，插入電極，轉(zhuǎn)換感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)測(cè)試，患者出現(xiàn)同之前一致的疼痛及相應(yīng)肌肉跳動(dòng)，則開(kāi)啟脈沖射頻模式，脈沖射頻結(jié)束后穿刺點(diǎn)壓迫止血，貼無(wú)菌貼后，觀察患者30 min，患者如無(wú)不適，送回病房。

表1 4組患者一般資料的比較

Ⅱ組：采用西門子16層螺旋CT機(jī)（型號(hào)為SOMATOMEmotion16-sli）。體位及術(shù)前準(zhǔn)備同Ⅰ組處理。先掃描定位，固定金屬標(biāo)記，在注射層面的圖像上分別測(cè)量穿刺點(diǎn)與金屬標(biāo)記間距、穿刺距離和穿刺角度，體表標(biāo)記穿刺點(diǎn)，選擇椎間孔外入路，常規(guī)消毒局麻，射頻穿刺針穿刺，CT掃描定位，針尖的位置應(yīng)在椎間孔背根神經(jīng)節(jié)旁，穿刺到位后，拔出針芯，插入電極，射頻治療方案同Ⅰ組。

Ⅲ組：采用意大利百勝彩色多普勒超聲診斷儀（型號(hào)為saote），低頻探頭，頻率5.5～7.5 MHz。體位及術(shù)前準(zhǔn)備同Ⅰ組處理。超聲體表確定穿刺部位，常規(guī)消毒局麻，射頻穿刺針進(jìn)行穿刺，超聲下見(jiàn)到針尖到達(dá)靶點(diǎn)附近，拔出針芯，插入電極，射頻治療方案同Ⅰ組。

Ⅳ組：采用意大利百勝彩色多普勒超聲診斷儀和西門子X(jué)線放射儀。體位及術(shù)前準(zhǔn)備同Ⅰ組處理。體表定位及穿刺過(guò)程同Ⅲ組，穿刺完成后用C臂X線定位確定針尖達(dá)靶點(diǎn)，拔出針芯，插入電極，射頻治療方案同Ⅰ組。

1.3 觀察指標(biāo) 采用VAS觀察治療效果，記錄穿刺時(shí)間[穿刺針從皮膚到達(dá)治療靶點(diǎn)（DRG）所需時(shí)間]、穿刺次數(shù)（穿刺針從皮膚到試圖穿刺“靶點(diǎn)”為1次，此后每退出皮膚重新穿刺另記1次，依次類推）、一次穿刺準(zhǔn)確率（一次準(zhǔn)確穿刺次數(shù)/總穿刺次數(shù)×100%）及治療后3個(gè)月治愈率（VAS為0分的例數(shù)/每組總例數(shù)×100%）、3個(gè)月顯效率（VAS為3分及以下的例數(shù)/每組總例數(shù)×100%）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ組記錄射線暴露次數(shù)。4組均記錄治療前（T0）、治療后 24 h（T1）、治療后 1 周（T2）、治療后 1個(gè)月（T3）、治療后3個(gè)月（T4）的VAS評(píng)分。穿刺準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn)：穿刺針到靶點(diǎn)后，根據(jù)疼痛區(qū)域的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)刺激定位，如可誘發(fā)患者局部肌肉運(yùn)動(dòng)及疼痛部位的異常感覺(jué)，說(shuō)明穿刺針尖端到達(dá)穿刺靶點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以 M（P25，P75）表示，多組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較 與T0比較，4組在治療后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而同一時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分僅在T1時(shí)點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Ⅳ組明顯低于Ⅰ組，即Ⅳ組在治療后短期治療效果明顯優(yōu)于Ⅰ組。其余各時(shí)點(diǎn)4組見(jiàn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 4組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較（分）

