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    3 例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者手術觀察

    2020-12-26 01:19:16李小聰孫貽安
    世界最新醫(yī)學信息文摘 2020年1期
    關鍵詞:鈣劑泵入血鈣

    李小聰,孫貽安

    (1.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院,山東 濟南;2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科,山東 濟南)

    1 病例報道

    1.1 患者1,女,52 歲,3 年前查體發(fā)現(xiàn)雙葉甲狀腺結(jié)節(jié),平素無明顯疼痛不適,未行相關治療。2 年前診斷為亞臨床甲減,近2 年根據(jù)病情變化調(diào)整優(yōu)甲樂劑量,患者現(xiàn)口服優(yōu)甲樂1 片QD?;颊呓隗w檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺及甲狀旁腺區(qū)結(jié)節(jié),遂于我院就診。入院證見:患者無乏力、吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞等不適癥狀,舌淡紅,苔薄白,脈細,納眠可,二便調(diào)。

    行相關檢查:血鈣:3.03mmol/L,甲狀旁腺素:656.1pg/mL,甲狀腺彩超示:(1)雙葉甲狀腺彌漫性改變;(2)甲狀腺雙葉低回聲(TI-RADS 2 類);(3)甲狀腺右葉低回聲,考慮甲狀旁腺結(jié)節(jié)。ECT 檢查報告:結(jié)合其他影像資料及實驗室檢查結(jié)果,傾向性考慮右上甲狀腺旁腺腺瘤。骨密度顯示:骨量減少。

    專科查體:頸前稍粗隆,甲狀腺II 度腫大,雙側(cè)甲狀腺未捫及明顯腫塊,質(zhì)韌,壓痛(-),頸周淋巴結(jié)未捫及。

    排除相關手術禁忌后,行手術治療,術后常規(guī)病理示:(右)甲狀旁腺腺瘤,喉前淋巴結(jié)呈反應性增生。

    1.2 患者2,女,50 歲,因雙下肢活動不利9 月余,甲狀旁腺結(jié)節(jié)1 天,于我院門診就診?;颊? 月前不甚摔傷后出現(xiàn)雙下肢沉重、活動不利,自述骨質(zhì)疏松(具體不詳)。未行特殊治療。2019-03-15 本院甲狀腺彩超示:1.甲狀腺右葉低回聲(TI-RADS 3 類)2.甲狀腺左葉深方低回聲包塊,考慮甲狀旁腺結(jié)節(jié)。甲狀腺旁腺素:3245.00pg/mL,鈣:3.86mmol/L?;颊咦杂X雙下肢活動不利,咽部異物感,無吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞等不適癥狀,舌淡紅,苔薄,脈弦,納眠可,二便調(diào)。

    行相關檢查2019-03-16 心電圖示:竇性心律;ST 段改變。2019-03-18:鈣:3.38mmol/L;鉀:3.37mmol/L;磷0.57mmol/L。骨密度示:輕度骨質(zhì)疏松,請結(jié)合臨床。ECT 檢查報告:結(jié)合其他影像資料及實驗室檢查結(jié)果,傾向性考慮左下甲狀腺旁腺腺瘤。

    ??撇轶w:頸前無明顯粗隆,雙側(cè)甲狀腺未捫及明顯腫塊,質(zhì)軟韌,壓痛(-),頸周淋巴結(jié)未捫及。

    排除相關手術禁忌后,行手術治療,術后常規(guī)病理示:(左)甲狀旁腺腺瘤伴出血。

    1.3 患者3,女,55 歲,患者因“多關節(jié)疼痛8 年,加重2 天”就診于我院風濕科,患者曾于當?shù)蒯t(yī)院行針灸等治療,效果均不明顯,8 年期間輾轉(zhuǎn)各地,均未能明確診斷,患者入院癥見:右側(cè)上臂肌肉疼痛,右側(cè)大腿外側(cè)肌肉疼痛,活動受限,無法行走,無晨僵,無腫脹,腰椎及雙膝無明顯疼痛,余關節(jié)無明顯不適癥狀,納眠可,二便調(diào)。入院檢查血鈣:2.65mmol/L,甲狀旁腺素:2101pg/mL。骨密度示:重度骨質(zhì)疏松(T 值:-8.9)。甲狀腺彩超示:(1)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)(TI-RADS 3 類);(2)甲狀腺右葉等回聲結(jié)節(jié)(TI-RADS 4 類);(3)右頸部低回聲,考慮異常腫大淋巴結(jié)。甲狀腺強化CT 示:符合左側(cè)甲狀旁腺占位,請結(jié)合臨床。右側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)灶。治療方案:予依降鈣素注射液減輕骨質(zhì)疏松引起的骨痛,阿倫磷酸鈉片抗骨質(zhì)疏松,注射用泮托拉唑保護胃黏膜,氟比洛芬凝膠貼膏外用消腫止痛,注射用炎琥寧清熱解毒。經(jīng)我科會診后,符合手術指征,遂轉(zhuǎn)入我科行手術治療。

