2.2 mm及3.0 mm角膜切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對(duì)術(shù)后角膜屈光力和散光度的影響

劉彥章, 鄭雪麗

(陜西省咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 白內(nèi)障屈光及日間手術(shù)中心, 陜西 咸陽(yáng), 712000)

相關(guān)研究[1]報(bào)道，白內(nèi)障在世界致盲眼病中居首位，約46%的盲人因白內(nèi)障致盲。目前，白內(nèi)障手術(shù)治療已經(jīng)從傳統(tǒng)復(fù)明手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榍庑允中g(shù)，患者術(shù)后能夠獲得較小的角膜術(shù)源性散光(SIA)值與良好的淚膜穩(wěn)定性[2]。白內(nèi)障超聲乳化吸除以及聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)中的角膜切口大小、位置以及形態(tài)與術(shù)后SIA密切相關(guān)，而SIA的大小影響著患者術(shù)后裸眼視力[3]。隨著檢查設(shè)備的發(fā)展，設(shè)備能夠?qū)悄ず蟊砻娴纳镏颠M(jìn)行測(cè)量，獲得全角膜屈光力(TCRP)和更為真實(shí)的SIA值, 從而避免只能通過(guò)角膜前表面的模擬角膜屈光力分析的弊端，有利于反映出不同手術(shù)切口對(duì)全SIA值、屈光的影響[4-5]。本研究探討2.2 mm及3.0 mm不同透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對(duì)患者術(shù)后角膜屈光力、散光度的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2020年3月于本院行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的120例(120眼)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≥40歲，術(shù)眼晶狀體核硬度Emery-Little分級(jí)均為Ⅰ～Ⅲ級(jí)者; ② 術(shù)眼角膜散光規(guī)則，且眼瞼結(jié)構(gòu)和功能正常者; ③ 無(wú)內(nèi)眼手術(shù)史、角膜移植以及眼部外傷史者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 后囊膜破裂、切口滲漏者; ② 具有青光眼、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜疾病等眼部疾病不能完成手術(shù)者; ③ 圓錐角膜、翼狀胬肉、扁平角膜等角膜病變者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組60例(60眼)。觀察組男40例，女20例; 年齡41～85歲，平均(64.88±12.76)歲; 右眼32只，左眼28只。對(duì)照組男42例，女18例; 年齡45～81歲，平均(65.91±12.81)歲; 右眼33只，左眼27只。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)討論通過(guò)，患者及其家屬對(duì)本研究知情同意，且簽署相關(guān)文書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法: 所有患者均行超聲乳化吸除手術(shù)，儀器選用美國(guó)Alcon公司Centuarion超聲乳化儀，由同一位醫(yī)生實(shí)施手術(shù)。術(shù)前1 h給予患者復(fù)方托比卡胺滴眼液擴(kuò)瞳, 0.4%奧布卡因滴眼液完成表面麻醉。觀察組和對(duì)照組患者均取仰臥位，分別采用2.2 mm與3.0 mm一次性角膜穿刺刀根據(jù)術(shù)前及術(shù)中定位環(huán)，采用2.2 mm與3.0 mm Sharpoint一次性角膜刀于140 °位置行兩平面透明角膜主切口，第二平面平行虹膜面; 于2: 00方位行寬1.0 mm透明角膜側(cè)切口; 于3: 00方位用側(cè)切口刀輔助穿刺口，切口寬1.0 mm。前房注入黏彈劑，而后行連續(xù)環(huán)形撕囊，撕囊口直徑約5.5 mm, 超聲乳化吸除混濁晶狀體后注吸皮質(zhì)、后囊膜拋光。采用儀器乳化晶狀體核并注吸晶狀體皮質(zhì)，分別于囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，吸凈殘余皮質(zhì)，水密切口。手術(shù)完成后, 2組均使用同種滴眼液，連續(xù)滴用1周，隨訪3個(gè)月。

1.2.2 檢查項(xiàng)目與方法: 2組患者分別于術(shù)前和術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月采用德國(guó)Oculus的Pentacam三維眼前段掃描儀檢查術(shù)眼情況。患者頭正位，平視前方，于暗室中自然瞳孔下完成。① 裸眼視力以及最佳矯正視力: 在相同檢查室內(nèi)，在大于500 Lux的亮度條件下檢查術(shù)前和術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月的裸眼視力、最佳矯正視力。② 散光矢量分析: SIA即術(shù)前與術(shù)后角膜散光的矢量變化。采用Jaffe/Clayman分析法計(jì)算SIA, K2=[K12+K32-2K1K3cos(2a-2b)]1/2, 其中K2是SIA的向量大小, K1和K3代表手術(shù)前后角膜散光值的大小, a和b表示手術(shù)前后角膜散光的陡軸方向，最后計(jì)算2組術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月和3個(gè)月各表面的平均SIA值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)前、術(shù)后裸眼視力以及最佳矯正視力比較

