金勁松治療慢性腎臟病常用藥對(duì)拾萃

趙盛杰，金勁松

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢；2.湖北省中醫(yī)院 腎病科，湖北 武漢）

0 引言

慢性腎臟病是在各種慢性腎臟病遷延發(fā)展的基礎(chǔ)之上，腎單位受損，腎功能緩慢減退以至發(fā)展到不可逆轉(zhuǎn)的腎衰竭，是各種慢性腎臟病的終末期階段[1]，主要表現(xiàn)為腎功能下降、血肌酐升高、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，最終可致全身多器官受累。該病隸屬于中醫(yī)“水腫”“癃閉”“關(guān)格”等病的范疇。

藥對(duì)又稱對(duì)藥，是指臨床上常用的相對(duì)固定的兩位藥物的配伍形式，是中藥復(fù)方的重要組成單位[2]。藥對(duì)根據(jù)中藥的四氣五味、性味歸經(jīng)、升降浮沉相互配伍，并考慮藥物之間相須、相使、相畏、相殺、相惡、相反等作用關(guān)系，從而達(dá)到減毒增效的效果。

金勁松教授是湖北省中醫(yī)院教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，在慢性腎臟病的治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，金教授認(rèn)為慢性腎衰竭中醫(yī)病機(jī)多為脾腎兩虛、濕濁內(nèi)停、瘀血阻滯，總歸本虛標(biāo)實(shí)，臨證善用中藥藥對(duì)治療本病，筆者跟師學(xué)習(xí)數(shù)載，特將金師經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以飧同道。

1 脾腎雙補(bǔ)以扶正氣

1.1 黃芪、生地

黃芪甘溫，歸脾肺經(jīng)，功專補(bǔ)氣升陽(yáng)，利水消腫，生津養(yǎng)血，行滯通痹，為治療氣虛水腫的要藥[3]。腎病患者后期常見(jiàn)脾腎兩虛，腎為先天之本，脾為后天之本，腎虛不能化氣，脾虛不能制水，則發(fā)為慢性腎衰竭中常見(jiàn)的水腫之象，黃芪既能補(bǔ)益脾氣以治本，又可利水消腫以治標(biāo)。《本經(jīng)疏證》中又云黃芪直入中土而行三焦，能內(nèi)補(bǔ)中氣，中行營(yíng)氣，下行衛(wèi)氣[4]，調(diào)理三焦氣機(jī)，氣行則水行。生地味甘性寒，入腎經(jīng)能清熱涼血，滋腎精以降虛火，養(yǎng)陰液以泄伏熱。慢性腎衰竭后期，腎陰虧損，虛火上炎，常見(jiàn)骨蒸潮熱，用之極佳。地黃之用，在《本經(jīng)》首歸功于血，尚能逐血痹，填骨髓，續(xù)絕筋，腎主骨，慢性腎衰竭后期髓損骨弱，用之可滋。黃芪配生地，脾腎相滋，氣陰雙補(bǔ)，黃芪得生地則不至于溫燥傷陰，生地得黃芪則補(bǔ)而不滯，是而脾腎雙補(bǔ)以扶正氣。

現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，黃芪水煎液可以保護(hù)腎臟、提高患者的免疫力、降低蛋白尿、利尿消腫，且有雙向調(diào)節(jié)血壓的作用。生地具有補(bǔ)血、抗炎、降血糖、升白細(xì)胞的作用，且有皮質(zhì)激素樣免疫抑制作用[5]，對(duì)于腎性貧血及糖尿病腎病的血糖控制具有一定的療效。金教授臨床黃芪常用量為30 g，且多蜜炙加強(qiáng)其補(bǔ)益作用，生地常用量為15 g。

1.2 金櫻子、芡實(shí)

