沈其霖教授治療汗證經(jīng)驗(yàn)淺析

趙文彥，張瀚云，肖雁翎，邱奕平，沈其霖

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都）

0 引言

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，汗為人體之津，屬于人體五液之一，《靈樞·決氣》云：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津?！焙褂伤染珰馑?，《素問·評(píng)熱病論》云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精?！焙贡旧頌槿梭w正常的生理現(xiàn)象，其形成的機(jī)理在于陽氣蒸發(fā)陰津所致。[1]但若在靜息狀態(tài)下或稍有活動(dòng)后，汗出過甚、自汗難止、盜汗或當(dāng)汗出而不出，從而形成汗證。正常人在環(huán)境溫度升高、食用辛辣刺激食物、精神緊張、或運(yùn)動(dòng)后出汗屬于正常生理現(xiàn)象，臨床汗證則表現(xiàn)為全身或局部異常出汗。

吾師沈其霖，師承四川省十大名中醫(yī)李孔定教授，潛心臨診20 余年，強(qiáng)調(diào)辨病辨證、專病專方相結(jié)合，治療汗證療效確切，吾有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將吾師治療汗證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 營衛(wèi)不和——調(diào)和營衛(wèi)

張仲景在《傷寒論》中論述了營衛(wèi)不和而至自汗的病機(jī)：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧，和故爾，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。”

外邪侵入機(jī)體，衛(wèi)陽受損，營陰失于內(nèi)守，營衛(wèi)不合，開瀉失司，故自汗。

吾師治療素體虧虛，營衛(wèi)不和，衛(wèi)外不固，汗出淋漓之汗證，多用桂枝加龍骨牡蠣湯。本方出自《金匱要略·虛勞病》：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷亡血失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！?，吾師用其治療汗證頗有療效。本方從用藥劑量來看，系桂枝湯加龍骨、牡蠣組成。方中取桂枝以解肌溫陽，白芍養(yǎng)血斂陰且佐桂枝通陽，大汗出者，則重用龍骨牡蠣收斂止汗。

如治患者李某，女，69 歲，四川綿陽人，2019 年3 月1 日初診。患者以“汗多數(shù)年”為主訴就診。患者人胖面暗，行走時(shí)需使用拐杖，進(jìn)入診室時(shí)情緒激動(dòng)，言語急促，精神痛苦，早年喪夫，兒女在外工作，長年獨(dú)居。曾在外自服中藥后癥狀緩解，近期癥狀加重，遂至吾師門診就診?，F(xiàn)汗多，動(dòng)則汗出明顯，無時(shí)間差異，全身濕透，自訴睡眠時(shí)能浸濕被褥，睡眠差，睡眠3 小時(shí)，凌晨3-6 點(diǎn)解大小便，次數(shù)多，量少，解大便則有小便，若不解則汗出，無反酸，燒心。無手腳心發(fā)熱，舌暗紅，苔白，脈弦滑，納可。有腦梗病史，膽囊切除術(shù)后，有腰部手術(shù)癱瘓3 年病史，有結(jié)腸炎病史多年。中醫(yī)病屬汗證，證為營衛(wèi)不和，肺氣虛損。治以溫補(bǔ)肺氣，調(diào)和營衛(wèi)。處方以桂枝加龍骨牡蠣湯加味，桂枝15g，白芍15g，生姜10g，大棗30g，浮小麥30g，山茱萸10g，仙鶴草60g，桑葉30g，黃芪30g，防風(fēng)15g，白術(shù)15g，白附片10g（先煎），共3 劑，水煎服，2 日1 劑，日服3 次。患者于2019 年3 月8 日復(fù)診，進(jìn)入診室時(shí)精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，未再使用拐杖，言語溝通無障礙，情緒愉悅。訴服藥后癥狀明顯緩解，汗出大量減少，但仍有少量汗出，現(xiàn)凌晨4 點(diǎn)解大小便。眠差，服用安眠藥助眠，納一般。舌暗紅苔薄白，脈弦滑?；颊甙Y狀緩解，證明上方治療有效，故守上方，處方如下：桂枝15g，白芍15g，生姜10g，大棗30g，浮小麥30g，山茱萸10g，仙鶴草60g，桑葉30g，黃芪30g，防風(fēng)15g，白術(shù)15g，白附片10g（先煎），五味子10g，建曲30g。共3 劑，水煎服，2 日1 劑，日服3 次?；颊哂? 月15 號(hào)三診，步行進(jìn)入診室，表達(dá)思路清晰，訴癥狀好轉(zhuǎn)，活動(dòng)及遇熱后仍有少量汗出，汗出后微惡寒。夜間大便3-6 次，質(zhì)稀，食后加重。口腔潰瘍易反復(fù)發(fā)作。既往便秘。眠差，服用安眠藥效果不佳，有遺尿現(xiàn)象。舌淡紅，舌尖紅，苔白。處方如下：桂枝15g，白芍15g，甘草6g，大棗30g，生姜10g，龍骨30g，牡蠣30g，浮小麥30g，山茱萸30g，仙鶴草100g，桑葉60g，黃芪60g，防風(fēng)15g，白術(shù)15g，白附片20g，五味子15g，補(bǔ)骨脂15g，肉豆蔻15g，益智仁30g，共3 劑，水煎服，2 日1 劑，日服3 次。后電話隨訪，患者訴汗出癥狀好轉(zhuǎn)，囑其暢情志，勞逸結(jié)合，不適隨診。

