近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的影響

朱 佳，夏先強，趙詩鐵，楊新樹，韓曉東

(陜西省安康市白河縣人民醫(yī)院 骨科, 陜西 安康, 725800)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折指發(fā)生在股骨干和股骨頸交界薄弱處的骨折，發(fā)病群體主要為老年人，有較高的發(fā)病率及病死率[1]。目前，治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折首選方案為手術(shù)，以改善患者生活自理能力及提高生活質(zhì)量為目標(biāo)[2]。近端解剖型鎖定鋼板(ALP)內(nèi)固定廣泛應(yīng)用于治療該類骨折，但存在穩(wěn)定性、抗旋能力欠佳等弊端[3]。近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)固定為近年來興起的治療方式，其固定效果良好，可減少醫(yī)源性股骨干骨折發(fā)生[4]。本研究比較PFNA與ALP兩種內(nèi)固定方式對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療效果及影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2019年6月本院收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者206例為研究對象，按手術(shù)方式不同分為PFNA組94例與ALP組112例，根據(jù)傾向性匹配評分從以上2組各選取42例為PFNA亞組與ALP亞組。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者明確外傷史，局部存在明顯腫脹、畸形、叩擊痛等骨折征象; ② 患者經(jīng)影像檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折; ③ 患者入院時為未經(jīng)治療的新鮮骨折; ④ 患者有手術(shù)指征，且經(jīng)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，行PFNA內(nèi)固定或ALP內(nèi)固定術(shù); ⑤ 年齡60～80歲，臨床資料完整，配合隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 病理性骨折、開放性骨折者; ② 患者存在多發(fā)傷; ③ 患嚴(yán)重感染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心功能不全、肝腎功能障礙等疾病者; ④ 精神異常，臨床資料不全，無法配合隨訪者。

1.2 方法

PFNA亞組采用PFNA內(nèi)固定?；颊呷⊙雠P位，行硬膜外麻醉，采用足支撐架束縛雙下肢，使健側(cè)呈“C”型外展。利用會陰支柱器抗?fàn)恳谢贾庑?、牽引、?nèi)旋、內(nèi)收手法，保持患肢和軀干內(nèi)收角度在10 °～15 °, 并內(nèi)旋足部以改變前傾角度。C臂X線透視下復(fù)位滿意后，選擇大粗隆頂點上方5 cm位置為切口，常規(guī)消毒、鋪巾，依次將皮膚、闊筋膜、臀中肌分離，以大粗隆頂點略偏外側(cè)處進(jìn)針，插入髓腔導(dǎo)針后，經(jīng)C臂X線透視確定導(dǎo)針位置(髓腔中央且無彎曲)。利用開孔器開孔，行近端擴髓，將PFNA主釘沿導(dǎo)針緩緩置入，避免力度過大。透視下調(diào)整主釘深度，使預(yù)備錘入的螺旋刀片位于股骨頸中下處。側(cè)方行小切口處理后，安置瞄準(zhǔn)系統(tǒng)，在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下將導(dǎo)針置入股骨頸內(nèi)，將適宜長度螺旋刀片沿導(dǎo)針緩緩敲入股骨頭內(nèi)部，確定位置后，安裝遠(yuǎn)端鎖釘及尾帽。確認(rèn)內(nèi)固定無誤，沖洗切口、安放引流管，再逐層閉合切口，結(jié)束手術(shù)。