    相關查體:患者中年女性,神志清楚,精神尚可,難以自行行走,由輪椅推入病房,胸廓變形隆起,雙肺呼吸音清,未聞及干、濕啰音,心率:77 次/分,律齊,各瓣膜未聞及病理性雜音。脊柱生理彎曲消失,脊柱右側(cè)彎,右肩胛骨膨出,雙下肢呈O 型腿,右下肢近端肌張力增高,生理反射存在,病理反射未引出。

    ??撇轶w:頸前無明顯粗隆,雙側(cè)甲狀腺未捫及明顯腫塊,質(zhì)軟韌,壓痛(-),頸周淋巴結(jié)未捫及。

    排除相關手術禁忌后,行手術治療,術后常規(guī)病理示:(左)甲狀旁腺腺瘤,細胞較豐富,(右)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生。

    3 位患者??撇轶w均無明顯陽性體征,均行甲狀腺彩超、腹部彩超、血生化、尿常規(guī)、泌尿系彩超等檢查,未見明顯異常,可排除繼發(fā)性發(fā)性甲旁亢。術中及術后病理均證實為甲狀旁腺腺瘤。

    2 術前、術中切皮前、斷扎血管前、組織離體10min、組織離體30min 血鈣(mmol/L)(正常范圍:2.08-2.60mmol/L)及甲狀旁腺素(pg/mL)(正常范圍:15-65pg/mL)數(shù)值如下:

    患者1:血鈣:3.03、2.91、2.7、2.76、2.2。

    甲狀旁腺素:656.1、640.8、572.2、332.1、44.14。

    患者2:血鈣:3.86、2.88、2.89、2.91、2.92。

    甲狀旁腺素:3245、3407、3769、290.4、79.12。

    患者3:血鈣:2.65、2.6、2.64、2.6、2.61。

    甲狀旁腺素:2101、1939、469.8、195.6、92.13。

    手術中分別于術前、術中切皮前、斷扎血管前、組織離體10min、組織離體30min 抽取靜脈血液,及時送檢化驗,由上述數(shù)據(jù)可分析得出:三名患者血鈣及甲狀旁素水平在術中即可發(fā)生改變,尤其甲狀旁腺素可呈現(xiàn)明顯降低,根據(jù)術中甲狀旁腺激素降低的程度可作為判斷手術成功的標準,也可明確是否有其他異常甲狀旁腺存在,防止異常甲狀旁腺殘余。

    3 術后

    術后根據(jù)患者予靜脈補充鈣劑,并逐漸減量,骨質(zhì)疏松較重者行相關治療,逐步改為口服鈣劑,術后患者血鈣及甲狀旁腺素均恢復至正常。

    3 位患者術后第一天至第六天血鈣(mmol/L)(正常范圍:2.08-2.60mmol/L)及甲狀旁腺素(pg/mL)(正常范圍:15-65pg/mL)數(shù)值如下:

    患者1:血鈣:2.01、2.12、2.2、2.23、2.53。

    甲狀旁腺素:33.45、32.1、43.34、24.94、38.79。

    患者2:血鈣:2.31、3.13、2.12、2.05、2.14、2.21。

    甲狀旁腺素:14.12、11.83、13.94、18.59、20.21、21.23。

    患者3:血鈣:1.89、1.78、1.87、2.03、2.02。

    甲狀旁腺素:167、268.6、296.7、144.8、214.7。

    患者1 術后無明顯癥狀,甲狀旁腺素及血鈣濃度均正常,術后予靜脈補鈣2g 后囑口服補充鈣劑,預防骨質(zhì)疏松,出院后門診隨診,觀測甲狀旁腺素及血鈣變化情況。

    患者2 甲狀旁腺素及血鈣在正常范圍內(nèi)稍有波動,但患者術后出現(xiàn)下頜、上肢及手部麻木的癥狀,故予靜脈補鈣一周,待患者麻木癥狀消失后,改口服鈣劑治療,并定期監(jiān)測甲狀旁腺素及血鈣水平。

