經(jīng)外周中心靜脈置管在腦卒中患者中的應(yīng)用及護(hù)理對(duì)策

張輕霞，程麗方

（河北省趙縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河北 趙縣）

0 引言

經(jīng)外周中心靜脈置管簡稱PICC，是經(jīng)上肢外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管的尖端處在上腔靜脈1/3 段或上腔靜脈與右心房交界處的位置，使用PlCC 輸入的藥物便能夠直接流進(jìn)上腔靜脈[1-2]。因?yàn)樯锨混o脈的管腔粗、血流較快，所以血管因刺激性藥物而受到的損害便會(huì)大大降低[3]。有些患者外周靜脈通道比較缺乏，因?yàn)榧膊≡蜉斠旱臅r(shí)間比較長，選擇了PICC 以后，其靜脈通路使用更為便捷且安全[4]，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院于2017 年7 月至2019 年7 月收治的腦卒中患者60 例，所有被選入患者中有24 例腦出血，36 例腦梗死，其中男25 例，女35 例，年齡42～90 歲，平均（75.9±2.3）歲。

1.2 置管方法

置管前協(xié)助患者選擇較為舒適的平臥位后，上臂外展與軀干呈90°，通過測(cè)量、評(píng)估確定預(yù)置管的長度，在超聲引導(dǎo)下確定穿刺血管及預(yù)穿刺點(diǎn)，然后進(jìn)行常規(guī)消毒，穿上無菌隔離衣、戴無菌手套后，將無菌治療巾鋪好，助手在無菌區(qū)域外扎好止血帶，使血管充盈。將PICC 導(dǎo)管用生理鹽水進(jìn)行預(yù)沖，在局麻下用20 G 或21 G 套管針以20°～30°的角度穿刺，見回血后送入導(dǎo)絲，撤除穿刺針并保留導(dǎo)絲在血管內(nèi)。進(jìn)一步給予麻醉劑后擴(kuò)皮沿導(dǎo)絲送入微插管鞘，固定好微插管鞘后，將導(dǎo)管緩慢、勻速送入，當(dāng)送入20 cm 左右時(shí)，囑患者頭轉(zhuǎn)向靜脈穿刺側(cè)，并低頭使下頜貼近肩部，以免導(dǎo)管進(jìn)入到患者的頸內(nèi)靜脈。之后繼續(xù)送入導(dǎo)管，在到達(dá)預(yù)置長度后，用無菌紗布在鞘的末端處壓迫止血并固定導(dǎo)管，即可撤出并撕裂微插管鞘。用抽吸有生理鹽水的20 mL 注射器抽回血，確定導(dǎo)管在血管內(nèi)，核對(duì)插管長度后，超聲檢查同側(cè)及對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈，判斷導(dǎo)管無異位后，緩慢平直撤出導(dǎo)絲，修剪體外導(dǎo)管長度，安裝連接器，用20 mL 注射器回抽血液，在延長管內(nèi)見到回血后，用生理鹽水對(duì)其進(jìn)行沖洗，安裝正壓接頭，用肝素生理鹽水脈沖式正壓封管。最后在穿刺點(diǎn)上方放置小紗布?jí)K，用無菌透明敷貼無張力粘貼，用膠布蝶形固定導(dǎo)管后，再以膠布橫向固定。在膠布上記錄置管時(shí)間、穿刺者和導(dǎo)管外露長度后貼在透明敷貼上。整理用物后，根據(jù)患者情況用彈力繃帶加壓止血，指導(dǎo)患者正確活動(dòng)手臂[1]。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 置管前護(hù)理

醫(yī)護(hù)人員要經(jīng)過PICC ?？婆嘤?xùn)并取得資質(zhì)才能進(jìn)行此項(xiàng)操作，置管前要對(duì)患者基本情況做好評(píng)估，了解其是否有出血、導(dǎo)管過敏史等，及時(shí)向患者及其家屬宣傳應(yīng)用PICC 的必要性，并告知其在置管中可能存在的問題，在患者及其家屬同意以后，并在同意書上簽字[5]。

1.3.2 置管中護(hù)理

操作過程中，環(huán)境要保持安靜、清潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，遵守操作規(guī)范，一次置管成功率才會(huì)更高。置管時(shí)，動(dòng)作要輕緩，不宜過快，發(fā)生靜脈痙攣時(shí)，立刻停止送管，等待兩三分鐘后，再緩慢送入，動(dòng)作要輕柔。在停止送管期間，要保持生理鹽水的間斷推注，避免發(fā)生堵管[6-7]。在操作過程中多與患者溝通，以減少患者焦慮、緊張等不適。

