老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的研究進(jìn)展

孫永東，杜曉宣通訊作者)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊)

0 引言

隨著生活水平和醫(yī)療水平的提高，我國公民的平均生存年齡大幅度提高，老年人骨折的發(fā)生率也隨之提高，特別是北方地區(qū)冬季降雪持續(xù)時(shí)間長，老年人骨折的發(fā)生率特別是下肢骨折的情況更加容易發(fā)生，老年患者髖部骨折比較常見，而術(shù)后譫妄是老年患者髖部骨折術(shù)后常見的精神并發(fā)癥。。術(shù)后譫妄(POD)的主要臨床特征為注意力不集中，意識(shí)水平改變和思維紊亂等?；颊咂鸩〖斌E，突然出現(xiàn)意識(shí)障礙，神志恍惚，精神錯(cuò)亂，可伴有高熱，寒戰(zhàn)，抽搐，嗜睡等。術(shù)后譫妄常見于老年髖部骨折術(shù)后并可導(dǎo)致術(shù)后轉(zhuǎn)歸不良，使患者的在病床上的修養(yǎng)時(shí)間增加，并增加患者的花費(fèi)，嚴(yán)重者甚至危及患者生命[1]。但目前，絕大多數(shù)老年骨折患者術(shù)后發(fā)生譫妄后，并沒有得到臨床醫(yī)護(hù)人員的重視和關(guān)注。為加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)后譫妄的認(rèn)識(shí)和理解。本文特在此對(duì)術(shù)后譫妄的流行病學(xué)特征，病理生理機(jī)制，危險(xiǎn)因素，診斷和預(yù)防等這幾個(gè)方面進(jìn)行綜述。

1 術(shù)后譫妄的流行病學(xué)特征

1.1 根據(jù)國內(nèi)外可參考的資料報(bào)道骨科手術(shù)后的病人有大約48%的病人有術(shù)后譫妄的表現(xiàn)，而在ICU 的老年病人術(shù)后譫妄的發(fā)生更高，可達(dá)80%，并且與年齡成正相關(guān)[2]。據(jù)國外30 家醫(yī)院2 萬多例老年患者(＞65 歲)的數(shù)據(jù)顯示術(shù)后譫妄總體發(fā)生率為12.0%，其中心胸外科最高，達(dá)到25%，而髖部骨折手術(shù)術(shù)后發(fā)病率也超過了15%[3]。但由于國內(nèi)各級(jí)醫(yī)院差異較大，且醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)后譫妄的關(guān)注和理解學(xué)習(xí)也不高，因此國內(nèi)的術(shù)后譫妄潛在發(fā)生率可能更高。

2 術(shù)后譫妄的病理生理機(jī)制

2.1 神經(jīng)系統(tǒng)炎癥基礎(chǔ)生理?xiàng)l件下下血腦屏障的存在對(duì)于大腦和神經(jīng)起著保護(hù)作用，隔離了非正常物質(zhì)進(jìn)入大腦。但是當(dāng)骨折病人受到手術(shù)刺激時(shí)，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)會(huì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，引起炎癥細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)毒素等炎癥因子，白介素-6等通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)并對(duì)腦組織如海馬結(jié)構(gòu)造成損害，而人類的記憶能力和學(xué)習(xí)能力主要與海馬結(jié)構(gòu)相關(guān)，進(jìn)而造成的結(jié)果便是人類的記憶功能下降和學(xué)習(xí)功能的喪失[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道在腦脊液中抗炎介質(zhì)的下降造成的腦組織異?？寡走^程與髖部骨折術(shù)后譫妄的發(fā)生有關(guān)。而且神經(jīng)及大腦系統(tǒng)炎癥的發(fā)生還有可能造成腦部組織血管的通透性增強(qiáng)，腦組織因此水腫和氧化代謝障礙。這些進(jìn)一步引起神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥因子的釋放，造成相關(guān)臨床癥狀[5]。

2.2 神經(jīng)細(xì)胞老化高齡是患者發(fā)生術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，因?yàn)楦啐g伴隨著神經(jīng)細(xì)胞的老化，而老化的神經(jīng)細(xì)胞是不可再生的，引起大腦與外界的物質(zhì)交換減少再次加劇了神經(jīng)細(xì)胞的死亡。據(jù)相關(guān)研究表明年齡大于75 歲的老年患者比年齡小于75 歲的老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)病率明顯升高[6]。而那些術(shù)前有老年癡呆癥的患者發(fā)生術(shù)后譫妄的可能性更高。

