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    異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)耳廓前面皮膚缺損

    2020-12-25 02:49:28
    關(guān)鍵詞:皮片耳廓真皮

    (中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院耳鼻咽喉科耳科病房,沈陽(yáng) 110004)

    耳廓因其形態(tài)特點(diǎn),在表面生長(zhǎng)的腫瘤被切除后,常會(huì)遺留缺損皮膚的創(chuàng)面。尤其是位于耳廓前面的創(chuàng)面,因軟組織少,幾乎沒(méi)有足夠富余的皮膚拉攏,臨床上常采用自體游離皮片移植、皮瓣轉(zhuǎn)位等辦法修復(fù)缺損的皮膚,這些辦法不僅造成其他部位額外的創(chuàng)傷,而且操作復(fù)雜,延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。筆者采用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)(acellular dermal matrix,ADM)修復(fù)耳廓前面腫物切除后出現(xiàn)的皮膚缺損,取得較滿意效果。

    1 材料與方法

    1.1 研究對(duì)象

    2017年8月至2020年1月間我科收治15例耳廓腫物患者,其中男8例,女7例;年齡3~87歲,平均年齡59.8歲。腫物部位:所有腫物均位于耳廓前面,其中位于耳甲艇2例,耳甲腔9例,耳甲艇耳甲腔交界處3例,三角窩1例。病理類型:脂溢性角化病5例,角化棘皮瘤5例,交界痣1例,鱗狀細(xì)胞癌1例,乳頭狀瘤1例,幼年性毛細(xì)血管瘤1例,非典型纖維組織細(xì)胞瘤1例。皮膚缺損區(qū)移植床基質(zhì)情況:14例患者ADM植于耳廓軟骨膜表面,1例鱗狀細(xì)胞癌患者拒絕行耳廓部分切除,在5 mm安全緣范圍擴(kuò)大切除腫物及耳廓皮膚、下方耳廓軟骨,將ADM直接覆蓋于軟骨后方軟組織創(chuàng)面。切除腫物后皮膚缺損創(chuàng)面大?。骸?.5 cm21例,>0.5~1 cm24例,>1~1.5 cm25例,>1.5~2.0 cm23例,>2.0~2.5 cm22例。

    1.2 材料

    手術(shù)使用的ADM(煙臺(tái)正海生物科技股份有限公司,注冊(cè)證號(hào):國(guó)械注準(zhǔn)20153460386,B型)為牛的皮膚組織經(jīng)一系列處理后制備成的白色膜,主要成分為膠原蛋白,兩面分別是較光滑的基底膜面(UP面)和稍粗糙的真皮面,可完全降解,厚度為0.30~0.69 mm,包括4 cm×6 cm、3 cm×4 cm、2 cm×2.5 cm、1.5 cm×2 cm等多種規(guī)格,真空無(wú)菌包裝,常溫保存,干燥時(shí)較硬,遇水變軟。

    1.3 手術(shù)方法

    徹底切除耳廓病灶后,充分止血,整理創(chuàng)面。根據(jù)缺損大小,選取適宜規(guī)格的ADM,裁剪使其與創(chuàng)面形狀一致,膜的中央用針頭刺穿3~5個(gè)小孔,浸泡于生理鹽水中,擠壓排除氣泡,使其充分水化呈半透明狀態(tài),將其覆蓋在皮膚缺損處的耳廓軟骨膜表面。UP面朝外,整理邊緣使之與皮膚良好對(duì)位,創(chuàng)面小的不縫合,創(chuàng)面大的間斷縫合膜的邊緣和周邊皮膚,防止移位脫落,創(chuàng)面用無(wú)菌凡士林油紗稍加壓包扎(圖1A、1B,圖2A、2B)。術(shù)后每4~5 d換藥,換藥時(shí)局部可噴涂少許外用重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子。7~12 d后去除敷料、拆線,于換藥、拆線以及術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查隨訪,主要觀察手術(shù)創(chuàng)面愈合情況。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括受植區(qū)組織的質(zhì)地、色澤,創(chuàng)面周圍組織與ADM的結(jié)合情況,局部有無(wú)不適感,全身有無(wú)不良反應(yīng)。

