徐大椿《醫(yī)學(xué)源流論》臨證方藥運(yùn)用探討

沈沁，潘德祥

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢）

0 引言

徐大椿，字靈胎，清代著名醫(yī)家。徐氏生平著作良多，其中《醫(yī)學(xué)源流論》為闡述其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及反應(yīng)當(dāng)時(shí)醫(yī)界存在的問題的醫(yī)論專著。徐氏在本作中提出的方藥理論及臨證用藥經(jīng)驗(yàn)為后世臨床治療提供了指導(dǎo)。

1 藥之性味

《神農(nóng)本草經(jīng)疏》言“藥有五味，中涵四氣，因氣味而成其性”[1]。其中“四氣”“五味”皆屬于藥性。古人常將藥物的性能與性狀相聯(lián)系以解釋藥物作用，如麻黃味辛、微苦，性溫，能辛散苦泄，溫而散寒，故有解表散寒等功效。

徐氏在《醫(yī)學(xué)源流論·藥石性同用異論》中提出:“蓋古人用藥之法，并不專取其寒熱溫涼補(bǔ)瀉之性也?；蛉∑錃?，或取其味，或取其色，或取其形，或取其所生之方，或取嗜好之偏，其藥似與病情之寒熱溫補(bǔ)瀉若不相關(guān)，而投之有神效”[2]。他強(qiáng)調(diào)臨證用藥不能專憑藥物“寒熱溫涼”之性，不僅要考慮藥物外在的氣、味、形、色，還要考慮藥物之專長(zhǎng)和藥物所出之方。根據(jù)病情不同可能會(huì)出現(xiàn)貌似用藥與患者寒熱之癥不相對(duì)應(yīng)，卻投之有效的情況。并舉例說明藥物之性味各不相同。如同為熱藥，附子與干姜之熱不同。附子味辛大熱有毒，回陽救逆，補(bǔ)命門之火；干姜辛熱，溫中散寒，溫肺通脈。同為寒藥，石膏與黃連之寒不同。石膏甘辛大寒，清潤(rùn)降肺；黃連大苦大寒，清燥降火。一旦誤用，必有所害。與《神農(nóng)本草經(jīng)疏》所載“同一苦寒也，黃芩則燥，天冬則潤(rùn)，蘆薈能消，黃柏能補(bǔ)，黃連止瀉，大黃下通，柴胡苦寒而升，龍膽苦寒而降”[1]如出一轍。

此外，他還指出：“蓋藥之功用,不止一端。在此方，則取其此長(zhǎng)；在彼方，則取其彼長(zhǎng)”[2]。表明同種藥物在不同方劑中作用不盡相同，臨證用藥時(shí)常出現(xiàn)“或取其氣”、“或取其味”的情況。如薄荷氣辛香、性寒涼，在逍遙散中與柴胡配伍疏肝解郁，取其味辛以行氣；在涼膈散中與連翹配伍清利咽喉，取其性寒以清熱利咽。由此可見，藥物的氣味配合規(guī)律十分復(fù)雜。明·張介賓在《景岳全書》中提出：“用藥之道無他也，惟在精其氣味，識(shí)其陰陽，則藥味雖多，可得其要矣”[3]。故而只有熟識(shí)和掌握藥物之性味，才能正確指導(dǎo)臨床用藥。

2 方藥之關(guān)系

徐氏在《醫(yī)學(xué)源流論·方藥離合論》中點(diǎn)明了“方”與“藥”的關(guān)系。他指出，用方與用藥為相互聯(lián)系與區(qū)別的辯證關(guān)系。“合”指二者相互聯(lián)系，方與藥均可治療疾病，且方由藥組成?！半x”指二者相互區(qū)別，用藥治病，依賴于藥物本身的藥性；而方劑由不同的藥物根據(jù)一定的配伍規(guī)律組成，用方治病，除藥物本身的作用外，還依賴于藥物的相互作用。故徐大椿指出“方之與藥,似合而實(shí)離也”[2]。

且徐氏提出“故方既成,能使藥各全其性,亦能使藥各失其性。操縱之法，有大權(quán)焉。此方之妙也”[2]。他認(rèn)為，通過不同的配伍組方，既可以使藥物保持原有的藥性，又可以使藥物的性味發(fā)生改變，甚至可以使藥物產(chǎn)生新的治療作用[4]。因此，方劑之核心在于配伍，即制方之法。

對(duì)此，徐氏指出了臨床遣方用藥中兩種常見的錯(cuò)誤：“若夫按病用藥，藥雖切中,而立方無法,謂之有藥無方?；蚴匾环揭灾尾。诫m良善，而其藥有一二味與病不相關(guān)者,謂之有方無藥”[2]?！坝兴師o方”與“有方無藥”從本質(zhì)上來講是錯(cuò)誤理解了“方”與“藥”的關(guān)系?！坝兴師o方”過分強(qiáng)調(diào)“藥”的自身作用，忽略了“方”由多種藥物配伍組合而成，立方之法為“方”之根本；而“有方無藥”則過分強(qiáng)調(diào)了“方”作為整體的功用，忽略了“藥”的特殊功效及靈活性。故在治療疾病的過程中，應(yīng)將組方與用藥相結(jié)合，從而立方有法，加減得當(dāng)，則疾病可愈。