2 肺脾氣虛，補(bǔ)益肺脾

肺脾氣虛之汗出，多為咳嗽日久，耗傷肺氣，肺衛(wèi)不固，固汗自出。久病喘咳，肺氣虛損，子病及母，脾胃受損，故見腹脹便溏。吾師認(rèn)為，咳嗽的治療無外乎祛邪扶正，外感、內(nèi)傷咳嗽可互相轉(zhuǎn)化，宣散邪氣，肺氣暢達(dá)，咳嗽自止之后易體質(zhì)虧虛，衛(wèi)表不固，故用玉屏風(fēng)散，意在益氣固表，收斂止汗。常用于治療肺脾氣虛之表虛自汗。

如治余某，男，45 歲，2018 年10 月12 日初診，訴咳嗽數(shù)月余，咯黃綠色痰，稍有活動(dòng)后汗出，晨起背涼，舌紅苔脈沉緊，證屬痰熱壅肺，治以宣肺清熱，化痰止咳，以吾師自擬方銀黃清肺飲加減，處方：連翹15g，黃芩30g，麻黃10g，甘草6g，魚腥草30g，冬瓜子30g，遠(yuǎn)志6g，桔梗15g，膽南星30g，地龍10g，兒茶10g，僵蠶15g，牛蒡子15g，蟬蛻15g，前胡15g。共4 劑，水煎服，2 日1 劑，日服3 次。后于2018 年10 月23 日復(fù)診，訴咳嗽已愈，現(xiàn)易汗出，自覺抵抗力下降，惡風(fēng)，易感冒，夜寐欠佳，容易早醒，食少不知味，便溏，夜尿頻，小便不利，舌淡紅苔薄白脈細(xì)，證屬表虛自汗證，治以益氣固表斂汗，以玉屏風(fēng)散合桂枝湯加減，處方：黃芪30g，防風(fēng)15g，白術(shù)15g，仙鶴草50g，淫羊藿30g，大棗30g，陳皮15g，白芍15g，桂枝15g，甘草6g，生姜15g，巴戟天30g。共3 劑，水煎服，2日1 劑，日服3 次。服藥三劑后患者汗出癥狀好轉(zhuǎn)，后以此方加減，汗出未作。

3 濕熱并重，利濕化濁

感受濕熱之邪，濕性纏綿，咳嗽遷延難愈，肺氣不利，咳嗽汗出。辨證要點(diǎn)為舌紅，苔黃膩，脈弦滑。吾師以甘露消毒丹加減治療此證頗有療效。方中滑石、茵陳、黃芩利水滲濕，共為君藥；石菖蒲、藿香、白豆蔻行氣化濕。吾師長配以太子參補(bǔ)氣生津，五味子、酸棗仁斂肺收汗，寧心安神。夜間汗出甚者，吾師常配以麻黃根、浮小麥，因其藥性平和，取其退虛熱止汗之功，且不影響其它藥物功效。