ALP亞組采用ALP內(nèi)固定。患者取仰臥位，使用沙袋將患側(cè)髖部墊高，行硬膜外麻醉。在髖關(guān)節(jié)外側(cè)行切口，逐層切開，將骨折端暴露，根據(jù)骨折情況在助手牽引下進(jìn)行骨折復(fù)位。小粗隆區(qū)內(nèi)后側(cè)較大骨塊復(fù)位后予以拉力螺釘固定，股骨干大蝶形塊予以螺釘固定。在C臂X線透視下復(fù)位滿意后，放置合適的鋼板于股骨大粗隆外側(cè)，并采用克氏針臨時固定以避免鋼板移位。明確前傾角與頸干角，于鋼板近端3個螺孔內(nèi)，將克氏針沿股骨頸方向轉(zhuǎn)入股骨頭頸，導(dǎo)針尖端位于關(guān)節(jié)面下2 cm, 注意切勿將股骨頭鉆破。選擇3枚合適的松質(zhì)骨螺釘擰入股骨頭頸，并將克氏針拔出。C臂透視顯示螺釘位置適合后，采用皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)行骨折遠(yuǎn)端固定，并再次透視，根據(jù)患者狀態(tài)安放引流管，逐層縫合切口。2組術(shù)后均接受常規(guī)抗感染、抗凝等治療, 24～36 h拔除引流管。2組術(shù)后根據(jù)恢復(fù)情況進(jìn)行關(guān)節(jié)、負(fù)重及功能鍛煉，并定期進(jìn)行拍片復(fù)查、隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

① 圍術(shù)期指標(biāo): 比較2組手術(shù)切口、手術(shù)時長、失血量、下床活動時間、住院時間、骨折愈合時間(骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)為X線片顯示愈合及可完全負(fù)重行走)。② 骨骼肌損傷: 分別于術(shù)后2、24、72 h采集患者靜脈血3 mL, 采用酶動力學(xué)法檢測血清肌酸激酶(CK)水平，熒光酶免疫分析法檢測肌紅蛋白(Myo)水平。③ Harris功能評分: 分別于術(shù)后1、3、6個月采用髖關(guān)節(jié)功能評分(Harris評分)[5]評估患者功能，該量表評估內(nèi)容包括疼痛、髖關(guān)節(jié)功能、活動度及下肢畸形4個維度, 90分以上為髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良, 80～90分為髖關(guān)節(jié)功能較好, 70～<80分為髖關(guān)節(jié)功能一般，低于70分為髖關(guān)節(jié)功能差。④ 并發(fā)癥: 觀察2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組基線資料比較

經(jīng)傾向性匹配評分后, PFNA亞組與ALP亞組性別、年齡、骨折側(cè)、骨折病程、骨折原因、AO分型、基礎(chǔ)疾病等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基線資料比較

2.2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

PFNA亞組手術(shù)切口、手術(shù)時長、首次下床活動時間、住院時間、骨折愈合時間均短于ALP亞組，失血量少于ALP亞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 2組血清骨骼肌損傷指標(biāo)比較

2組術(shù)后2、24、72 h血清CK、Myo水平均呈下降趨勢，且PFNA亞組血清CK、Myo水平均低于ALP亞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組血清骨骼肌損傷指標(biāo)比較

2.4 2組不同時間點Harris評分比較

術(shù)后1、3、6個月, PFNA亞組Harris評分及優(yōu)良率均呈上升趨勢，且PFNA亞組Harris評分高于ALP亞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); PFNA亞組術(shù)后3、6個月Harris評分優(yōu)良率高于ALP亞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組不同時間點Harris功能評分比較

2.5 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

PFNA亞組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.76%, 低于ALP亞組的23.81%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人群常見骨折類型。由于保守治療對骨折處解剖條件、血運等要求高，且患者臥床時間長，易出現(xiàn)褥瘡、深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥，增加病死風(fēng)險治療，故臨床極少采用[6]。目前，在股骨轉(zhuǎn)子間骨折的眾多方案中選擇一種療效好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及并發(fā)癥發(fā)生率低的手術(shù)方式為臨床關(guān)注重點[7]。