2.2 4組患者治療情況的比較 Ⅲ組及Ⅳ組穿刺次數(shù)及穿刺時(shí)間均少于Ⅰ組及Ⅱ組（均P＜0.05）。Ⅳ組射線暴露次數(shù)少于Ⅰ組及Ⅱ組（P＜0.05）。一次穿刺準(zhǔn)確率比較，Ⅱ組50.0%，Ⅳ組46.7%，高于Ⅰ組及Ⅲ組（P＜0.05）。治療后3個(gè)月治愈率，Ⅱ組VAS評(píng)分0分14例，治愈率達(dá)46.7%，Ⅳ組VAS評(píng)分0分11例，治愈率達(dá)36.7%，但4組治愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。4組患者3個(gè)月后顯效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 3。

3 討論

DRG穿刺臨床常用的有4種定位方法，其中X線引導(dǎo)可顯示DRG周圍骨性結(jié)構(gòu)，但不能顯示神經(jīng)、血管和周圍軟組織，存在一定的盲目性，常需多次操作才達(dá)到穿刺靶點(diǎn)。近年來(lái)，隨著超聲設(shè)備和診斷技術(shù)的發(fā)展，超聲技術(shù)在麻醉手術(shù)及疼痛治療中應(yīng)用的領(lǐng)域也越來(lái)越廣泛。超聲可視化技術(shù)，輕便快捷、無(wú)輻射，可識(shí)別血管、肌肉及細(xì)小的神經(jīng)[7]，彌補(bǔ)X線的缺陷。在超聲引導(dǎo)下行頸椎和腰椎間孔穿刺中發(fā)現(xiàn)其治療效果與X線引導(dǎo)相當(dāng)[8]。然而，超聲引導(dǎo)技術(shù)存在一定局限性，在肥胖、嚴(yán)重退行性變、畸形和腰椎置入術(shù)后患者，成像較差，降低了定位的成功率[9]。CT在疼痛治療領(lǐng)域也逐步得到重視，在CT引導(dǎo)和C臂X線背根神經(jīng)節(jié)注射治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的比較，發(fā)現(xiàn)前者療效更佳，并發(fā)癥更少[10]。本研究采用4種不同引導(dǎo)方式進(jìn)行DRG穿刺脈沖射頻治療，發(fā)現(xiàn)4組VAS評(píng)分均低于治療前，表明X線、CT、超聲以及超聲聯(lián)合X線引導(dǎo)的DRG脈沖射頻治療，均能有效、迅速緩解下腰痛。Ⅳ組T1時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分低于其余3組，表明下腰痛中DRG脈沖射頻治療，超聲聯(lián)合C臂X線較其余3組的短期治療效果更佳，可能由于患者手術(shù)治療時(shí)間短，圍術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激程度小，患者體驗(yàn)感更佳有關(guān)。

射頻治療中，穿刺點(diǎn)是否準(zhǔn)確是療效好壞的關(guān)鍵。X線、CT、超聲圖像是反映穿刺靶點(diǎn)的間接指標(biāo)，這種間接影像學(xué)圖像和直接解剖位置的相關(guān)性，臨床可測(cè)量的指標(biāo)不多，筆者結(jié)合射頻儀的定位功能，對(duì)一次穿刺準(zhǔn)確率進(jìn)行比較，間接反映穿刺的準(zhǔn)確性。本研究中，Ⅱ組一次穿刺準(zhǔn)確率最高，達(dá)50.0%，Ⅳ組也達(dá)46.7%，均高于Ⅰ組及Ⅲ組，表明CT和超聲聯(lián)合C臂X線引導(dǎo)的DRG穿刺的準(zhǔn)確性優(yōu)于單純C臂X線和超聲。CT穿刺準(zhǔn)確性更高，可能因?yàn)镃T掃描層面是連續(xù)的，可行三維重建，成像優(yōu)于X線，能給操作醫(yī)生提供更佳的視覺(jué)空間信息。但CT引導(dǎo)需建立專門操作室，器械設(shè)備投入昂貴，占用更多的醫(yī)療資源，限制了在麻醉疼痛中的應(yīng)用[11]。在穿刺時(shí)間及穿刺次數(shù)方面比較，Ⅲ組及Ⅳ組穿刺次數(shù)及穿刺時(shí)間少于Ⅰ組及Ⅱ組，這與超聲為實(shí)時(shí)引導(dǎo)，穿刺中穿刺針的全程可見(jiàn)有關(guān)，表明超聲引導(dǎo)DRG的穿刺，可有效減少穿刺的時(shí)間和次數(shù)，提高穿刺效率，減輕患者的痛苦。