金櫻子味酸、甘、澀，性平，入腎、膀胱、大腸經(jīng)。功專固精縮尿，澀腸止瀉。芡實(shí)味甘、澀，性平，入脾腎經(jīng)。功專補(bǔ)腎澀精，除濕止帶，補(bǔ)脾止瀉。陳世鐸《本草新編》說(shuō)：“夫補(bǔ)腎之藥，潤(rùn)澤者居多，芡實(shí)補(bǔ)中祛濕，性又不燥，故能去邪水而補(bǔ)神水”。金櫻子、芡實(shí)二藥中芡實(shí)偏于補(bǔ)益，金櫻子偏于收澀，二藥組成之方劑即為水陸二仙丹，功專健脾益腎、利濕泄?jié)?、澀腸止瀉、澀精止遺。慢性腎衰竭中，患者脾腎虧虛，水濕不運(yùn)，郁久而成濕熱，脈絡(luò)瘀阻，濁邪膠著難解，水谷精微從尿中漏出，而成蛋白尿。水陸二仙丹具有降蛋白尿的良好療效，可配伍于各種慢性腎臟病及慢性腎衰竭中蛋白尿的治療，亦可治療慢性腎病中脾虛生濕、胃腸水腫而致的泄瀉。

現(xiàn)代研究表明，金櫻子、芡實(shí)具有抗氧化、抗癌、降糖、調(diào)脂、保護(hù)腎臟的作用。實(shí)驗(yàn)表明，水陸二仙丹提取液能有效降低阿奇霉素腎病大鼠尿蛋白的漏出，從而延緩血漿白蛋白的下降，且有良好的降脂、保護(hù)心肌供氧的作用[6]。臨床常用量為金櫻子15 g、芡實(shí)30 g。

2 利濕泄?jié)嵋造钚岸?/h2>

2.1 大黃、甘草

大黃苦寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，功專瀉下攻積、清熱利濕、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)。慢性腎衰竭患者由于三焦氣化失司，邪毒淤積體內(nèi)，常出現(xiàn)二便不通的癥狀，大黃可通腑泄?jié)?，不僅有利于腸道中血肌酐、尿素氮等代謝廢物排出，同時(shí)通大便也有利于小便的排出。慢腎衰后期濕濁郁久化熱，日久熱入營(yíng)血，可出現(xiàn)心煩、夜寐不安的癥狀，大黃入肝經(jīng)及心包經(jīng)，可清血分之瘀滯、伏火，涼血解毒。正如清代李士才所云：瘀血不去，新血不生。濁陰不降，清陽(yáng)不升。甘草味甘性平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，功專脾益氣，清熱解毒，調(diào)和諸藥。大黃配伍甘草緩急和胃，則通腑泄?jié)岫粩∥笟?，瀉下攻積而不至過(guò)于寒涼，大黃又可調(diào)中化食，安和五臟，生甘草又可清熱而至胃氣和降，二者配伍，對(duì)緩解慢性腎衰竭胃腸道水腫而致的惡心嘔吐、食欲不振有一定療效。

現(xiàn)代研究表明，大黃可降低尿素氮緩解尿毒癥，增加腸道蠕動(dòng)促進(jìn)排便，有利于肌酐及尿素氮等廢物從大便排出，且有保肝、降壓、降低血清膽固醇等作用。甘草可降脂、保肝、降心律失常，對(duì)于慢性腎衰竭后期水氣凌心，心慌氣短具有緩解作用。臨床大黃用量常為10 g，濕熱證多用熟大黃，伴有氣血虧虛腑氣不通者多用酒大黃加當(dāng)歸、制首烏、肉蓯蓉等藥，補(bǔ)血活血潤(rùn)腸通便[7]。甘草常用量為6～10 g。

2.2 白花蛇舌草、半枝蓮

蛇舌草微苦甘寒，歸胃、大腸、小腸經(jīng)，功專清熱解毒，利濕通淋。味苦可燥濕堅(jiān)陰，寒可清熱涼血，慢性腎衰竭后期熱毒、濕邪、瘀血明顯者，此藥惟妙，合并感染及免疫力低下者，療效更佳。半枝蓮味辛性平，歸心、小腸、肺經(jīng)，功專清熱解毒，利尿消腫，散瘀止痛。如膀胱濕熱之小便不通，常與白茅根、車前草同用。蛇舌草、半枝蓮是慢性腎衰竭患者清熱、祛濕、解毒之常用藥，二者屬于相須為用。

