饒旺福主任從少陽(yáng)論治失眠的經(jīng)驗(yàn)心得

鐘良

( 江西中醫(yī)藥大學(xué) 2017 級(jí)碩士研究生，江西 南昌)

0 引言

失眠是臨床上最常見的一種睡眠障礙類型，也稱失眠癥，通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間或（和）睡眠質(zhì)量的不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)[1]，其臨床表現(xiàn)主要有入睡困難、早醒、再入睡困難等。它嚴(yán)重影響了人們的生活，工作學(xué)習(xí)及身心健康。從短期看，睡眠缺乏可造成精神萎靡、疲乏，影響情緒和注意力，進(jìn)而影響工作和學(xué)習(xí)的效率，降低生活的質(zhì)量；從長(zhǎng)期看，長(zhǎng)期的睡眠障礙會(huì)大大增加患者發(fā)生焦慮癥及抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)。饒旺福，教授，主任醫(yī)師，江西省名中醫(yī)，從事臨床數(shù)十載，善治失眠、頭痛、頭暈、痿病等腦血管病。筆者跟隨學(xué)習(xí)，受益良多，特別是饒師從少陽(yáng)論治失眠方面，在臨床上用之總能收到不錯(cuò)的療效，現(xiàn)將其辨證論治思路報(bào)道如下。

1 從少陽(yáng)論治失眠的重要性

饒旺福教授認(rèn)為物質(zhì)社會(huì)的高速發(fā)展，提高人民的生活水平的同時(shí)，也激發(fā)了人們的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。他們爭(zhēng)勇向前，不甘人后，不敢有一絲一毫的松懈，致使他們長(zhǎng)期處于高度緊張的工作狀態(tài)。在偶然面對(duì)生活中的不順時(shí)，他們?nèi)菀鬃躺箲]、煩躁、狂躁，甚至抑郁等負(fù)面情緒。情志受挫，最先影響氣機(jī)的輸布，致使少陽(yáng)樞機(jī)不利，而少陽(yáng)為全身陽(yáng)氣運(yùn)行的通道，若少陽(yáng)疏泄失職，陽(yáng)氣輸布異常，陽(yáng)不入陰，引發(fā)失眠。其次，物質(zhì)世界的繁榮也帶來(lái)了豐富的夜間娛樂(lè)場(chǎng)所，如酒吧、KTV、夜宵市場(chǎng)，它們吸引著一大批的人，他們深夜歡娛，甚則徹夜不眠。而人與自然為一個(gè)整體，人體內(nèi)陰陽(yáng)的消長(zhǎng)也隨晝夜的交替而變換著。《金匱要略》云：“甲子夜半少陽(yáng)起”[2]，少陽(yáng)于子時(shí)始生，且子時(shí)為陽(yáng)生陰消之際。而部分人或因社會(huì)壓力大，加班工作至深夜，或因流連于夜間娛樂(lè)場(chǎng)所，子時(shí)仍未入睡，少陽(yáng)初生時(shí)強(qiáng)行用陽(yáng)，致使少陽(yáng)消耗受損，陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化失衡，最終陰陽(yáng)互損，長(zhǎng)久則病發(fā)不寐。綜上所言，從少陽(yáng)論治失眠極為重要。

2 少陽(yáng)樞機(jī)不利導(dǎo)致陰陽(yáng)不交是少陽(yáng)失眠的主要發(fā)病機(jī)制

饒老師將少陽(yáng)證失眠分為三大證型：肝膽火旺型、痰熱擾神型及膽怯氣虛型。饒老師認(rèn)為少陽(yáng)樞機(jī)不利是少陽(yáng)證失眠的主要發(fā)病機(jī)制。少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣的升降出入受阻，三焦氣化水液失職，導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)輸布異常，容易形成水飲、痰濕、瘀血、火熱之邪，諸邪交錯(cuò)復(fù)雜，擾動(dòng)心神，發(fā)為不寐。

2.1 少陽(yáng)樞機(jī)不利，化熱化火

《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》有云：“太陽(yáng)為開，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞[3]”，陽(yáng)氣分布在表司防御衛(wèi)外者為太陽(yáng)，內(nèi)閉在里主腐熟運(yùn)化水谷精華者為陽(yáng)明，而少陽(yáng)者位于表里之間，溝通內(nèi)外，通達(dá)太陽(yáng)與陽(yáng)明之陽(yáng)氣。少陽(yáng)為樞，樞為轉(zhuǎn)軸之意，指運(yùn)轉(zhuǎn)制動(dòng)的機(jī)關(guān)，即太陽(yáng)之陽(yáng)氣外達(dá)體表肌膚腠理與陽(yáng)明之陽(yáng)氣內(nèi)閉于中焦脾胃均離不開少陽(yáng)樞機(jī)之運(yùn)轉(zhuǎn)。若少陽(yáng)樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)受阻，陽(yáng)氣郁閉，化熱生火，火熱之邪擾動(dòng)心神，引發(fā)不寐。此外，少陽(yáng)在臟為膽，膽與肝互為表里，肝膽屬木，主升發(fā)，肝膽之氣主升，惡抑郁。若少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣機(jī)疏泄失職，氣滯日久化熱化火，擾亂神明，故此證可見入睡難、心煩不安、頭面痛、口干口苦、大便干結(jié)、肋間脹滿不適、經(jīng)期乳房脹痛等等。

