慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)因素分析

楊 揚, 劉 昊, 王福林, 何二平

(江蘇省淮安市腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 淮安, 223200)

慢性硬膜下血腫(CSDH)是神經(jīng)外科最為常見的顱內(nèi)血腫類型[1], CSDH的年總發(fā)病率為(1.72～20.6)/10萬，且在老年人中發(fā)病率更高[2]。CSDH的形成機制尚未明確，目前普遍認為與炎癥反應(yīng)、急性硬膜下血腫轉(zhuǎn)化、血腫外膜新生血管形成、通透性增加及血腫外膜上通道開放等因素有關(guān)[2-3]。CSDH鉆孔引流術(shù)較為成熟、安全性高，是目前治療CSDH的首選方法[4], 但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高, 為2%～33%[5]。本研究觀察120例CSDH鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)情況并分析復(fù)發(fā)原因，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月—2019年9月收治的120例CSDH患者的臨床資料。納入標準: ① 術(shù)前完善實驗室檢查及影像學檢查，確診為CSDH, 經(jīng)評估后均采用鉆孔引流術(shù)治療者; ② 臨床資料完整可查閱者; ③ 患者及家屬簽署知情同意書。排除標準: ① 手術(shù)前后和拔管前未行頭顱CT掃描或相關(guān)影像資料缺失者; ② 術(shù)前檢查顯示合并其他顱內(nèi)疾病，或存在其他重要臟器嚴重疾病者; ③ 術(shù)后未按要求進行隨訪的患者。血腫復(fù)發(fā)判定標準: 術(shù)后3個月內(nèi)復(fù)查, CT檢查結(jié)果證實原手術(shù)處硬膜下腔液體量較術(shù)后1～3 d增多，患者伴有意識狀態(tài)改變，出現(xiàn)局部神經(jīng)功能缺失或頭痛等臨床癥狀。

1.2 方法

患者入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，手術(shù)采取全身麻醉，患者取仰臥位，鉆孔位置依據(jù)CT 或磁共振成像(MRI)顯示血腫的部位、血腫量選擇。術(shù)中使鉆孔位置位于最高點，將引流管置于血腫腔內(nèi)引流血腫液，再用溫生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔直至引流液清亮。術(shù)后留置引流管，進行持續(xù)引流。給予常規(guī)預(yù)防感染、止血等對癥治療。

所有患者術(shù)后均隨訪超過3個月并收集相關(guān)資料。① 基本資料: 性別、年齡、外傷史、合并其他病史; ② 治療相關(guān)資料: 抗凝藥物使用情況; ③ 術(shù)前影像學資料：包括血腫密度(根據(jù)CT顯示密度分為高密度、等密度、低密度和混雜密度)、血腫位置、血腫厚度(測量患側(cè)血腫最厚處寬度，雙側(cè)血腫的取兩側(cè)均值)、血腫類型(分隔型和非分隔型); ④ 術(shù)前Markwalder分級[6]; ⑤ 術(shù)后引流量。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后隨訪及預(yù)后情況

患者術(shù)后隨訪3～16個月，中位隨訪時間為9個月。術(shù)后引流管留置2～8 d, 平均留置(4.12±2.02)d。120例患者中復(fù)發(fā)16例，占13.33%, 未復(fù)發(fā)104例，占86.67%。血腫復(fù)發(fā)距離手術(shù)的時間為14～85 d, 中位時間52 d。16例復(fù)發(fā)患者經(jīng)頭顱CT檢查證實血腫復(fù)發(fā)，其中7例有明顯臨床癥狀。16例均進行了第2次手術(shù)(12例再次行鉆孔引流術(shù)，4例行開顱血腫清除術(shù))。

2.2 復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者的臨床資料比較

復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者在術(shù)前應(yīng)用抗凝藥、血腫密度、術(shù)前中線移位、血腫類型、術(shù)后引流量方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。術(shù)前應(yīng)用抗凝藥、血腫密度為高密度/混雜密度、術(shù)前中線移位10 mm及以上、血腫類型為分隔型、術(shù)后引流量>200 mL的患者復(fù)發(fā)風險更高。見表1。

表1 復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者臨床資料比較[n(%)]

3 討 論

CSDH常見于老年男性及頭部有外傷史者[7]。絕大多數(shù)CSDH由較輕微頭部外傷引起，容易被患者忽視，提示臨床應(yīng)針對老年男性患者加強自身防護的宣教。鉆孔引流術(shù)是CSDH最為常見的術(shù)式，手術(shù)短期療效確切，但復(fù)發(fā)率較高。一項研究[8]數(shù)據(jù)顯示, 759例CSDH患者行鉆孔引流手術(shù), 85例血腫復(fù)發(fā)需重新手術(shù)，復(fù)發(fā)率為11.20%。術(shù)后血腫復(fù)發(fā)是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的重要因素，本研究120例患者的復(fù)發(fā)率為13.33%, 復(fù)發(fā)率較高。本研究對比復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)前應(yīng)用抗凝藥、血腫密度為高密度/混雜密度、術(shù)前中線移位≥10 mm、血腫類型為分隔型、術(shù)后引流量>200 mL的患者復(fù)發(fā)風險更高(P<0.05或P<0.01)。提示應(yīng)重視識別血腫復(fù)發(fā)高危人群，以及開展針對性的科學干預(yù)。

