1 491例肛腸專(zhuān)科主導(dǎo)的結(jié)直腸癌篩查結(jié)果分析

王萬(wàn)民, 謝振年, 李 丹, 王 敏, 嚴(yán)東萍, 李東冰

(1.國(guó)藥東風(fēng)花果醫(yī)院 肛腸科, 湖北 十堰, 442001; 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院, 北京, 100091)

發(fā)達(dá)國(guó)家結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率位居各種惡性腫瘤的第3位和第2位[1]。研究[2]顯示，2014年中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率為27.08/10萬(wàn)，發(fā)病率僅次于肺癌。研究[3]證實(shí)腸癌篩查是防治結(jié)直腸癌的有效手段，于2012年正式納入國(guó)家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，包括了結(jié)直腸癌在內(nèi)的5類(lèi)癌癥，并計(jì)劃在10年內(nèi)逐步推進(jìn)這些癌癥的篩查及早診早治工作[4], 但全國(guó)僅有9個(gè)省市參與，沿海多于內(nèi)陸。本院與北京肛腸學(xué)會(huì)聯(lián)合，經(jīng)十堰市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)審批立項(xiàng)，由肛腸專(zhuān)科主導(dǎo)，自2015年在十堰地區(qū)開(kāi)展了結(jié)直腸癌篩查，并對(duì)50～74歲離退休居民近5年的結(jié)腸鏡篩查情況進(jìn)行分析、總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取2015年7月—2019年10月參加國(guó)藥東風(fēng)花果醫(yī)院結(jié)直腸癌篩查的糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性和/或高危因素調(diào)查表評(píng)估為高危因素者1 491例，均接受專(zhuān)科電子結(jié)腸鏡檢查[5-6]。高危因素判定標(biāo)準(zhǔn): ① 有癌癥病史患者; ② 有結(jié)直腸息肉病史患者; ③ 一級(jí)親屬有腸癌病史者; ④ 有慢性便秘、慢性腹瀉、黏液性血便、慢性膽囊炎或膽囊切除手術(shù)、慢性闌尾炎或闌尾切除手術(shù)者、重大精神創(chuàng)傷者，且符合其中至少2項(xiàng)者; ⑤ 大便潛血試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)中的1項(xiàng)或多項(xiàng)者確定為高危人群。

1.2 方法

篩查活動(dòng)前，由專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)篩查居民進(jìn)行腸癌危害與篩查意義講座。① 腸癌初篩: 發(fā)放篩查問(wèn)卷調(diào)查表，隔日后帶調(diào)查表及糞樣到專(zhuān)科檢查室行大便潛血試驗(yàn)檢查。1周后陽(yáng)性結(jié)果居民采用電話(huà)通知到專(zhuān)科門(mén)診行直腸指檢，并預(yù)約電子腸鏡檢查。② 腸癌精篩: 初篩陽(yáng)性者進(jìn)入精篩環(huán)節(jié)，行腸鏡檢查，患者可選擇普通腸鏡與無(wú)痛腸鏡檢查，腸道清潔準(zhǔn)備所用瀉劑可選擇聚乙二醇4000散或硫酸鎂溶液口服，檢查前一晚進(jìn)流質(zhì)食物，有便秘者檢查前1 d口服緩瀉劑，上午檢查者禁早餐，下午檢查者禁午餐。③ 結(jié)腸鏡檢查操作以歐洲結(jié)腸鏡質(zhì)控條目為標(biāo)準(zhǔn)[7]: 要求腸道準(zhǔn)備良好者≥90%, 達(dá)回盲部成功率≥90%, 無(wú)病變結(jié)腸鏡檢退鏡時(shí)間≥6 min; 檢查者均為具有肛腸專(zhuān)科知識(shí)和5年以上腸鏡操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師。對(duì)于直徑大于0.5 cm的息肉，取病理組織送檢，根據(jù)內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)(NBI)、病理檢查等結(jié)果對(duì)息肉進(jìn)行分型，記錄炎性息肉、非進(jìn)展期腺瘤、進(jìn)展期腺瘤及癌等相關(guān)信息[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

