初始Ⅳ期乳腺癌預(yù)后因素分析

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，沈陽(yáng) 110001）

乳腺癌是威脅女性健康的常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率居全世界女性惡性腫瘤第一位［1］。乳腺癌一旦發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移便不可治愈，我國(guó)乳腺癌死亡率居女性惡性腫瘤第二位［2］，嚴(yán)重威脅女性的健康。初始Ⅳ期乳腺癌約占晚期乳腺癌5%～9%［3］。相關(guān)研究［4］表明初始Ⅳ期乳腺癌患者中位生存期（mediansurvival time，MST）2.91年（0.11～11.76年），比晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌（metastatic breast cancer，MBC）患者［2.28年（0.02～10.55年）］長(zhǎng)，因此可能具有更好預(yù)后。目前，初始Ⅳ期乳腺癌人群以全身綜合治療為主，患者能否從切除原發(fā)病治療中獲益尚存爭(zhēng)議。一項(xiàng)來(lái)自土耳其的MF07-01前瞻性研究［5］結(jié)果顯示激素受體（hormone receptor，HR）陽(yáng)性、人類表皮生長(zhǎng)因子受體 2（human epidermal growth factor recptor-2，HER2）無(wú)擴(kuò)增型、單純骨轉(zhuǎn)移和年齡＜55歲的患者，更容易從先局部手術(shù)治療再綜合治療中獲益。而一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)波士頓的TBCRC013的前瞻性研究［6］表明，在全身治療有效的狀況下，行乳腺癌原發(fā)病灶切除也許并不能提高晚期乳腺癌患者的預(yù)后。如何綜合評(píng)估患者預(yù)后因素，針對(duì)初始Ⅳ期乳腺癌患者制訂個(gè)體化綜合治療策略，仍是目前急需解決的醫(yī)學(xué)難題。

對(duì)影響初始Ⅳ期乳腺癌預(yù)后的因素的研究多數(shù)以臨床病理特征來(lái)判定患者的預(yù)后，但臨床預(yù)后指標(biāo)在初始Ⅳ期乳腺癌中的地位尚存爭(zhēng)論。WU等［7］分析了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后不利的獨(dú)立因素，其中肝轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移是影響總生存期（overall survival，OS）的獨(dú)立不良預(yù)后因素。LEONE等［8］研究表明在任何內(nèi)臟受累患者中，轉(zhuǎn)移器官的數(shù)量是初始Ⅳ期乳腺癌的預(yù)后因素。BERTAUT 等［9］證實(shí)了HR陽(yáng)性的患者生存率比HR陰性患者高。OGIYA 等［10］研究表明初始Ⅳ期乳腺癌年輕患者（＜40歲）治療有效時(shí)間更長(zhǎng)，因?yàn)榭赡艽嬖谂c年齡相關(guān)的基因組或生物學(xué)差異。綜合各項(xiàng)研究可見，年齡、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、分子分型、手術(shù)狀態(tài)等因素可能與預(yù)后相關(guān)，但多數(shù)回顧性研究集中于分析單因素對(duì)患者預(yù)后的影響，現(xiàn)有多因素影響患者預(yù)后的研究尚不全面。利用多因素變量建立初始Ⅳ期乳腺癌的預(yù)后模型的諸多嘗試結(jié)果并不令人滿意。LIN等［11］針對(duì)原發(fā)灶手術(shù)對(duì)初始Ⅳ期乳腺癌患者的預(yù)后研究建立了Fine-Gray競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)模型，該模型僅包含轉(zhuǎn)移部位分類的參數(shù)，無(wú)法準(zhǔn)確進(jìn)行預(yù)測(cè)。而一項(xiàng)針對(duì)驗(yàn)證亞洲現(xiàn)有初始Ⅳ期乳腺癌預(yù)測(cè)模型的研究表明［12］，現(xiàn)有預(yù)測(cè)模型的區(qū)分性能不高，無(wú)法準(zhǔn)確、直觀預(yù)測(cè)。