值得關(guān)注的是，抗凝藥物的使用可能與CSDH復(fù)發(fā)有關(guān)。本組120例患者中, 15例患者因心血管疾病需遵醫(yī)囑服用抗凝藥物[9]。本研究對比復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者的顱腦CT影像學表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)患者中高密度/混雜密度比率顯著高于未復(fù)發(fā)患者(P<0.01)。血腫CT圖像的密度可以反映血腫的新舊程度，高密度圖像說明血腫較為新鮮，密度不均說明腔內(nèi)可能存在多次反復(fù)出血[10]。術(shù)前CT圖像呈高密度往往提示血腫腔內(nèi)新鮮出血的占比較高，易刺激血管外膜新生血管反復(fù)出血，術(shù)后復(fù)發(fā)風險也較高; 術(shù)前CT圖像呈混雜密度往往提示血腫尚未完全液化，血腫腔內(nèi)存在血凝塊，采用鉆孔引流術(shù)治療時，血凝塊不易被沖出硬膜下腔，置管引流后也易堵塞引流管，造成引流不暢，從而復(fù)發(fā)。此類患者若臨床癥狀較輕、無明顯顱高壓癥狀或體征、暫無腦疝風險，可暫時予以保守治療，待血腫密度呈低密度或等密度時再行手術(shù)；也可在常規(guī)鉆孔的基礎(chǔ)上使用咬骨鉗擴大骨孔，并懸吊四周硬膜，反復(fù)沖洗血腫腔，減少血腫腔內(nèi)殘留的纖維蛋白降解產(chǎn)物，進而有效降低血腫復(fù)發(fā)率。

腦中線移位與血腫復(fù)發(fā)相關(guān)，且術(shù)前腦中線移位越大者，復(fù)發(fā)率越高[11]。這是因為中線位移越大，血腫量較多，導(dǎo)致腦受壓變形，加之受壓腦組織順應(yīng)性較差，因此在血腫腔進行沖洗后，腦組織仍可能出現(xiàn)復(fù)張困難，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。但以往報道的中線結(jié)構(gòu)移位與CSDH復(fù)發(fā)有關(guān)的結(jié)論并不統(tǒng)一，這可能與選擇中線結(jié)構(gòu)移位的界限有關(guān)。本研究將中線結(jié)構(gòu)移位設(shè)定為≥10 mm, 范圍相對縮小，結(jié)果更為可靠。對于中線結(jié)構(gòu)移位明顯的血腫，術(shù)中應(yīng)盡可能清除血腫、排凈氣體，術(shù)后適當引流，以減少復(fù)發(fā)。有研究[12]建議對于腦組織復(fù)張困難且能耐受高壓氧治療的患者，可使用高壓氧輔助治療。此外，中線結(jié)構(gòu)的移位情況與患者的意識恢復(fù)有關(guān)[13], 中線結(jié)構(gòu)移位明顯的患者術(shù)后意識恢復(fù)相對不佳且術(shù)后復(fù)發(fā)再行手術(shù)率更高，應(yīng)加強對這類患者的術(shù)后觀察。

分隔型血腫是CSDH中一種特殊類型。分隔型血腫腔內(nèi)有假膜形成，使血腫腔形成多個密閉小房，更易出現(xiàn)局部血腫、引流不徹底，進而復(fù)發(fā)。研究[14]發(fā)現(xiàn), CSDH腔內(nèi)積血會引發(fā)炎性反應(yīng)，且分隔型血腫病例炎性因子的濃度最高。這種炎性反應(yīng)可能與CSDH的發(fā)生機制有關(guān)[15], 因此分隔型血腫術(shù)后更易復(fù)發(fā)。但也有研究[16]認為分隔型血腫與術(shù)后復(fù)發(fā)并無顯著相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)患者中血腫為分隔型者占比更高。相關(guān)研究[17]認為軟性神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在治療分隔型CSDH上更有優(yōu)勢，但在本研究中，鉆孔引流術(shù)與內(nèi)鏡手術(shù)對造成CSDH復(fù)發(fā)沒有明顯差異，臨床應(yīng)綜合多方面因素選擇術(shù)式。本研究發(fā)現(xiàn)，引流量>200 mL患者的復(fù)發(fā)率為26.92%, 其平均引流量為(492.17±32.68)mL, 顯著高于引流量≤200 mL患者的復(fù)發(fā)率(9.57%)。提示血腫腔可能與蛛網(wǎng)膜相通，導(dǎo)致腦脊液流入血腫腔，引流過多。術(shù)后需注意觀察引流量，若過多可能會導(dǎo)致橋靜脈撕裂，引起急性硬膜下血腫。此外，臨床應(yīng)早期識別和重視血腫復(fù)發(fā)高危群體，開展針對性科學干預(yù)。