    2 結(jié)果

    所有患者均隨訪6個(gè)月。術(shù)后第4天,可見(jiàn)ADM與創(chuàng)面貼合良好,但稍用力晃動(dòng)膜的中心部位可能導(dǎo)致局部與下方耳廓軟骨面錯(cuò)位分離,要避免器械在膜上用力橫向運(yùn)動(dòng)。ADM表面潮濕平整,呈淡粉色,質(zhì)地較軟,膜邊緣皮膚無(wú)明顯腫脹滲出,未見(jiàn)排斥反應(yīng)(圖1C,圖2C)。術(shù)后7~12 d,換藥時(shí)噴涂外用重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子的ADM依舊濕潤(rùn),平整,拆線時(shí)見(jiàn)ADM與軟骨面多數(shù)貼合緊密(圖1D,圖2D),部分患者可見(jiàn)膜邊緣與創(chuàng)緣皮膚界限不明顯,甚至因周邊皮膚向中心爬行替代ADM,會(huì)產(chǎn)生縫線似乎位于創(chuàng)緣外側(cè)的錯(cuò)覺(jué)(圖2D)。少數(shù)創(chuàng)面較大的患者可見(jiàn)膜中央變薄,或似溶解呈黏液狀,仍需注意避免用力擦拭,取出油砂觀察時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔,否則易導(dǎo)致膜的中央與軟骨面分離甚至膜破損,仍需油紗填塞稍加壓。術(shù)后2周,出院后能自行換藥并適當(dāng)噴涂外用重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子的患者中見(jiàn)ADM溶解呈黏液狀,周邊皮膚與膜界限不清,上皮向膜或其下方延伸。小部分患者未能保持耳廓?jiǎng)?chuàng)面濕潤(rùn),術(shù)后10 d左右出現(xiàn)膜干燥、變黑、變硬、縮小,有的翹起,周邊上皮向膜下創(chuàng)面爬行,創(chuàng)面也已基本愈合,之后干硬的膜逐漸自行脫落。術(shù)后1個(gè)月,創(chuàng)面小者均愈合,表面未見(jiàn)明顯瘢痕。ADM已基本上皮化,與周邊皮膚無(wú)明顯界限,術(shù)區(qū)皮膚平滑連續(xù),顏色稍深呈淡粉紅色;創(chuàng)面大者常可見(jiàn)中心新生血管紋理,個(gè)別患者膜中間的溶解未完全愈合,呈小潰瘍狀(圖1E,圖2E)。ADM干燥、變黑的患者可見(jiàn)膜脫落,遺留相對(duì)平整創(chuàng)面(圖1F)。術(shù)后3個(gè)月創(chuàng)面均完全上皮化,創(chuàng)面與周圍皮膚相似,表面光滑有彈性,顏色呈淡紅色,觸碰時(shí)創(chuàng)面大的患者可能稍感麻木,無(wú)其他不適(圖1G,圖2F)。繼續(xù)觀察至6個(gè)月,所有患者創(chuàng)面均愈合良好,無(wú)明顯疤痕和耳廓變形,局部無(wú)感染壞死,未見(jiàn)移植區(qū)排斥反應(yīng),無(wú)明顯局部不適,亦無(wú)全身不良反應(yīng)(圖1H,圖2G)。

    3 討論

    耳廓腫物的治療以手術(shù)切除為主。耳廓前面皮膚直接與軟骨緊貼,缺乏皮下軟組織,呈“皮包骨”表現(xiàn),所以在病變切除后難以直接拉攏周邊皮膚縫合,臨床上通常采用自體游離皮片、游離皮瓣移植和鄰近組織瓣移位等方法修復(fù)皮膚缺損。這些方法操作相對(duì)復(fù)雜,手術(shù)耗時(shí)延長(zhǎng),且造成新的切口和瘢痕,操作不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致皮瓣缺血壞死、手術(shù)失敗。本研究對(duì)15例耳廓腫物患者使用ADM修復(fù)耳廓前面腫物切除后的皮膚缺損,取得了較為滿意的療效。