2.2 少陽(yáng)樞機(jī)不利，痰熱擾神

少陽(yáng)在腑為三焦，三焦者， 決瀆之官，水道出焉，是全身水液運(yùn)行的通道。全身水液的代謝是通過(guò)上焦肺的宣散、中焦脾胃的運(yùn)化及下焦腎與膀胱的排泄，三者協(xié)同作用下以三焦為通路完成的。若三焦的水道受阻，則肺、脾、腎等輸布調(diào)節(jié)水液的功能失職，水液運(yùn)行輸布異常，水濕壅滯，痰濁內(nèi)生，郁滯日久化熱，痰熱擾動(dòng)心神，引起失眠。痰濁蒙竅，熱擾神明，故可見入睡難、多夢(mèng)紛紜、易驚醒、心煩不安、頭昏沉、苔厚膩、脈弦滑等癥狀。

2.3 少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽怯氣虛

少陽(yáng)在臟在膽，少陽(yáng)樞機(jī)不利，影響膽的正常生理功能。膽主決斷，指膽具有判斷是非，做出決策的能力。人的精神心理活動(dòng)與膽的決斷功能有關(guān)，膽之決斷可抵御精神情緒的刺激。膽氣充足，則遇事不驚，能從容面對(duì)，在危急之中做出最正確的抉擇。若膽怯氣虛者，則決斷不能，遇事慌張，可出現(xiàn)失眠，易驚醒，多夢(mèng)，甚至噩夢(mèng)連連，善恐等癥狀。

3 治療以和解少陽(yáng)、調(diào)暢氣機(jī)為主要治法

少陽(yáng)為病，就其病位而言，在表里之間，應(yīng)選用“和”法；以其病性而論，在一個(gè)“堵”字，氣機(jī)郁滯、水道不通，致使氣血津液陰陽(yáng)輸布異常，臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致失眠。治療上應(yīng)采取疏通之法，使樞機(jī)得利，諸病自除。故治療上以和解少陽(yáng)、調(diào)暢氣機(jī)為主要治法，氣機(jī)得暢，則水道自通。在此之上，根據(jù)臨床患者具體癥狀，辨證論治，選方用藥。肝郁氣滯，肝膽火旺重者，治療上在疏肝理氣的同時(shí)注重清熱瀉火，選用丹梔逍遙散或柴胡加龍骨牡蠣湯?；馃嶂拜^輕者，選丹梔逍遙散；火熱之邪較重，病程日久，精神情緒癥狀較重，如可見驚悸、譫妄者，選柴胡加龍骨牡蠣湯。膽郁痰擾，痰熱擾神較重者，治療上在理氣的同時(shí)，注重化痰清熱，選用溫膽湯加減。兼膽怯氣虛者，治療上益氣寧心安神，方選安神定志丸加減；兼血瘀者，加入桃仁、紅花、川芎等活血通經(jīng)藥；情緒癥狀明顯者，如可見驚悸、狂躁等癥狀，加入龍骨、牡蠣等重癥安神之物。

4 經(jīng)典臨醫(yī)案

案例1.患者，胡某某，男，45 歲，患者失眠一年，一年來(lái)入睡困難，易驚醒，多夢(mèng)，甚則噩夢(mèng)紛紜，次日神疲乏力，頭暈沉，口苦口干，脘腹脹滿，食欲不佳，情緒煩躁，大便干結(jié)，數(shù)日一解，小便偏紅，舌質(zhì)紅，苔膩微黃，脈弦滑數(shù)?，F(xiàn)服用安眠藥右佐匹克隆，每晚1 片，效果不佳，每日僅可睡三到四小時(shí)，故轉(zhuǎn)投中醫(yī)。診斷：不寐病，膽郁痰擾證。治以理氣化痰，利膽和胃為法，方選溫膽湯加減。法半夏15g、茯苓12g、陳皮10g、炒枳實(shí)10g、姜竹茹12g、煅龍骨30g、煅牡蠣30g、酸棗仁30g、柏子仁15g、知母10g、焦梔子10g、砂仁10g、神曲10g、香附10g、炙甘草6g、大棗10 枚，共七劑。每日一劑，早晚溫服。二診：服藥后患者失眠癥狀稍有改善，每晚睡眠時(shí)長(zhǎng)可達(dá)四五小時(shí)，多夢(mèng)癥狀好轉(zhuǎn)，食欲改善，仍頭暈沉。予原方加生地10g、麥冬10g，繼服十四劑。三診：諸癥好轉(zhuǎn)，可安睡，精力漸充，精神狀況明顯好轉(zhuǎn)，守方再服半月，以鞏固療效。