現(xiàn)代研究表明，蛇舌草、半枝蓮具有抗腫瘤及抑菌的作用，半枝蓮煎液口服尚有持久的利尿作用。金教授臨床蛇舌草、半枝蓮常用劑量為15 g。

3 行氣活血以利水道

3.1 丹參、懷牛膝

丹參味苦微寒，歸心、肝經(jīng)，功?；钛铕?，清心除煩，涼血消癰。丹參內(nèi)達(dá)臟腑，外行經(jīng)脈，化瘀行滯，故而有“一味丹參飲，功同四物湯”之說(shuō)，慢性腎臟病后期濁毒膠結(jié)難解，瘀滯經(jīng)脈，水液不循常道泛溢肌膚，常出現(xiàn)肌膚黧黑，皮膚甲錯(cuò)，局部水腫，丹參以通為用，活血涼血，祛瘀消癰收效甚佳。懷牛膝苦甘酸平，歸肝、腎經(jīng)，功專逐瘀通經(jīng)、滋補(bǔ)肝腎、利尿通淋、引血下行。“血不利則為水”，懷牛膝活血、通經(jīng)、利水，入下焦有可引上浮之火熱下行。丹參偏于活血涼血，懷牛膝偏于補(bǔ)益肝腎，二藥相配，活血不留瘀，利水而不傷血，以通為補(bǔ)。

現(xiàn)代研究表明，丹參能降低腎功能不全大鼠的血肌酐、尿素氮，增加腎血流量，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，且能擴(kuò)張血管，抗凝血及血栓的形成，改善微循環(huán)及機(jī)體的缺氧狀態(tài)。懷牛膝具有護(hù)肝、強(qiáng)心、抗凝、降脂的作用。二者對(duì)慢腎衰患者心脈瘀阻，煩躁不寐的癥狀確有療效。金師臨床丹參常用量為10～15 g，懷牛膝15～30 g。

3.2 益母草、王不留行

益母草苦辛微寒，入肝、心包、膀胱經(jīng)，功專活血化瘀、利尿消腫、清熱解毒。慢性腎衰竭水瘀膠結(jié)，虛實(shí)夾雜，益母草入肝經(jīng)可疏肝理氣，又可活血養(yǎng)血，氣行則血行，對(duì)于頑固性水腫兼有氣血瘀滯效果尤佳。誠(chéng)如《本草匯言》說(shuō)：“益母草行血養(yǎng)血，行血而不傷新血，養(yǎng)血而不滯瘀血，誠(chéng)為血家之圣藥”。王不留行味苦性平，入肝、胃經(jīng)，性善下行，功?；钛[，利尿通淋。二藥相配，活血利水消腫，使水道得通，對(duì)于慢性腎衰竭后期的瘀毒久滯療效較好。

現(xiàn)代研究表明，益母草具有抗血小板聚集，改善微循環(huán)、利尿、降壓的作用，二藥尚有增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用。二藥臨床常用劑量為15 g。

