9例破傷風(fēng)患者死亡危險(xiǎn)因素分析

楊 洋, 朱 軼, 孫 昊

(江蘇省人民醫(yī)院/南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 江蘇 南京, 210029)

破傷風(fēng)是一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是由破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌導(dǎo)致，其特征為肌肉痙攣。目前，破傷風(fēng)的病死率仍較高。2001—2008年，美國(guó)疾病控制預(yù)防中心[1]報(bào)道美國(guó)的破傷風(fēng)病例為233例，總體病死率為13.2%, 而65歲及以上人群的病死率為31.3%。2015年，世界范圍內(nèi)因破傷風(fēng)死亡病例約56 000例，多數(shù)分布在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)[2-3]。本研究分析破傷風(fēng)患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)與預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年9月—2020年7月江蘇省人民醫(yī)院收治的破傷風(fēng)患者41例，排除因病例資料不完整及隨訪失訪的11例患者，最終研究納入30例患者，其中男21例，女9例，平均年齡為(56.20±14.50)歲。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合破傷風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，有外傷史并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀、體征，如張口受限、吞咽困難、角弓反張、痙攣等; ② 年齡大于14歲。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≤14歲者; ② 臨床資料不完整者。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)可以分為全身、局部和頭面部破傷風(fēng)。根據(jù)病情嚴(yán)重程度并結(jié)合Ablett分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4], 可分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，其中Ⅰ～Ⅱ級(jí)定義為輕癥, Ⅲ～Ⅳ級(jí)定義為重癥。

1.2 研究方法

本研究為回顧性調(diào)查研究。記錄患者的一般情況，包括年齡、性別、Ablett分級(jí)、潛伏期、傷口部位、發(fā)病至住院時(shí)間、發(fā)病至接種破傷風(fēng)免疫球蛋白(TIG)時(shí)間、機(jī)械通氣情況、住院時(shí)間、急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)、預(yù)后等。根據(jù)住院期間情況及28 d隨訪結(jié)果，將患者分為死亡組9例和存活組21例。治療方法有: 肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素; 應(yīng)用地西泮控制抽搐，必要時(shí)加用咪達(dá)唑侖; 抗感染采用青霉素和硝基咪唑類(lèi)抗生素; 對(duì)癥支持治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 存活組與死亡組各項(xiàng)指標(biāo)比較

存活組與死亡組患者的性別、破傷風(fēng)類(lèi)型、傷口部位、住院時(shí)間、發(fā)病至接種TIG時(shí)間、氧合指數(shù)[pa(O2)/FiO2)]及白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 而年齡、Ablett分級(jí)為重癥比率、機(jī)械通氣比率、潛伏期、APACHE Ⅱ評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 存活組與死亡組患者臨床資料比較

2.2 Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、潛伏期及Ablett分級(jí)是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即年齡每增加1歲，死亡風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增高1.06倍; 潛伏期每延長(zhǎng)1 d，死亡風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)降低9.00%; Ablett分級(jí)為重癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是輕癥患者的8.45倍。見(jiàn)表2。

表2 破傷風(fēng)患者死亡相關(guān)因素的多因素Logistic分析

2.3 ROC曲線分析

采用年齡及潛伏期2個(gè)變量進(jìn)行聯(lián)合診斷，繪制ROC曲線圖，結(jié)果顯示，聯(lián)合預(yù)測(cè)效果優(yōu)于單因素預(yù)測(cè)效果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。潛伏期預(yù)測(cè)破傷風(fēng)患者死亡的曲線下面積(AUC)為0.894(95%CI=0.777～1.000,P<0.001), 最大Yuden指數(shù)為0.699, 判斷破傷風(fēng)患者死亡的敏感性為88.9%, 特異性為81.0%; 年齡預(yù)測(cè)破傷風(fēng)患者死亡的AUC為0.931(95%CI=0.840～1.000,P<0.001), 最大Yuden指數(shù)為0.811, 判斷破傷風(fēng)患者死亡的敏感性為100.0%, 特異性為81.0%; 年齡及潛伏期聯(lián)合預(yù)測(cè)破傷風(fēng)患者死亡的AUC為0.979(95%CI=0.932～1.000,P<0.001), 最大Yuden指數(shù)為0.889, 判斷破傷風(fēng)患者死亡的敏感性為88.9%, 特異性為100.0%。見(jiàn)圖1。