ALP內(nèi)固定是一種髓外固定技術(shù)，對股骨頭破壞小。ALP內(nèi)固定采用3個松質(zhì)骨拉力螺釘在解剖型鋼板大粗隆處進(jìn)行股骨頭、頸部固定，形成三角形柱狀固定，能避免螺釘拔出發(fā)生鋼板斷裂; ALP內(nèi)固定采用鎖定式鋼板，可減少接骨板和骨面壓力，減輕骨膜血運損害，降低骨折不愈合發(fā)生風(fēng)險。螺釘與鋼板之間鎖定形成一種框架結(jié)構(gòu)，可更好穩(wěn)定骨折固定效果。此外，解剖型鎖定鋼板對于合并骨質(zhì)疏松和累及股骨大小粗隆骨折、粗隆下骨折、大粗隆粉碎性骨折等骨折類型，操作更簡便[8]。但ALP內(nèi)固定骨折端滑動加壓效果不佳，對內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐不夠，可能會造成鋼板疲勞斷裂[9]。

PFNA內(nèi)固定作為一種髓內(nèi)固定技術(shù)，主要有以下幾個特點: PFNA改側(cè)方固定為髓內(nèi)固定，能縮短力臂、降低應(yīng)力，穩(wěn)定性更好，且不易折斷; PFNA采用螺旋刀片而非螺釘，抗扭轉(zhuǎn)能力更強，且無需先鉆孔，而是直接錘入股骨頭頸內(nèi)，可減少松質(zhì)骨流失，并可通過擠壓周圍松質(zhì)骨增強抗拔除力，不易滑脫; PFNA中髓內(nèi)釘為長尖端、凹槽、外翻夾角等設(shè)計，可經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子頂部插入，利于術(shù)后早期骨折愈合及功能鍛煉; PFNA內(nèi)固定手術(shù)切口小，對軟組織剝離少，且采用閉合復(fù)位，可減少醫(yī)源性血運破壞，有利于骨折愈合[10-11]。本研究結(jié)果顯示, PFNA亞組手術(shù)切口、手術(shù)時長、下床活動時間、住院時間、骨折愈合時間均顯著短于ALP亞組，失血量顯著少于ALP亞組。分析原因可能為PFNA內(nèi)固定屬微創(chuàng)手術(shù)，對軟組織剝離少，手術(shù)切口小、手術(shù)時長短、失血量少，有利于骨折愈合，進(jìn)而促進(jìn)早期下床負(fù)重訓(xùn)練，縮短住院時間。PFNA亞組術(shù)后2、24、72 h血清CK、Myo水平均顯著低于ALP亞組，提示PFNA內(nèi)固定對骨骼肌創(chuàng)傷小，安全性好，這可能與手術(shù)切口小、軟組織剝離范圍小等有關(guān)。PFNA亞組術(shù)后1、3、6個月Harris評分顯著高于ALP亞組，且Harris評分優(yōu)良率顯著高于ALP亞組，提示采用PFNA內(nèi)固定髖關(guān)節(jié)，有利于功能恢復(fù)，分析原因為PFNA穩(wěn)定性更好、能承載更大載荷重力、促進(jìn)早期功能鍛煉，與郭義超等[12]研究一致。此外, PFNA亞組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于ALP亞組，說明PFNA內(nèi)固定能降低并發(fā)癥風(fēng)險，表明PFNA內(nèi)固定穩(wěn)定性好、扭轉(zhuǎn)力強、利于骨折愈合及早期功能鍛煉，與吳智濤等[13]研究結(jié)果相符。盡管PFNA內(nèi)固定較ALP內(nèi)固定優(yōu)勢更為突出，但仍存在應(yīng)力過于集中而繼發(fā)股骨干骨折的風(fēng)險。因此，應(yīng)用PFNA時需注意以下幾點: 術(shù)前盡量做好閉合復(fù)位，以減少對局部軟組織剝離、破壞；主釘進(jìn)針需位于股骨粗隆頂點，否則不利于主釘插入，進(jìn)而發(fā)生醫(yī)源性骨折；螺旋刀片位置以股骨頸軸線下1/3為宜，保證距尖端距股骨頭關(guān)節(jié)面下1 cm深度，減少骨折或斷釘風(fēng)險[14-15]。

綜上所述，采用PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折較ALP內(nèi)固定效果更優(yōu)，可減少患者手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)其功能恢復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率。