按：本案患者為膽郁痰熱擾動(dòng)心神引起失眠?！毒霸廊珪吩疲骸疤祷饠_亂，心神不寧，思慮過(guò)傷，火熾痰郁而致不眠者多矣?！蹦憺榍鍍糁韵察o惡煩擾。若膽為痰邪所擾，痰濕郁滯，膽氣不升，膽汁疏泄失職，則可見膽怯易驚、多夢(mèng)，甚則噩夢(mèng)紛紜、口苦；痰濕停滯于中，脾胃運(yùn)化受阻，故見脘腹脹滿，食欲不佳，痰蒙清竅，清氣不升，則可見頭暈沉。治療以理氣化痰，和胃利膽為法。方中半夏化痰和胃；茯苓利濕；陳皮行氣；枳實(shí)行氣化痰；竹茹清熱化痰；煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神；知母、梔子清熱；酸棗仁、柏子仁寧心安神；砂仁化濕和胃；神曲消食和胃；炙甘草調(diào)和諸藥。二診患者失眠癥狀好轉(zhuǎn)，予繼續(xù)原方服用，但考慮患者久病陰液虧虛，故加生地、麥冬以滋補(bǔ)陰液。三診諸癥均有好轉(zhuǎn)，可安然入睡，精神狀況明顯改善，以上方繼服半月以固療效。

案例2.患者，女，35 歲，因工作生活不順導(dǎo)致失眠，表現(xiàn)為夜難入寐，輾轉(zhuǎn)難眠，每日僅可睡3 小時(shí)左右，次日精神疲憊，煩躁易怒，頭暈頭脹，口干口苦，經(jīng)期乳房脹痛，食欲減退，大便偏干，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：不寐，肝郁化火型。以疏肝行氣，清熱泄火為法，予丹梔逍遙散加減。柴胡15g、當(dāng)歸10g、丹參10g、梔子10g、白芍30g、茯苓10g、白術(shù)10g、薄荷9g、炙甘草6g、香附10g、砂仁10g、神曲10g、柏子仁15g、酸棗仁15g。7 劑，每日一劑，早晚各溫服一次。二診：患者入睡困難減輕，每晚可睡5 小時(shí)左右，心煩緩解，精神轉(zhuǎn)佳，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。予守上方加生地、麥冬各15g。7 劑后，患者睡眠改善，每晚能睡6 小時(shí)以上，口干口苦、心煩等癥狀大為好轉(zhuǎn)，原方繼服7 劑，夜寐正常，諸證亦消。

按：本癥為肝郁化火型失眠。肝郁氣滯，故頭昏頭脹、經(jīng)期乳房脹痛；氣滯日久，化熱化火，火勢(shì)上炎，擾心神可見入睡困難，心煩不安，大便干、舌紅等，故選用丹梔逍遙散加減，以行氣疏肝邪熱，方中柴胡疏肝解郁，香附、陳皮行氣，梔子清三焦火熱，薄荷疏肝行氣解熱，白芍養(yǎng)血柔肝，砂仁、神曲消食開胃，柏子仁、酸棗仁寧心安神。二診中患者睡眠好轉(zhuǎn)，心煩之癥減輕，考慮火熱傷陰，予加入生地、麥冬等滋陰之品以補(bǔ)陰液。服藥7 劑后，患者癥狀均有好轉(zhuǎn)，予守方7 劑以鞏固療效。

5 小結(jié)與展望

隨著社會(huì)的變遷與發(fā)展，人們的生活方式發(fā)生很大的改變，熬夜工作或者娛樂(lè)、長(zhǎng)期壓力過(guò)大等因素使社會(huì)中出現(xiàn)越來(lái)越多的少陽(yáng)證失眠患者。治療上把握住和解少陽(yáng)、調(diào)暢氣機(jī)的治療方法，外加兼顧火、痰、瘀、水飲等病邪的治療，大多能取得不錯(cuò)的療效。但筆者發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療失眠尚存在一些問(wèn)題，例如醫(yī)家偏重于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，辨證分型不一致，療效標(biāo)準(zhǔn)不一，可信度不足；特別是在相似的證候中選擇方藥缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，如柴胡加龍骨牡蠣湯與丹梔逍遙散在相似癥狀中的選擇問(wèn)題。所以在今后科研中，我們應(yīng)建立規(guī)范、合理的科研設(shè)計(jì)方案、尋找切實(shí)可行的客觀性指標(biāo)，確立統(tǒng)一而全面的診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，以期達(dá)到更好的治療效果。