皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)聯(lián)合Iizarov外固定術(shù)治療Gustilo Ⅲ型脛腓骨骨折的療效觀察

喬建陽, 翟 偉

(陜西省寶雞市人民醫(yī)院 骨科, 陜西 寶雞, 721000)

當(dāng)前交通事故、工傷、礦難等高能量損傷導(dǎo)致的Gustilo Ⅲ 型脛腓骨骨折越來越常見[1]。此類骨折導(dǎo)致的脛腓骨粉碎較為嚴(yán)重，同時伴有嚴(yán)重的創(chuàng)面軟組織挫裂傷及缺損，治療不及時或不恰當(dāng)易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生皮膚軟組織壞死、感染、骨及內(nèi)固定物外露、骨壞死等多種并發(fā)癥[2]。骨折固定與軟組織創(chuàng)面修復(fù)是開放性腓骨骨折治療的重要環(huán)節(jié)[3]。本研究采用皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)聯(lián)合Ilizarov外固定術(shù)治療Gustilo Ⅲ型脛腓骨骨折患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月—2018年12月本院收治的Gustilo Ⅲ 型脛腓骨骨折患者45例，其中男31例，女14例，年齡22～62歲，平均(42.39±5.64)歲; 致傷原因包括交通事故傷30例，重物壓傷或砸傷10例，高處墜落傷5例; 伴骨缺損8例，均存在皮膚軟組織缺損或脛骨暴露，軟組織缺損面積為18～50 cm2; 均為脛腓骨開放性骨折, Gustilo分型為ⅢA型20例, ⅢB型22例, ⅢC型3例。納入標(biāo)準(zhǔn): 患者均有明確外傷史，為新鮮骨折，術(shù)前經(jīng)X線片、CT等檢查明確診斷，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、精神疾病及生命體征不穩(wěn)定而無法耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 初級評估與處理: 術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素，臨時固定患肢，按照“先救命、再治病”“先全身、再局部”的原則搶救潛在的、危及生命的損傷，如休克、顱腦外傷或胸腹腔內(nèi)臟器損傷等。維持患者氣道通暢，盡早對開放傷口進(jìn)行止血處理，并盡量避免使用止血帶，防止加重組織缺血損傷。待患者生命體征穩(wěn)定后，對損傷進(jìn)行全面評估與處理，然后再行骨科治療。

1.2.2 清創(chuàng): 全身麻醉下實施清創(chuàng)，清除異物及壞死組織，盡量保留有血液供應(yīng)的軟組織、關(guān)節(jié)面骨塊及較大的骨塊，僅摘除碎小且完全游離的骨塊。對創(chuàng)面波及的關(guān)節(jié)面骨折塊應(yīng)盡量使其解剖復(fù)位，采用空心螺釘及克氏針固定。注意探查深部肌肉組織，對損傷肌肉進(jìn)行減壓。采用生理鹽水低壓脈沖反復(fù)沖洗，沖洗量6～9 L。

1.2.3 Ilizarov外固定: 徹底清創(chuàng)后復(fù)位骨折，微創(chuàng)操作，避免廣泛剝離骨折塊周圍軟組織，盡量保護(hù)骨折部位血供。對于嚴(yán)重粉碎性骨折和骨缺損患者，不強求解剖對位，盡可能恢復(fù)肢體力線及長度，糾正關(guān)節(jié)畸形，達(dá)到功能復(fù)位的效果。使用Ilizarov外固定架固定，于骨折兩端打入2枚4.0 mm Schanz螺釘，與平面呈25～40 °, 以提高外固定構(gòu)型的穩(wěn)定性。對于不穩(wěn)定型骨折，可適當(dāng)增加固定針數(shù)量。安裝外固定架時，遵循生物力學(xué)基本原則，以獲得最大的結(jié)構(gòu)剛度。最后使用生理鹽水沖洗，關(guān)閉創(chuàng)面。

1.2.4 皮瓣轉(zhuǎn)移: 根據(jù)創(chuàng)面皮膚缺損位置、缺損面積及周圍軟組織損傷情況設(shè)計皮瓣，盡量選擇同側(cè)脛后健康皮瓣，創(chuàng)面面積較小者采用順行皮瓣或筋膜皮瓣，旋轉(zhuǎn)縫合閉合缺損創(chuàng)面。若軟組織條件允許，優(yōu)先選擇外踝上動脈皮瓣帶血管蒂的筋膜皮瓣。皮瓣前緣應(yīng)在脛骨內(nèi)側(cè)面，后緣不超過小腿中線，上界達(dá)腘窩，下界至小腿下中1/3為止。軟組織及皮膚缺損較多者，上段使用腓腸肌皮瓣，中下段使用比目肌皮瓣修復(fù)閉合缺損創(chuàng)面，皮瓣下置入多條橡皮條充分引流，其供區(qū)缺損皮片移植，術(shù)后根據(jù)肢體腫脹情況行延期縫合或Ⅱ期縫合閉合缺損創(chuàng)面。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予抗菌藥物1～2 d, 每日使用碘伏對外固定架針道周圍進(jìn)行消毒，防止感染。術(shù)后注意患肢保暖，加用低分子肝素鈣抗凝。術(shù)后第2天鼓勵患者進(jìn)行患肢功能鍛煉，術(shù)后3～4周攝X線片觀察骨折對位對線情況。每月攝X線片復(fù)查骨折復(fù)位情況，有明顯骨痂生長后可拆除附架，減小外固定剛度行彈性固定。X線片及體檢證實骨折牢固愈合后拆除支架。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn): X線片示骨折端為連續(xù)骨痂通過，帶架行走無疼痛。