列線圖是應(yīng)用已知的預(yù)后因素構(gòu)建的圖形計(jì)算模型，用一組平行的線段展示多個(gè)獨(dú)立變量之間函數(shù)關(guān)系，可產(chǎn)生臨床事件的數(shù)值概率［13］。列線圖是能直觀地將預(yù)測(cè)結(jié)果以圖表形式展現(xiàn)的數(shù)學(xué)模型，具有較強(qiáng)優(yōu)勢(shì)。列線圖在預(yù)測(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面已被廣泛應(yīng)用，且具有明顯優(yōu)勢(shì)［14］。本研究分析影響初始Ⅳ期乳腺癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建直觀、簡(jiǎn)潔、易普及的列線圖預(yù)后模型來(lái)量化初始Ⅳ期乳腺癌患者的生存率，旨在為初始Ⅳ期乳腺癌個(gè)體化治療策略的制定提供幫助。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2003年1月1日至2019年1月1日于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科就診的216例初始診斷為Ⅳ期乳腺癌患者臨床資料。通過(guò)查閱患者電子病歷系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）、紙質(zhì)病史記錄及患者隨訪表，確認(rèn)患者門診及住院治療情況，并于2018年1月1日始每6個(gè)月進(jìn)行1次電話隨訪，末次隨訪時(shí)間為2019年8月31日。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初始診斷為Ⅳ期乳腺癌患者；（2）穿刺或術(shù)后病理證實(shí)為浸潤(rùn)性乳腺癌；（3）影像學(xué)或體檢首次確診同時(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（cM1）和（或）組織學(xué)證實(shí)超過(guò)0.2 mm的轉(zhuǎn)移灶（pM1）；（4）美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（eastern cooperative oncology，ECOG）體能狀況評(píng)分［15］≤2分；（5）預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次診斷時(shí)患有≥2種原發(fā)惡性腫瘤；（2）乳腺癌診斷前合并有其他惡性腫瘤；（3）臨床病理資料（一般資料、臨床病理特征等）不全；（4）隨訪信息（生存狀態(tài)、死亡時(shí)間及原因、失訪情況及時(shí)間）不完整；（5）存在嚴(yán)重的、不能控制的系統(tǒng)性疾病。最終204例患者納入本研究。

1.2 研究方法

患者臨床和病理特征數(shù)據(jù)來(lái)自于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科數(shù)據(jù)庫(kù)。收集患者姓名、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、ECOG體能狀況評(píng)分、診斷時(shí)月經(jīng)狀態(tài)、組織學(xué)分級(jí)，雌激素受體（estrogen receptor，ER），孕激素受體（progesterone receptor，PR），HER2，分子分型、原發(fā)腫瘤T分期、區(qū)域淋巴結(jié)N分期（臨床分期）、有無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移部位數(shù)量、是否接受乳腺手術(shù)及全身治療情況。

通過(guò)病理活檢或手術(shù)確定原發(fā)灶病理診斷，通過(guò)超聲或CT引導(dǎo)下穿刺活檢或影像學(xué)檢查確定疾病轉(zhuǎn)移以及轉(zhuǎn)移部位和數(shù)目。OS定義為初始Ⅳ期診斷日期至因疾病進(jìn)展或任何原因引起死亡的時(shí)間間隔，未死亡患者的截點(diǎn)為末次隨訪日期。HR陽(yáng)性［16］：ER或PR≥1%。HER2陽(yáng)性［17］：標(biāo)準(zhǔn)免疫組織化學(xué)檢測(cè)HER2為“3+”；標(biāo)準(zhǔn)免疫組織化學(xué)檢測(cè)HER2為“2+”時(shí)，需進(jìn)一步完善FISH檢測(cè)，根據(jù)2013版ASCO/CAP標(biāo) 準(zhǔn)［18］，HER2/CEP17≥2.0或HER2基因拷貝數(shù)≥6時(shí)HER2陽(yáng)性。依據(jù)HR及HER2，分子分型分類為HR+HER2-；HR+HER2+；HR-HER2-；HRHER2+。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示；臨床病理特征與預(yù)后相關(guān)性分析采用Pearsonχ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線；利用Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析OS的影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