完成問(wèn)卷調(diào)查、大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性、肛門(mén)指檢并最后行腸鏡檢查者1 491例，腸鏡檢查完成率為96.91%; 腸鏡未達(dá)回盲部46例，其中7例行結(jié)腸氣鋇造影檢查, 39例行CT虛擬結(jié)腸鏡檢查。本研究結(jié)果顯示，篩查發(fā)現(xiàn)腫瘤及息肉者699例，陽(yáng)性率為46.90%, 其中男388例，女311例; 肛門(mén)指檢發(fā)現(xiàn)肛周疾病患者比率為19.45%, 以痔、瘺、裂居多，肛管癌1例，另有肛門(mén)失禁、直腸脫垂、會(huì)陰損傷等疾病。

大腸癌篩查項(xiàng)目中完成結(jié)腸鏡檢查者包括男729例，女762例，男性病變檢出率為53.20%, 女性病變檢出率為40.80%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。有1例患者2次篩查間期檢出結(jié)腸癌，時(shí)間跨度為3年。2015年7月—2018年12月國(guó)藥東風(fēng)花果醫(yī)院參與的十堰市張灣區(qū)大腸癌篩查項(xiàng)目腸鏡檢查結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 湖北省十堰市張灣區(qū)大腸癌篩查腸鏡檢查結(jié)果

3 討 論

2014年湖北省十堰市張灣區(qū)疾控中心公布數(shù)據(jù)[9]顯示，惡性腫瘤發(fā)病率為240.83/10萬(wàn)，結(jié)直腸癌排第3位，提示張灣區(qū)結(jié)直腸癌的患病率處于較高水平。至2000年，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家中70.00%以上結(jié)直腸癌患者年齡大于65歲，結(jié)直腸癌的平均發(fā)病年齡為67歲[10]。上海市70歲以上結(jié)直腸癌患者占腸癌患者總數(shù)的比率也從1972年的20.40%升高到1992年的32.70%, 2003年已達(dá)到51.20%[11]。本研究篩查結(jié)果證實(shí)，十堰市張灣區(qū)結(jié)直腸息肉和結(jié)直腸癌的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān), 70歲以上人群的發(fā)病率高于其他年齡人群。

近年來(lái)，腸癌篩查的方法越來(lái)越多，主要可以分為傳統(tǒng)的病史與體格檢查、針對(duì)腸癌的各種檢驗(yàn)(如大便潛血試驗(yàn)、相關(guān)基因檢測(cè)、相關(guān)腫瘤因子的檢測(cè)等)以及影像類(lèi)的檢查(如電子結(jié)腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、CT結(jié)腸成像、結(jié)腸造影等)。目前，腸鏡檢查是公認(rèn)的診斷結(jié)直腸癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是早期干預(yù)癌前病變的有效手段。本研究依托肛腸專(zhuān)科的地區(qū)影響力和技術(shù)儲(chǔ)備，在技術(shù)操作、患者安全、患者舒適度3個(gè)方面進(jìn)行強(qiáng)化，有效保證了篩查的順利完成，并輔以人性化的服務(wù)，提高了患者對(duì)結(jié)腸鏡檢查的認(rèn)可度[12]。

結(jié)腸鏡檢查在篩查中具有十分重要的作用，但受操作醫(yī)生診斷經(jīng)驗(yàn)、操作水平、退鏡時(shí)間、患者腸道清潔情況、腸道解剖結(jié)構(gòu)、患者耐受性等因素影響，篩查中仍存在漏診的可能，并會(huì)引起患者不適，甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如出血、穿孔等。進(jìn)展期腺瘤、早期癌以及右半結(jié)腸病變的檢出率仍相對(duì)較低，篩查間期結(jié)直腸癌的發(fā)生率為3%～8%, 結(jié)直腸腺瘤總體漏診率高達(dá)20%～25%[13]。腺瘤的大小與癌變具有相關(guān)性，腺瘤越大提示癌變的可能性越大，直徑大于2.0 cm的腺瘤，癌變率可達(dá)10%[14]。