4 兼癥并治

慢性腎衰竭患者由于病程日久，除腎功能不全外，還累及心臟、血管、骨骼、神經(jīng)、胃腸及皮膚等，常見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)互見(jiàn)，病已深入厥陰，金教授常根據(jù)患者癥狀加減化裁使用藥對(duì)治療諸多兼癥。慢性腎衰竭后期，由于水液不循常道，造成胃腸水腫而出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食的癥狀，金師常用木香10 g、陳皮10 g 健脾行氣；對(duì)于肝胃不和、胃脅疼痛、口苦嘈雜、嘔吐酸水，常用黃連3 g、吳茱萸6 g 疏肝和胃；對(duì)于脾虛濕滯、納呆食少，常用黨參15 g、炒白術(shù)10 g 健脾助運(yùn)，對(duì)于食積不化的胃腸脹氣，常用神曲15 g、焦山楂10 g 消食除脹。慢性腎衰竭并發(fā)高血壓可見(jiàn)眩暈、視物昏花，臨床常用石決明15 g、夏枯草15 g。對(duì)于心火旺盛、失眠煩躁者，常用小通草6 g、淡竹葉10 g 清心火導(dǎo)熱下行。對(duì)于體虛易于感冒誘發(fā)病情加重者，常用玉屏風(fēng)散方黃芪30 g、防風(fēng)10 g、炒白術(shù)10 g 扶正固表。對(duì)于脾腎陽(yáng)虛、水腫難消者常用桂枝10 g、豬苓10 g，取五苓散溫陽(yáng)、化氣、利水之義。慢性腎衰竭后期由于電解質(zhì)紊亂，代謝廢物難以從小便排出，毒素淤積體內(nèi)，濕熱蘊(yùn)于肌膚則發(fā)為皮膚瘙癢，常用地膚子10 g、白鮮皮10 g 祛濕止癢，對(duì)于皮膚瘙癢偏于血熱者常用赤芍10 g、水牛角10 g 涼血解毒。

5 驗(yàn)案一則

患者，男，69 歲。主訴：雙下肢水腫一年余?，F(xiàn)病史：患者一年前出現(xiàn)間斷雙下肢水腫，口服利尿劑治療效果不佳，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，以“發(fā)現(xiàn)血糖升高10 年，間斷雙下肢水腫1 年”收入院，住院查腎功能示肌酐240 μmol/L，診斷為“慢性腎衰竭；糖尿病腎?、跗凇保杞堤?、利尿、護(hù)腎、降壓、改善循環(huán)、超濾治療病情好轉(zhuǎn)后出院?？滔掳Y見(jiàn)輕度水腫，皮膚瘙癢，小便正常，大便不成形，食納可。既往史：有高血壓、糖尿病、冠心病病史10 余年。無(wú)藥食物過(guò)敏史。診斷為慢性腎衰竭、脾腎兩虛證，治法：溫陽(yáng)化氣，利水滲濕。處方：肉桂10 g、云苓30 g、澤瀉10 g、炒白術(shù)10 g、車前子15 g、豬苓15 g、王不留行10 g、木香10 g、桑白皮10 g、赤芍10 g、丹皮10 g、地膚子15 g、益母草15 g、陳皮10 g，7 劑，水煎服。二診患者雙下肢已不腫，皮膚仍瘙癢，口干，大便已成形，中藥守上方加生地10 g、川芎10 g、薏苡仁15 g、生黃芪15 g，7劑，水煎服。另青蒿30 g、地膚子30 g、萹蓄30 g、紫草20 g、丹皮20 g、芒硝30 g、防風(fēng)20 g、徐長(zhǎng)卿30 g、苦參30 g、貫眾20 g，10 劑，煎湯外洗。三診患者皮膚瘙癢明顯好轉(zhuǎn)。守上方繼服14 劑后復(fù)查腎功能示血肌酐213 μmol/L。

按：此案中患者是因糖尿病腎病遷延日久，腎功能下降，繼而發(fā)展為慢性腎衰竭，患者病程日久，脾腎陽(yáng)虛，水濕不運(yùn)，泛溢肌膚則發(fā)為下肢水腫，水走腸間則大便稀溏，濕濁毒邪蘊(yùn)結(jié)肌膚則發(fā)為皮膚瘙癢。水蓄膀胱，津不上承則口干。方以五苓散加減化裁以溫陽(yáng)化氣，利水滲濕。方中以澤瀉為君，臣以豬、茯苓利水滲濕，“膀胱者，州都之官，氣化才能出”，故而佐以肉桂入下焦溫陽(yáng)化氣以助利水，加以木香、陳皮健運(yùn)脾胃，益母草、王不留行活血化瘀，赤芍、地膚子涼血祛濕止癢。諸藥配伍較為精妙。二診患者仍覺(jué)皮膚瘙癢，加以中藥“祛風(fēng)止癢、涼血解毒”方煎湯外洗。