圖1 各指標(biāo)診斷破傷風(fēng)患者死亡的ROC曲線圖

3 討 論

破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌為專(zhuān)性厭氧菌，通常存在于哺乳動(dòng)物的腸道中，并廣泛存在于土壤中。當(dāng)破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌的芽胞侵入有損傷的人體組織時(shí)，就會(huì)引發(fā)破傷風(fēng)，但并非所有破傷風(fēng)患者都有明確的入侵途徑。本研究有16.7%患者無(wú)明確入侵途徑，這與文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道的9%～21%的結(jié)果較為一致。當(dāng)患者感染破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌時(shí)，桿菌會(huì)在體內(nèi)繁殖并產(chǎn)生一種金屬蛋白酶，即破傷風(fēng)痙攣毒素，又稱(chēng)為破傷風(fēng)毒素。破傷風(fēng)毒素通過(guò)逆行軸突運(yùn)輸?shù)竭_(dá)脊髓和腦干[7-8], 同時(shí)與這些部位的受體緊密結(jié)合[9], 調(diào)控來(lái)自運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮沖動(dòng)的神經(jīng)元出現(xiàn)去抑制。前角細(xì)胞和自主神經(jīng)元的去抑制將導(dǎo)致肌張力增強(qiáng)、痛性痙攣和廣泛的自主神經(jīng)不穩(wěn)定。破傷風(fēng)溶血毒素是破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌在早期繁殖階段產(chǎn)生的另一種毒素，其具有溶血特性并會(huì)造成其他細(xì)胞的膜損傷，但具體作用機(jī)制仍待研究。

研究發(fā)現(xiàn)，破傷風(fēng)發(fā)病及死亡患者多為男性[10-12], 這可能是因男性工作環(huán)境更易造成破傷風(fēng)易感傷口。本研究還發(fā)現(xiàn)，下肢傷口比較常見(jiàn)，這與既往研究[13]結(jié)果較為一致。本研究破傷風(fēng)病死率30.0%, 與其他研究報(bào)告的28.0%～39.0%病死率基本相符[14-16]。降低破傷風(fēng)病死率的一個(gè)重要環(huán)節(jié)是外傷后進(jìn)行TIG加強(qiáng)免疫治療，鑒于破傷風(fēng)毒素與組織會(huì)發(fā)生不可逆的結(jié)合，而TIG只能中和游離毒素，因此傷后及早進(jìn)行被動(dòng)免疫措施有助于縮短病程、緩解病情嚴(yán)重程度，進(jìn)而提高患者存活率[17]。值得注意的是，發(fā)病患者接種TIG時(shí)間與預(yù)后無(wú)顯著相關(guān)性。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、Ablett分級(jí)為重癥比率、機(jī)械通氣比率、潛伏期、APACHE II評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率是破傷風(fēng)患者死亡的危險(xiǎn)因素，其中潛伏期、年齡、Ablett分級(jí)是破傷風(fēng)患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。感染破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌后，潛伏期越短提示細(xì)菌產(chǎn)生的毒素越多，臨床癥狀越嚴(yán)重，各種并發(fā)癥也較多，病死率也就越高[18]。一項(xiàng)有關(guān)美國(guó)1988—1994年血清學(xué)調(diào)查[19]結(jié)果顯示, 6歲及以上人群中具有防護(hù)性抗破傷風(fēng)抗體水平(>0.15 U/mL)的比率為72.0%, 但70歲及以上人群中的比率僅為31.0%, 這提示免疫接種不足、保護(hù)性抗體活性降低可能是成年人破傷風(fēng)發(fā)病率及病死率偏高的原因。Ablett分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)被廣泛應(yīng)用于評(píng)估破傷風(fēng)患者的嚴(yán)重程度，本研究單因素分析也提示Ablett分級(jí)可以預(yù)測(cè)破傷風(fēng)患者的預(yù)后，但該指標(biāo)為人為評(píng)價(jià)，準(zhǔn)確性仍有不足。

綜上所述，盡管破傷風(fēng)的發(fā)病率有所下降，但病死率仍然很高，臨床上要加強(qiáng)對(duì)老年患者的重點(diǎn)關(guān)注，同時(shí)可以聯(lián)合年齡及潛伏期2個(gè)變量來(lái)預(yù)測(cè)破傷風(fēng)患者的預(yù)后。