本研究篩查對(duì)象為50歲以上企業(yè)離退休在冊(cè)員工及家屬，共計(jì)23 587例; 參與篩查并接受腸癌風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)卷調(diào)查與大便潛血試驗(yàn)者9 153例，為初篩人群，占應(yīng)篩人群的38.80%; 大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性或問(wèn)卷陽(yáng)性為腸癌高危者，共3 203例，占初篩人群的35.00%; 完成結(jié)腸鏡檢查的精篩人群1 491例，占初篩陽(yáng)性人群的46.60%; 腸鏡達(dá)回盲部率96.91%, 息肉與腫瘤檢出率46.90%, 結(jié)直腸息肉與腫瘤檢出率較高，檢出結(jié)直腸及肛管癌29例，占1.95%。男性結(jié)直腸病變發(fā)病率高于女性，與年齡呈正相關(guān)。

目前，中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率仍呈逐年上升趨勢(shì), 2015年新增結(jié)直腸癌患者38.8萬(wàn)例，發(fā)病率居惡性腫瘤第3位; 城市男性、女性和農(nóng)村女性發(fā)病率分別以每年3.7%、2.5%和2.3%的速度增長(zhǎng)，農(nóng)村男性的標(biāo)化發(fā)病率在2004年出現(xiàn)拐點(diǎn)，以每年8.4%的速度升高[15]。分析原因發(fā)現(xiàn)，除了與社會(huì)發(fā)展引起生活飲食習(xí)慣改變有關(guān)外，也與多年來(lái)“重醫(yī)療、輕預(yù)防”的醫(yī)療機(jī)制以及人們對(duì)腸癌預(yù)防知識(shí)的缺乏有關(guān)[16]。醫(yī)學(xué)研究[17]已證明，Ⅰ期結(jié)直腸癌術(shù)后5年生存率可達(dá)90%，Ⅱ期可達(dá)75%, Ⅲ期可達(dá)50%, Ⅳ期不超過(guò)5%, 可見(jiàn)結(jié)直腸癌的預(yù)后在很大程度上取決于癌變發(fā)現(xiàn)時(shí)間及治療時(shí)機(jī)。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部于2012年在全國(guó)9省市試行“城市癌癥早診早治項(xiàng)目”，上海市、天津市于2012年在市財(cái)政支持下先后開(kāi)展居民大腸癌篩查，但全國(guó)仍有許多省市還未開(kāi)展，腸癌防治刻不容緩，未開(kāi)展的地區(qū)仍要探索適宜的篩查模式，為預(yù)防結(jié)直腸癌積累更多的經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，以肛腸專(zhuān)科為主導(dǎo)的腸癌篩查活動(dòng)將專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)與社會(huì)公益結(jié)合起來(lái)，依托專(zhuān)科的地區(qū)影響力，使社會(huì)各方均能參與到篩查活動(dòng)中并受益，從篩查啟動(dòng)到疾病的發(fā)現(xiàn)及治療，提高了一體化管理效能，提升了科研與技術(shù)能力，達(dá)到了防治結(jié)合的目的。若能在篩查環(huán)節(jié)引入第三方評(píng)價(jià)機(jī)制，規(guī)范各種標(biāo)準(zhǔn)，將進(jìn)一步提高篩查數(shù)據(jù)的可靠性和公信力，也有利于密切聯(lián)系醫(yī)院與社區(qū)，構(gòu)建新的醫(yī)患關(guān)系，為基層推廣結(jié)直腸癌篩查提供新的參考依據(jù)。