如治王某，男，78 歲，2019 年4 月19 日初診，半夜咳嗽半月余，咯痰，量少，色黃，伴有頭昏，汗多，胃納欠佳，渴不欲飲，舌暗紅苔厚膩，脈弦。既往有慢性支氣管炎、肺氣腫病史。證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)，吾師以甘露消毒丹加減治療。處方：滑石30g，茵陳30g，黃芩30g，石菖蒲15g，浙貝母30g，川木通15g，藿香15g，射干15g，連翹15g，薄荷10g，白豆蔻15g，佩蘭15g，太子參30g，黃芪30g。共3 劑，水煎服，2 日1 劑，日服3 次?；颊哂?019 年4 月23 日復(fù)診，訴咳嗽癥狀痊愈，乏力、頭昏好轉(zhuǎn)，汗出減少，小便量多，舌紅，苔黃厚，脈弦。患者治療有效，但余熱未盡，守原方加蒼術(shù)15g，砂仁10g，以燥濕健脾，行氣化濕。后服藥2 劑癥狀痊愈。

4 少陽樞機(jī)不利，和解少陽

少陽樞機(jī)不利，肝膽疏泄失調(diào)，以致水道不暢，陽郁不能宣達(dá)于全身[2]，還可見寒熱往來，胸脅苦滿，脈弦。吾師認(rèn)為，陰陽失調(diào)是汗出的基本病機(jī)，葉天士在《臨證指南醫(yī)案·汗》中也指出：“經(jīng)云陽之汗以天地之雨名之，又云陽加于陰謂之汗。由是推之，是陽熱加于陰，津散于外而為汗也”。故陰陽失調(diào)是汗出的根本原因[3]。吾師以小柴胡湯主之，意在調(diào)和陰陽，方中以柴胡、黃芩和解少陽，桂枝通陽化飲。樞機(jī)調(diào)和，水道暢通，故汗自止。

如治唐某，女，55 歲，2019 年4 月19 日就診，反復(fù)咳嗽2 月余，于市內(nèi)某醫(yī)院住院治療，使用抗生素（具體不詳），惡寒發(fā)熱交替，咳嗽，咯白色泡沫痰，咳嗽劇烈時(shí)呼吸困難，口苦，汗多。舌淡紅，苔白厚，脈弦。既往有支氣管炎、哮喘病史。證屬肝肺不和，治以小柴胡湯加減。處方：百部15g，杏仁15g，麻黃10g，紫菀15g，款冬花15g，白前15g，牛蒡子15g，蟬蛻15g，黃芩30g，甘草10g，柴胡15g，法半夏15g，薏苡仁30g，紫蘇子30g，金蕎麥30g，旋覆花15g。共3 劑，水煎服，2 日1 劑，日服3 次?；颊哂?019 年4 月23 日復(fù)診，訴咳嗽、寒熱往來癥狀較上次就診改善，汗出減少，咯少量白色泡沫痰，食不知味，納少，舌淡紅，苔白厚，脈弦滑。治療有效，寒熱往來、咳嗽癥狀減輕，故去柴胡、款冬花、百部，患者汗出減少，將麻黃改用炙麻黃，并加桑葉30g，石膏30g，桔梗15g，潤燥清熱，載諸藥之力上行，斂汗止咳。服藥三劑后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，囑其多加調(diào)養(yǎng)，后病自愈。

5 結(jié)語

結(jié)合上述幾個(gè)病例，不難看出，汗證既可獨(dú)立成病，也可合并他病出現(xiàn)。吾師治療時(shí)注重辨證論治，分清主次，標(biāo)本兼顧。除常見治療方法外，還指出濕熱汗出等證型的治療方法。通過調(diào)和營衛(wèi)，補(bǔ)益肺脾，利濕化濁，和解少陽等治法，取得了較好的臨床療效。