2 結(jié) 果

本組45例均獲隨訪，隨訪時間3個月～2年，平均1.2年。45例患者中，傷口Ⅰ期愈合20例(44.45%), Ⅱ期愈合22例(48.89%); 3例未達(dá)到Ⅰ期、Ⅱ期愈合患者中, 1例皮瓣淺層感染, 1例小面積骨外露并骨壞死，1例皮瓣全部壞死，均經(jīng)對癥處理后最終愈合。本組患者骨折愈合率為100.00%, 骨折臨床愈合時間5～18個月，平均11個月。

3 討 論

3.1 軟組織的處理

Gustilo Ⅲ 型脛腓骨骨折多為高能量創(chuàng)傷所致，骨折類型復(fù)雜，清創(chuàng)后組織缺損較多，創(chuàng)面覆蓋困難[4]。從解剖結(jié)構(gòu)上看，小腿前內(nèi)側(cè)僅有皮膚覆蓋，傷后脛骨前內(nèi)側(cè)皮膚損傷較為多見，也較為嚴(yán)重[5]。骨科治療時，清創(chuàng)后部分皮膚缺損較多，創(chuàng)面覆蓋困難，若勉強行Ⅰ期縫合，皮膚張力過大可導(dǎo)致皮膚缺血壞死及骨外露，出現(xiàn)感染、骨不愈合、骨壞死等多種并發(fā)癥[6]。按照生物學(xué)固定原則，應(yīng)盡早處理開放性骨折軟組織，在清創(chuàng)時徹底清除污染物及壞死軟組織，保護(hù)骨折周圍健康軟組織[7]。本研究經(jīng)驗是對粉碎骨折塊只行有限切開，確保骨折端血液供給，避免過度分離軟組織; 對骨折斷端局部皮膚軟組織缺損導(dǎo)致創(chuàng)面覆蓋困難者，采用皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)行創(chuàng)面修復(fù)，既可以避免因張力過大導(dǎo)致皮膚、軟組織壞死，還可避免軟組織挫傷嚴(yán)重導(dǎo)致的骨筋膜室綜合征。

3.2 骨折的固定

外固定支架是處理開放性骨折的重要手段，操作簡捷、便利、創(chuàng)傷小，可在遠(yuǎn)離骨折斷端固定并兼顧軟組織和骨折修復(fù)，保護(hù)骨膜及軟組織血運，有利于創(chuàng)口及骨折愈合[8]。對于污染嚴(yán)重的開放性骨折及多段粉碎性骨折、有骨缺損的患者采用外固定支架，便于觀察及清理創(chuàng)面，可有效預(yù)防感染[9]。另外，外固定支架有助于活動關(guān)節(jié)，進(jìn)行膝踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，防止肌肉萎縮，減少血栓等并發(fā)癥發(fā)生[10]。本組45例患者均在有限切開范圍內(nèi)保護(hù)軟組織及骨膜，使用Ilizarov外固定架固定，加用螺釘及克氏針固定骨折塊，手術(shù)操作簡單，外固定架應(yīng)用靈活，術(shù)后隨訪顯示骨折愈合較好，感染率低。

3.3 皮瓣的應(yīng)用

根據(jù)脛前軟組織缺損創(chuàng)面大小、位置、形狀選擇皮瓣，缺損面積較小者首選順行筋膜皮瓣，局部旋轉(zhuǎn)Ⅰ期縫合閉合創(chuàng)面。皮瓣前緣應(yīng)在脛骨內(nèi)側(cè)面，后緣不超過小腿中線。皮瓣大小一般超過創(chuàng)面2 cm, 在無張力下覆蓋創(chuàng)面[11]。本組患者均選擇同側(cè)肢體皮瓣，局部旋轉(zhuǎn)、推移皮瓣31例，帶腓腸肌肌皮瓣7例，外踝上動脈皮瓣7例。Ⅰ期愈合20例(44.45%), Ⅱ期愈合22例(48.89%), 對癥治療后總愈合率為100.00%。

3.4 創(chuàng)面覆蓋的時機

Gustilo Ⅲ 型脛腓骨骨折軟組織損傷范圍大、程度重，應(yīng)根據(jù)情況采用小腿韌帶深筋皮瓣、筋膜皮瓣及肌皮瓣局部旋轉(zhuǎn)縫合覆蓋創(chuàng)面，尤其是對于外露的骨折端，有利于增加組織抗感染能力，提高骨折愈合率。在急診清創(chuàng)時盡量徹底清除污染物及無血供組織，軟組織缺損者使用皮瓣Ⅰ期覆蓋創(chuàng)面，受傷時間小于8 h者行Ⅰ期修復(fù)的成功率較高。若有組織辨別不清者，可使用封閉負(fù)壓引流(VSD), 傷后5～7 d行皮瓣覆蓋創(chuàng)面。

3.5 并發(fā)癥處理

① 切口感染: 術(shù)中及術(shù)后積極處理，嚴(yán)格清創(chuàng)，盡量減少軟組織分離，保留足夠的骨膜，確保骨血液供給，并合理應(yīng)用皮瓣覆蓋創(chuàng)面[13-14]。② 骨延遲愈合及骨不連: 開放性脛腓骨骨折多為高能量損傷，軟組織損傷嚴(yán)重，污染明顯。研究[15]顯示，脛骨延遲愈合及骨不連是下肢長骨骨折的主要并發(fā)癥，其原因與感染、骨膜剝離及骨折固定方式等因素有關(guān)。因此，手術(shù)時應(yīng)徹底清創(chuàng)，盡量減少軟組織分離，保留足夠的骨膜，確保骨組織血供，降低骨延遲愈合及骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。