2組術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月的裸眼視力和術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的最佳矯正視力與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后1 d、1周的裸眼視力以及術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月的最佳矯正視力均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的裸眼視力以及術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的最佳矯正視力與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)前、術(shù)后裸眼視力以及最佳矯正視力比較

2.2 2組角膜各表面SIA變化情況比較

觀察組術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月和3個(gè)月的角膜前表面、角膜后表面SIA值低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)后1 d比較, 2組術(shù)后1周、1個(gè)月和3個(gè)月的角膜總SIA值以及后表面SIA值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的角膜前表面SIA值與術(shù)后1 d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 對(duì)照組僅術(shù)后3個(gè)月的角膜前表面SIA值與術(shù)后1 d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 其他時(shí)點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組SIA值變化情況比較 D

3 討 論

現(xiàn)階段，白內(nèi)障摘除手術(shù)逐步采用微切口手術(shù)，可以保證手術(shù)效率和手術(shù)安全性，對(duì)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜恢復(fù)的屈光力、散光度更加有利[6-9]。相關(guān)研究[10-11]表明，影響白內(nèi)障手術(shù)屈光、散光變化的主要因素包括人工晶體的有效位置、角膜散光以及角膜各平面SIA值，其中SIA值與手術(shù)透明角膜切口的寬度、長(zhǎng)度以及角膜形態(tài)密切相關(guān)。研究[12]顯示，白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)中角膜切口越長(zhǎng)，越靠近角膜中心位置，其SIA值越大，術(shù)后散光度越高。

本研究結(jié)果顯示, 2組術(shù)后裸眼及最佳矯正視力較術(shù)前都有大幅度提高。2.2 mm的透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)與3.0 mm透明角膜切口比較，術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月裸眼視力以及最佳矯正視力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后1 d和1周裸眼視力以及最佳矯正視力均高于對(duì)照組，說(shuō)明2組術(shù)后裸眼視力恢復(fù)快，術(shù)后屈光度可以較快達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)[13]。2.2 mm切口與3.0 mm切口理論上最大的區(qū)別在于手術(shù)切口進(jìn)一步地減小，角膜切口手術(shù)所致的水腫、炎性反應(yīng)等影響患者術(shù)后第1天淚膜穩(wěn)定性的因素減少，隨著時(shí)間推移，透明角膜切口逐漸愈合，術(shù)后3個(gè)月時(shí)2組差異不明顯[14]。

研究[15]表明, 1.8 mm同軸微切口超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)切口更小，具有更為穩(wěn)定的SIA值，但有研究[16]指出，當(dāng)白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的角膜切口≥1.75 mm時(shí), SIA值更高。切口方式以及其長(zhǎng)度構(gòu)造具有特異性，即使由同一名醫(yī)生完成手術(shù)切口，也存在個(gè)體性差異，從而對(duì)SIA產(chǎn)生影響。

本研究通過(guò)Jaffe/Clayman分析法對(duì)SIA進(jìn)行計(jì)算，發(fā)現(xiàn)2.2 mm切口與3.0 mm切口的全角膜SIA值最大，前表面次之，后表面最小, 2組術(shù)后3個(gè)月的角膜前表面SIA值與術(shù)后1 d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，角膜后表面在術(shù)后早期較自身的SIA值大，至術(shù)后1個(gè)月才逐步穩(wěn)定，考慮其與術(shù)畢切口附近水腫有關(guān)[17]。但2.2 mm切口的全角膜、角膜前表面以及后表面SIA值均低于切口為3.0 mm的患者，這提示角膜各平面SIA值隨著切口寬度的增加而增大。有關(guān)研究[18]指出，實(shí)施白內(nèi)障摘除術(shù)時(shí)在不同手術(shù)位置時(shí)，其SIA值無(wú)顯著差異，但本研究未區(qū)分左右眼，同時(shí)也未對(duì)手術(shù)切口位置進(jìn)行區(qū)分，均在上方140 °附近完成，同時(shí)結(jié)果還受研究對(duì)象數(shù)量的影響，因此結(jié)果數(shù)據(jù)具有一定的局限性。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)需術(shù)前準(zhǔn)確把握角膜的屈光狀態(tài), 2.2 mm切口相較于3.0 mm全角膜切口術(shù)后1周以及1個(gè)月時(shí)對(duì)角膜散光的影響較小，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看, 2種手術(shù)切口屈光力、散光度差異較小。