2.3 神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)于維持覺醒狀態(tài)，記憶功能來說乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)起著至關(guān)重要的作用，乙酰膽堿的減少可能增加術(shù)后譫妄的發(fā)生[7]。乙酰膽堿作為副膽堿能的一種神經(jīng)遞質(zhì)，神經(jīng)系統(tǒng)炎癥的發(fā)生造成了乙酰膽堿的生產(chǎn)減少。最近有研究稱在圍手術(shù)期給患者使用右美托咪定可以降低POD 的發(fā)生率。主要是因?yàn)橛颐劳羞涠ㄊ且环N? 受體阻滯劑，它的使用使對(duì)相關(guān)受體的敏感性下降[8]。

3 術(shù)后譫妄的診斷

對(duì)于術(shù)后譫妄的診斷現(xiàn)在主要是依據(jù)是患者的臨床表現(xiàn)，金標(biāo)準(zhǔn)是：取得相關(guān)資質(zhì)的精神科醫(yī)師通過在床旁進(jìn)行詳細(xì)的精神評(píng)估，并且依據(jù)精神病學(xué)會(huì)制定的精神疾病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)進(jìn)行診斷[9]，但是由于該方法比較困難，而且操作起來比較麻煩，需要專業(yè)的精神科醫(yī)生花費(fèi)大量的時(shí)間，現(xiàn)在有的醫(yī)師為了快速進(jìn)行診斷建立了意識(shí)模糊評(píng)估量表，該表的建立使快速診斷術(shù)后譫妄成為可能。而且適用于非精神科的專業(yè)醫(yī)生[10]。對(duì)于全麻患者來說，術(shù)后譫妄和術(shù)后躁動(dòng)是很難分辨的，特別是術(shù)后早期患者由于劇烈的疼痛和要求平臥修養(yǎng)等因素，更易發(fā)生術(shù)后譫妄，因此有醫(yī)師提出在病人的蘇醒期就應(yīng)該對(duì)患者的術(shù)后譫妄進(jìn)行評(píng)估，并提出了蘇醒期術(shù)后譫妄的概念[11]。

除了需要對(duì)患者是否發(fā)生術(shù)后譫妄進(jìn)行判斷外，對(duì)已經(jīng)發(fā)生術(shù)后譫妄的病人的患者其譫妄的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度以及類型都是應(yīng)該進(jìn)行關(guān)注的。這些量表的使用應(yīng)該來說為我們對(duì)術(shù)后譫妄的評(píng)估提供了一類方法[12]。優(yōu)點(diǎn)就是耗時(shí)較短，評(píng)分方法也得到了嚴(yán)正的驗(yàn)證。

4 與術(shù)后譫妄相關(guān)的危險(xiǎn)因素

術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素主要從兩方面說起：易感因素和誘發(fā)因素。而且術(shù)后譫妄的發(fā)生是由多種因素共同作用下引起的。易感因素包括：高齡，自身存在的系統(tǒng)性疾病(高血壓，糖尿病)等，營養(yǎng)不良，酒精濫用，認(rèn)知障礙，手術(shù)的部位以及方式等[13]。誘發(fā)因素包括：電解質(zhì)紊亂，術(shù)后感染，藥物使用，術(shù)前脫水，術(shù)中出血，疼痛，麻醉因素等[14]。術(shù)后譫妄的發(fā)生是由于上述因素相互協(xié)同的作用下形成的，因此根據(jù)上述因素對(duì)其進(jìn)行預(yù)防，可大大的減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。并對(duì)具有上述因素的患者進(jìn)行模型的建立，減少患者中術(shù)后譫妄的發(fā)生和進(jìn)行預(yù)測[15]。