    圖1 1例耳廓脂溢性角化病患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后觀察

    圖2 1例耳廓鱗狀上皮乳頭狀瘤患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后觀察

    ADM是一種異種生物材料產(chǎn)品,應(yīng)用組織工程學(xué)技術(shù),通過(guò)特定理化方法處理后,脫去牛皮膚中表皮層和真皮中可誘發(fā)宿主免疫排斥反應(yīng)的細(xì)胞成分、僅保留細(xì)胞外基質(zhì)-真皮支架和較為完整的基底膜而得到,可誘導(dǎo)細(xì)胞長(zhǎng)入和快速血管化[1]。ADM主要成分為膠原蛋白,無(wú)明顯的免疫原性[2],幾乎不會(huì)誘發(fā)宿主的排斥反應(yīng),具有良好的生物相容性,可在宿主體內(nèi)長(zhǎng)期存留并逐漸被降解,替代以及引導(dǎo)正常組織重建[3]。ADM的上述特性越來(lái)越受到人們的關(guān)注。作為一種較為理想的真皮替代物,ADM植入后的局部生物學(xué)行為主要是引導(dǎo)成纖維細(xì)胞和新生膠原循其結(jié)構(gòu)排列[4],從而減少瘢痕形成,為上皮細(xì)胞移行和定植提供媒介,上皮細(xì)胞可在無(wú)炎癥細(xì)胞干擾狀態(tài)下完成修復(fù)。ADM被逐漸用于除口腔、外傷整形以外的其他領(lǐng)域,如耳鼻咽喉頭頸外科中的鼓膜修補(bǔ)、鼻中隔穿孔修補(bǔ)、咽喉黏膜缺損修復(fù)、開(kāi)放性乳突術(shù)腔填塞及外耳道成形等,均取得滿意效果[5-11]。

    本研究應(yīng)用ADM修補(bǔ)耳廓前面皮膚缺損,大小從0.5~2.5 cm2不等,術(shù)后觀察至6個(gè)月,所有患者創(chuàng)面愈合良好,無(wú)明顯疤痕和攣縮變形,移植區(qū)無(wú)排斥反應(yīng),無(wú)全身不良反應(yīng)。相對(duì)于自體植皮尤其是常見(jiàn)的游離皮片移植,筆者認(rèn)為ADM具有以下優(yōu)勢(shì):(1)操作簡(jiǎn)單,縮短手術(shù)時(shí)間;(2)無(wú)新增術(shù)區(qū)和創(chuàng)傷,減少瘢痕產(chǎn)生,患者痛苦更少[11-12];(3)材料來(lái)源充分,易貯存,組織相容性好,使用安全方便。ADM移植后創(chuàng)面收縮小、瘢痕少的原因被認(rèn)為主要?dú)w功于真皮基質(zhì)的生物模板作用和屏障作用[1,13]。研究[12]顯示,單純的移植自體刃厚皮片,因其缺乏真皮組織支架的支持、引導(dǎo)和限制,鏡下見(jiàn)膠原纖維致密,排列紊亂,類似于瘢痕組織鏡下所見(jiàn)。而ADM厚薄適宜,植入后能引導(dǎo)成纖維細(xì)胞和新生膠原有序生長(zhǎng),并為上皮細(xì)胞移行和定植提供天然平面,上皮細(xì)胞在無(wú)炎癥細(xì)胞影響狀態(tài)下完成修復(fù),最終形成規(guī)則排列的真皮結(jié)構(gòu),替代移植的ADM[4],從而能減少瘢痕的形成。對(duì)于耳廓前面尤其是耳甲艇、耳甲腔的皮膚缺損,即使很小,如果直接縫合張力也會(huì)較大;創(chuàng)面整體凹凸不平,稍多游離周圍皮膚強(qiáng)行縫合,可能導(dǎo)致縫合后的皮膚懸空,形成皮下和耳廓軟骨之間的小空腔,加壓包扎后縫線處張力亦大,美容線細(xì)小,有時(shí)會(huì)在愈合過(guò)程中逐漸豁開(kāi)皮膚,這些對(duì)瘢痕體質(zhì)的患者來(lái)說(shuō)可能是刺激瘢痕生長(zhǎng)的潛在因素。對(duì)于很小的皮膚缺損,即使不縫合,最終雖也可以完成上皮化,但創(chuàng)面可能凹凸不平。以上問(wèn)題使用ADM均可以解決。