1.3.3 置管后護(hù)理

注意觀察穿刺點(diǎn)是否有滲血，如果滲血較多，立刻更換貼膜，并加壓固定。置管后的24～48 h，叮囑不要進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。護(hù)理人員要定時(shí)查看患者穿刺處是否存在紅腫及靜脈炎發(fā)生。

2 結(jié)果

本次在置管中共有4 例患者發(fā)生了并發(fā)癥，但是在經(jīng)過治療后都得到了很好的改善，并且在拔管以后未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策

3.1 穿刺點(diǎn)出血

在置管時(shí)，應(yīng)掌握正確穿刺技巧，避免反復(fù)穿刺血管[8]。一旦穿刺點(diǎn)發(fā)生了出血情況，就要立刻加壓包扎。本次共有1 例患者穿刺點(diǎn)出血，在實(shí)施加壓包扎處理以后，出血停止。

3.2 穿刺點(diǎn)感染

患者發(fā)生穿刺點(diǎn)感染，多與不嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作有關(guān)。PICC 必須由專科護(hù)士進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)。置管24 h 后要觀察穿刺點(diǎn)并更換無菌透明敷貼。之后每周維護(hù)1 次，確保敷料保持干燥，若有貼膜潮濕、卷邊、過敏應(yīng)立刻更換。在PICC使用過程中，一定要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作[9]。

3.3 導(dǎo)管堵塞

發(fā)生導(dǎo)管堵塞多與沖封管不規(guī)范或患者本身血液粘稠度有關(guān)。沖封管時(shí)，嚴(yán)格遵守操作流程。要使用10 mL 以上的注射器，盡量避免經(jīng)導(dǎo)管采血。如果患者血液黏稠度較高或連續(xù)進(jìn)行輸液時(shí)，每隔10 h 左右沖管1 次[10]。在使用過程中，一旦發(fā)生堵管，禁止強(qiáng)行推注藥物，以免將小血栓推入血管中。疑似導(dǎo)管堵塞時(shí)，首先查看外部因素是否存在異常，患者體位是否正常，將機(jī)械性導(dǎo)管堵塞排除后，在導(dǎo)管的外口處連接一個(gè)三通管，關(guān)閉直端，然后連接已抽取尿激酶的稀釋液10 mL 注射器（即10 萬U 的尿激酶+10 mL 0.9%的生理鹽水），注射器的側(cè)端跟5 mL 的空注射器連接在一起，這樣一來，回抽的時(shí)候就可形成負(fù)壓，將側(cè)端關(guān)閉，將直端打開，因?yàn)樨?fù)壓的緣故，尿激酶會(huì)被吸入導(dǎo)管，之后關(guān)閉導(dǎo)管，5 min 以后再將側(cè)端開放，如有回血，可用注射器抽取，無回血即可停止操作[11]。

3.4 導(dǎo)管脫出

導(dǎo)管脫出的原因一般是固定不當(dāng)。在固定導(dǎo)管的時(shí)候要采用“U”型固定，一定要避開關(guān)節(jié)、凹陷部位。提前做好患者及家屬的宣教工作，如有不配合治療者，可用外網(wǎng)套固定穿刺部位。避免劇烈活動(dòng)或穿脫衣服時(shí)牽拉外露導(dǎo)管使其脫出。

4 討論

臨床出現(xiàn)腦卒中的患者很多，該病病程長，且起病較急。治療腦卒中常用高滲性脫水劑甘露醇，應(yīng)用此藥會(huì)加重患者的外周靜脈損傷，輕微的會(huì)有痛和局部酸麻的臨床癥狀，嚴(yán)重的會(huì)引發(fā)組織壞死及血管閉塞等[12]。一旦患者血栓機(jī)化，可能導(dǎo)致血管永久性損害，所以后期給藥會(huì)因此而受到影響。采用PICC 應(yīng)用于腦卒中患者時(shí)，藥物便可直接進(jìn)入到大血管，因此藥物在靜脈中停留的時(shí)間短，藥物可以直接進(jìn)入到患者的血液循環(huán)中代謝。這種給藥方式安全性高，操作簡便，醫(yī)護(hù)人員可自行完成。PICC 的應(yīng)用，減輕了反復(fù)穿刺帶給患者的痛苦，避免了患者因鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，避免了刺激性藥物對(duì)患者血管的損害。同時(shí)也減輕了護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)。PICC 的應(yīng)用，已得到臨床護(hù)士和患者的廣泛認(rèn)可。

綜上所述，將經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用于腦卒中患者時(shí)，既減輕患者的痛苦又避免了并發(fā)癥的發(fā)生，且降低了因治療疾病所導(dǎo)致的血管損傷，讓患者及家屬對(duì)疾病的治療更有信心。臨床上護(hù)士的操作技術(shù)在提高，未來應(yīng)用PICC 的患者會(huì)越來越多，并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)越來越少。