5 術(shù)后譫妄的預(yù)防，麻醉管理，治療

既然術(shù)后譫妄是由于多種因素引起的，因此對(duì)這些因素進(jìn)行干預(yù)，大約50%的患者是可以預(yù)防的，現(xiàn)在對(duì)于患者術(shù)后譫妄的預(yù)防宗旨是：多因素，非藥物干預(yù)為主[16]，主要包括以下措施：改善睡眠，加強(qiáng)營養(yǎng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛，優(yōu)化用藥，防止感染，及早下床，避免脫水，進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練等[17]。特別是術(shù)后鎮(zhèn)痛，老年髖部骨折由于切口較大，術(shù)后疼痛和不適感是比較劇烈的，疼痛能引起術(shù)后譫妄的發(fā)生。因此，術(shù)后要充分關(guān)注病人的鎮(zhèn)痛問題，而且要注意的是選擇多模式鎮(zhèn)痛，比如神經(jīng)阻滯的廣泛應(yīng)用取代了常規(guī)的鎮(zhèn)痛泵模式，減少了藥物的使用。但是在藥物預(yù)防方面，因?yàn)楝F(xiàn)在對(duì)藥物預(yù)防方面是否常規(guī)應(yīng)用沒有得到最后的結(jié)論[18]。

5.1 減輕應(yīng)激反應(yīng)

術(shù)后譫妄發(fā)生的重要原因是中樞神經(jīng)的炎癥反應(yīng)。因此降低患者圍手術(shù)期的炎癥反應(yīng)是一項(xiàng)重要的措施，有研究表明圍手術(shù)期使用右美托嘧啶可以減低患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率[19]。此外，對(duì)于右美托嘧啶的使用長時(shí)間的使用要優(yōu)于短時(shí)間的使用[20]。烏司他丁作為一種胰蛋白酶抑制劑對(duì)于減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)和患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率的降低起著積極的作用[22]。術(shù)后患者的疼痛對(duì)于應(yīng)激反應(yīng)也是起著促進(jìn)作用的，因此術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛模式比如非甾體抗炎藥的使用增加，對(duì)降低術(shù)后譫妄的發(fā)生也起著積極方面的作用[23]。

5.2 維持灌注量

對(duì)于髖部骨折的患者，麻醉和手術(shù)極易引起術(shù)中血壓的變化，術(shù)后譫妄的發(fā)生和術(shù)中患者血壓的降低沒有直接的關(guān)系，但是低血壓和術(shù)中血壓的波動(dòng)帶來的不良反應(yīng)均有可能影響術(shù)后譫妄的發(fā)生[21]。術(shù)中如果發(fā)生低血壓，就要進(jìn)行快速補(bǔ)液，而術(shù)中膠體的輸注較晶體更易引起術(shù)后譫妄，可能因?yàn)槟z體更易引起的腦水腫有關(guān)。白蛋白的抗炎功能和低分子量是兩者的差異原因[24]。

5.3 減少麻醉藥物對(duì)神經(jīng)中樞的影響

在麻醉藥物的管理和使用上，應(yīng)避免使用鎮(zhèn)靜類的藥物如：咪達(dá)唑侖，以及抗膽堿能藥物的使用，抗膽堿藥物是可以誘發(fā)術(shù)后譫妄的發(fā)生，而鎮(zhèn)靜類藥物的使用則是術(shù)后譫妄的發(fā)生的危險(xiǎn)因素[25]。關(guān)于術(shù)后鎮(zhèn)痛，應(yīng)采用多模式鎮(zhèn)痛，因?yàn)榘⑵愃幬锸切g(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，因此，減少阿片類藥物的使用。對(duì)于髖部骨折麻醉方式的選擇，相關(guān)研究顯示，全麻和局部麻醉在術(shù)后譫妄的發(fā)生率上沒有特別大的差異。在進(jìn)行全身麻醉時(shí)還要關(guān)注的一點(diǎn)是麻醉深度，術(shù)中麻醉深度的檢測可以降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率，并能預(yù)測術(shù)后譫妄的發(fā)生[26]。

6 小結(jié)

總體來說術(shù)后譫妄是一種可以預(yù)防的，多因素的老年性術(shù)后精神并發(fā)癥，但是，由于醫(yī)師對(duì)其危險(xiǎn)性和重要性缺乏客觀的認(rèn)識(shí)，因此，可能帶來了不良的臨床結(jié)局。未來，我們需要做更多的相關(guān)研究來找到術(shù)后譫妄和其他圍術(shù)期精神并發(fā)癥的聯(lián)系。用來加深術(shù)后譫妄的發(fā)病機(jī)制，更加有效的防治術(shù)后譫妄。