    本研究中部分患者存在ADM干燥、變黑,但在術(shù)后2周內(nèi),周邊上皮向膜下方創(chuàng)面移行生長(zhǎng),上皮化完成后ADM自行脫落,術(shù)區(qū)表面也未見(jiàn)形成明顯瘢痕,說(shuō)明ADM仍能起到早期覆蓋創(chuàng)面、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減輕疤痕形成的作用;且采用常見(jiàn)修補(bǔ)耳廓皮膚稍大缺損的方式即直接于耳廓軟骨膜表面覆蓋游離皮片時(shí),也常出現(xiàn)皮片變黑并逐漸干燥、壞死、脫落的表現(xiàn),說(shuō)明較大游離皮片起到的同樣是媒介作用,引導(dǎo)周圍上皮細(xì)胞向缺損中心爬行,從而完成愈合。與之相比,使用ADM較自體游離皮片更為簡(jiǎn)便且損傷更小、產(chǎn)生瘢痕更少。

    筆者認(rèn)為,ADM膜在耳廓前面皮膚缺損中的使用應(yīng)注意:(1)區(qū)分基底膜面(UP面)和真皮面,理論上更有利于促進(jìn)愈合、減少瘢痕;(2)修復(fù)時(shí)注意膜要比缺損面積微大;(3)膜邊緣與周圍皮膚對(duì)齊或墊于周邊松解皮膚之下,與創(chuàng)緣充分接觸,間斷縫合,防止移位和脫落,邊緣平整,膜無(wú)張力;缺損較小時(shí)也可僅貼膜不縫合,延長(zhǎng)換藥間隔,輕柔操作,膜亦不會(huì)脫落;(4)耳甲腔非平整表面,適當(dāng)加壓包扎維持膜與軟骨面良好貼合無(wú)空腔,將膜刺穿,形成的小孔能排出膜下空氣積液,有利愈合;(5)局部保持溫潤(rùn)清潔微環(huán)境,有利愈合。本研究中每次換藥時(shí)少量使用外用重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子噴涂術(shù)區(qū)幫助保持局部濕潤(rùn),同時(shí)兼有促進(jìn)生長(zhǎng)的作用,預(yù)計(jì)使用其他含有保濕成分的生長(zhǎng)因子類凝膠也有同樣效果,僅用凡士林油紗覆蓋創(chuàng)面也是避免術(shù)區(qū)干燥的好辦法[14]。但要注意,最佳的狀態(tài)是稍稍潮濕,水分過(guò)多易使膜中央過(guò)快溶解或脫落,反而延長(zhǎng)愈合時(shí)間,此時(shí)也可不再包扎,維持創(chuàng)面干燥反而更有利。

    ADM覆蓋在血運(yùn)豐富的軟組織上發(fā)揮的作用優(yōu)于直接覆蓋在耳廓軟骨上,因此在耳廓軟骨上更大面積植入后是否影響愈合和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量,尚待深入研究。有學(xué)者切除耳廓和外耳道腫物后缺損面積達(dá)7.5 cm2,將ADM植于耳廓軟骨膜或外耳道骨面,也取得理想效果[14]。但毋庸置疑,缺損越大,愈合需要的時(shí)間越長(zhǎng),缺損越小,術(shù)后效果越好。對(duì)于過(guò)大的缺損,筆者更傾向使用耳后翻轉(zhuǎn)皮瓣等方法,雖術(shù)中操作復(fù)雜,但可在術(shù)后7 d拆線,愈合時(shí)間短,ADM術(shù)后需要觀察等待的時(shí)間較長(zhǎng),這是較皮瓣修補(bǔ)稍顯不足的地方。而對(duì)于耳廓前面一般大小的缺損(2.5 cm2以內(nèi)),使用ADM較為理想,優(yōu)于游離皮片移植和皮瓣修補(bǔ),對(duì)于耳廓外傷后有皮膚缺損的清潔傷口應(yīng)該亦適用,是否適用于修補(bǔ)耳廓瘢痕疙瘩術(shù)后皮損有待探討和嘗試。

    綜上所述,ADM生物相容性好,并具有易獲得、操作簡(jiǎn)便、減少創(chuàng)傷、減輕瘢痕等優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣應(yīng)用。

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