    患者3 因病情較為嚴重,全身癥狀較為突出,故術后進行密切監(jiān)控。術后當日予葡萄糖注射液1g 靜脈滴注,患者第二日自覺術區(qū)疼痛可耐受,飲水進食無嗆咳,無聲音嘶啞,夜間自覺口周、肢端麻木,偶有手足抽搐,右側(cè)大腿外側(cè)疼痛。遂予葡萄糖酸鈣注射液2g+5%葡萄糖注射液30mL 以每小時5mL 持續(xù)泵入,2 日后,患者自覺癥狀無明顯改善,根據(jù)甲狀旁腺素及血鈣情況繼續(xù)調(diào)整治療量,遂改晨起葡萄糖注射液2g 泵入,晚間葡萄糖酸鈣注射液1g 泵入,患者自述術區(qū)不適,左肩部酸痛不適,飲水、進食無嗆咳,無聲音嘶啞,口周、肢端無麻木及手足抽搐,右側(cè)大腿外側(cè)疼痛略有減輕,遂改晨起葡萄糖注射液2g 泵入,晚間葡萄糖酸鈣注射液3g 泵入,患者自覺左肩部仍酸痛不適,飲水、進食無嗆咳,無聲音嘶啞,口周、肢端無麻木及手足抽搐,右側(cè)大腿外側(cè)疼痛略有減輕,根據(jù)甲狀旁腺素及血鈣情況繼續(xù)調(diào)整治療量:治療上予葡萄糖酸鈣注射液6g持續(xù)泵入,并配合多種微量元素注射液10mL、維生素C 注射液2g、氯化鉀注射液10mL 以糾正體液平衡,患者每日復查甲狀旁腺素及微量元素,根據(jù)實驗室檢查及患者自覺癥狀調(diào)整泵入葡萄糖酸鈣注射劑量。待患者癥狀及檢驗數(shù)值平穩(wěn)后,逐步由靜脈使用的鈣劑代替泵入,由口服鈣劑代替靜脈鈣劑?;颊咦詈蠹谞钆韵偎丶把}水平均可維持相對穩(wěn)定水平,住院期間積極配合針灸、推拿等進行康復鍛煉,可逐步脫離輪椅,自行拄拐行走,恢復良好。

    4 預后

    患者1 無不適癥狀,恢復至正常水平。

    患者2 術前雙下肢活動不利,術后1 周自覺癥狀明顯減輕,活動不受限,無下頜、上肢及手部麻木、飲水進食無嗆咳,無聲音嘶啞的癥狀。

    患者3 術前輪椅推入病房,不能自行活動,術后1 周可由家屬攙扶行走,2 周可自行拄拐行走,4 周后血鈣及甲狀旁腺素恢復至正常水平,順利出院,現(xiàn)門診隨訪,恢復良好,四肢關節(jié)癥狀減輕,大大提高了生活質(zhì)量。

    5 小結(jié)

    上述患者是在我科進行治療的多位患者中最具代表性3 位,患者1 癥狀較輕,尚未出現(xiàn)明顯低鈣血癥的癥狀,骨骼肌肉未發(fā)生很明顯的變化,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即進行了處理,術后恢復也較快,未對日常生活和工作產(chǎn)生影響。

    患者2 具有“雙下肢活動不利的癥狀”,且骨密度已發(fā)生改變,摔傷后經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)病因,積極進行處理也得到了改善,術后恢復也較為順利。

    患者3 入院時癥狀較重,遷延多年,均以“風濕類”疾病進行診治,未能及時找到病因,沒能及時控制鈣的流失,骨骼肌肉已經(jīng)嚴重發(fā)生變形,雖然就診時癥狀較重,但經(jīng)過手術,及時切除原發(fā)病灶,控制了疾病的進一步發(fā)展,并通過術后的密切觀察和及時糾正血鈣水平,使患者身體機能逐漸恢復。

    3 例患者均為圍絕經(jīng)期婦女,該時期婦女鈣流失較重,加之甲狀旁腺功亢進更加速了鈣的流失,使全身缺鈣癥狀較為明顯。

    手術切除是PHPT 決定性的治療方式。手術成功實施后高鈣血癥及高PTH 血癥即被糾正,骨吸收指標的水平迅速下降,骨密度顯著增加,骨折發(fā)生率將顯著降低。[1]常用預示功能亢進組織已切除的標準是術后10 min 內(nèi)PTH 下降50%以上。[2]以上3 例患者術前均有不同程度的不適表現(xiàn),術后10 min 內(nèi)PTH 下降均在50%以上,術后恢復均最終至正常水平,取得良好治療效果。

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