3 古方之運(yùn)用

3.1 推崇古方

徐氏在《醫(yī)學(xué)源流論·方劑古今論》中十分推崇古方：“昔者，圣人制方也,推藥理之本原，識(shí)藥性之專能,察氣味之從逆，審臟腑之好惡，合君臣之配偶，而對(duì)探索病源，推求經(jīng)絡(luò)，思其遠(yuǎn)，其義精，味不過三四，而其用變化不窮”[2]。他將古方定義為圣人所著、配伍精妙之方，并極力推崇張仲景，認(rèn)為其《傷寒論》《金匱要略》集千圣之大成，可以與《內(nèi)經(jīng)》并垂不朽，承先而起后，萬世不能出其范圍[5]。駁斥了當(dāng)時(shí)醫(yī)者“明以前皆為古方”的觀點(diǎn)。

在此基礎(chǔ)上，徐氏立《醫(yī)學(xué)源流論·貌似古方欺人論》批判當(dāng)時(shí)部分醫(yī)家效仿漢方只用“四五味藥”，非但用方與病證不符，還亂用峻補(bǔ)辛熱之品。在他看來，古方之所以藥少而精，是因?yàn)槭ト藢徦幮浴爸辆廉?dāng)”，察病情“至真至確”，使方中所用之藥精準(zhǔn)而對(duì)癥。徐氏指出“故后世之方,藥味增多,非其好為雜亂也，乃學(xué)不如古人，不能以一藥該數(shù)癥，故變簡(jiǎn)而為繁耳”[2]。他認(rèn)為，后世之方藥味增多是因?yàn)轷r有達(dá)到古人水平者，無法以一藥兼治多癥。由此可見，當(dāng)時(shí)醫(yī)家的“四五味藥”與古方的“四五味藥”完全不同。前者僅為方中藥物數(shù)量的效仿，而后者則能體現(xiàn)古方用藥遣方之精妙。

3.2 運(yùn)用古方

徐氏在《醫(yī)學(xué)源流論·執(zhí)方治病論》中指出古方運(yùn)用之核心在于對(duì)癥。吳瑭曾言：“古方不可不信，不可信之太過，亦不能全信，須對(duì)癥細(xì)參，斟酌盡善”[6]。徐氏提出，古人在記載方劑之時(shí)，多是先將病癥列出，再列主方，若病癥稍有變化，則將加減之法附于方后，由此可知方中之藥需與前文中病癥對(duì)應(yīng)。故徐氏總結(jié)，運(yùn)用古方“必先審病者所患之癥，悉與古方前所列之癥皆合，再檢方中所用之藥，無一不與所現(xiàn)之癥相合，然后施用，否則必須加減。無可加減,則另擇一方”[2]。且進(jìn)一步提出了方劑加減之法為“有別癥，則據(jù)古法加減之；如不盡合，則依古方之法，將古方所用之藥，而去取損益之”[2]。并斥責(zé)當(dāng)時(shí)部分醫(yī)者僅因病名相似，病因及病癥全然不同時(shí)使用古方。正如《醫(yī)醫(yī)病書》所言：“有現(xiàn)癥雖同，而所以致病之由不同者，斷不可執(zhí)定古方如是用”[6]。

這警示在臨床上運(yùn)用古方時(shí)要注意是否對(duì)癥。此處對(duì)癥的含義有二：一是患者的癥狀是否與古方前所列的癥狀相吻合，若全部吻合且病因相同，則可使用原方；二是方中所用之藥是否與患者的癥狀相對(duì)應(yīng)，若有部分癥狀不對(duì)應(yīng)，或出現(xiàn)他癥，則可在遵循古方之法的基礎(chǔ)上隨證加減。故在臨床上使用古方時(shí)應(yīng)審證求因，并隨病情變化進(jìn)行加減藥物，不能僅因病名相同來選用古方。清·羅浩亦云：“用古方在人之變化耳”[7]。若在臨床運(yùn)用古方時(shí)做到了對(duì)癥，則療效顯著。故徐氏言“后世之人，果能審其人之病，與古方所治之病無少異，則全用古方治之，無不立效”[2]。

綜上所述，徐氏在《醫(yī)學(xué)源流論》中用數(shù)篇文章闡述了他對(duì)臨證方藥運(yùn)用的看法，為后世臨床遣方用藥提供了指導(dǎo)。他認(rèn)為，“藥”為“方”之基石，明藥之性味為用藥之基礎(chǔ)；“方”為“藥”之發(fā)展，掌握組方之法為用方之根本；“方”與“藥”均為臨證所需，缺一不可。且“古方”之運(yùn)用以對(duì)癥為核心，脫離臨床癥狀使用古方是不可取的。正如趙晴初所言“古人隨證以立方，非立方以待病”[8]。方隨法出，法隨證立，才能使方證對(duì)應(yīng)，則疾病可愈。