表3 4組患者治療情況的比較

CT引導(dǎo)對(duì)比X線引導(dǎo)進(jìn)行治療時(shí)，前者的暴露輻射明顯高于后者[12]。宋鑫等[13]研究發(fā)現(xiàn)，CT暴露一次輻射量約為DR的5.5倍，高X射線劑量有潛在的生物學(xué)效應(yīng)，其對(duì)身體部位具有傷害性的影響。本研究中，Ⅳ組暴露次數(shù)明顯少于Ⅰ組及Ⅱ組，表明超聲聯(lián)合C臂X線相比于CT和X線定位，其對(duì)醫(yī)患雙方潛在性射線傷害風(fēng)險(xiǎn)更低，可能由于背根神經(jīng)節(jié)位于各椎間孔內(nèi)側(cè)面，穿刺需要準(zhǔn)確觀察骨性的脊柱結(jié)構(gòu)以及周圍組織有關(guān)，超聲引導(dǎo)能清晰顯示神經(jīng)、肌肉和血管，X線能清晰直觀地透視骨性的脊柱結(jié)構(gòu)，雙方取長(zhǎng)補(bǔ)短，克服各自缺陷，不但能提高穿刺效率，同時(shí)在長(zhǎng)期潛在的輻射風(fēng)險(xiǎn)中較CT引導(dǎo)更具優(yōu)勢(shì)。

本研究中，治療3個(gè)月后隨訪患者，3個(gè)月治愈率比較，Ⅱ組有14例患者VAS 0分，治愈率達(dá)46.7%，Ⅳ組有11例VAS 0分，治愈率達(dá)36.7%，但4組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不排除由于樣本數(shù)量較少有關(guān)。治療3個(gè)月顯效率比較，共114例患者（95%）可不依賴鎮(zhèn)痛藥物而進(jìn)行日常生活（VAS＜3分），生活質(zhì)量明顯提高，表明4種引導(dǎo)方式的DRG脈沖射頻均能有效緩解下腰痛的臨床癥狀。其機(jī)制可能是上調(diào)脊髓中P物質(zhì)水平，下調(diào)背根神經(jīng)P物質(zhì)水平，并增加腦組織中β-內(nèi)啡肽的含量有關(guān)。而通過(guò)刺激DRG中樞突激活腦干下行抑制系統(tǒng)，以及外周突抑制周圍神經(jīng)C纖維傷害性傳入，以產(chǎn)生內(nèi)源性鎮(zhèn)痛作用[14]。

本研究仍存在一定的局限性。首先，本研究為單中心、小樣本的前瞻性研究，選取研究的樣本量偏少；其次，本研究的主要結(jié)局指標(biāo)為VAS評(píng)分，對(duì)患者下腰痛的治療效果無(wú)客觀的觀察指標(biāo)，患者的心理因素對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果也存在一定的影響。

綜上所述，不同影像引導(dǎo)方式對(duì)下腰痛患者的脈沖射頻治療效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。超聲聯(lián)合C臂X線在一次穿刺準(zhǔn)確率、穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間以及射線暴露方面均優(yōu)于CT引導(dǎo)。超聲聯(lián)合C臂X線引導(dǎo)在DRG脈沖射頻治療下腰痛提高穿刺的準(zhǔn)確性，縮短穿刺的時(shí)間，減少醫(yī)患雙方射線暴露時(shí)間和次數(shù)，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等有較為重要的臨床價(jià)值。