采用The R Project for Statistical Computing 3.6.2軟件進(jìn)行列線圖模型建立及驗(yàn)證，調(diào)用survival and rms程序包。將Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型多因素分析所得的獨(dú)立預(yù)后因素納入列線圖中［19］，列線圖中患者的存活概率通過(guò)將因素得分相加來(lái)假設(shè)，得分越高代表生存率越高。采用1 000次Bootstrap自抽樣法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證及校準(zhǔn)，用一致性系數(shù)（Harrell’s concordance index，C-index）衡量本模型的預(yù)測(cè)精準(zhǔn)程度［20］。C-index：0.5～0.7，準(zhǔn)確度較低；0.7～0.9，準(zhǔn)確度較良好；0.9，準(zhǔn)確度高，C-index的95%置信區(qū)間用于量化歧視，范圍從0～1（＜0.5，絕對(duì)不一致；0.5，機(jī)會(huì)均等；1，最好的一致性）。使用校正曲線比較1年、3年和5年的實(shí)際生存概率和預(yù)測(cè)生存概率，校正曲線越靠近對(duì)角線，預(yù)測(cè)模型的符合度越高。

2 結(jié)果

2.1 初始Ⅳ期乳腺癌患者的一般資料及臨床病理特征

截至2019年8月31日隨訪結(jié)束，中位隨訪時(shí)間34個(gè)月（4～171個(gè)月），患者中位年齡52歲（27～76歲），共發(fā)生OS事件147例（72.1%），1年、3年、5年OS分別為81.4%、51.5%、41.2%。

204例患者中39例患者BMI缺失（19.1%）；其中只行原發(fā)灶局部手術(shù)患者89例（43.6%），只行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶手術(shù)患者3例（1.5%），行原發(fā)灶及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶手術(shù)患者6例（2.9%），見表1。

2.2 影響初始Ⅳ期乳腺癌患者OS的因素

采用Kaplan-Meier法進(jìn)行OS生存分析，結(jié)果顯示，是否接受手術(shù)（P=0.000 2）、分子分型（P=0.021 7）、有無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移（P=0.000 65）與初始Ⅳ期乳腺癌患者OS有關(guān)。Kaplan-Meier曲線顯示接受手術(shù)患者預(yù)后好于未接受手術(shù)患者，見圖1；分子分型為HR+HER2-患者預(yù)后最好；HR-HER2-患者預(yù)后最差，見圖2；無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者預(yù)后明顯好于有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者，見圖3。

表1 初始Ⅳ期乳腺癌患者一般資料及臨床病理特征Tab.1 General data and clinicopathological characteristics of patients with initial stage Ⅳ breast cancer

（續(xù)表）

圖1 手術(shù)對(duì)初始Ⅳ期乳腺癌患者預(yù)后OS影響Fig.1 Effect of surgery on overall survival in patients with initial stage Ⅳ breast cancer

圖2 分子分型對(duì)初始Ⅳ期乳腺癌患者預(yù)后OS影響Fig.2 Effect of molecular typing on overall survival in patients with initial stage Ⅳ breast cancer

2.3 Cox回歸分析初始Ⅳ期乳腺癌患者的預(yù)后影響因素

單因素分析結(jié)果顯示，患者是否接受乳腺局部手術(shù)（P＜0.001）、ECOG評(píng)分（P=0.038）、ER狀態(tài)（P=0.002）、分子分型（P=0.015）、有無(wú)骨轉(zhuǎn)移（P=0.013）、有無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移（P=0.001）、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移部位數(shù)目（P=0.024）與初始Ⅳ期乳腺癌患者OS有關(guān)（P＜0.05）。本研究回顧性收集患者信息時(shí)，有87例（42.6%）患者組織學(xué)分級(jí)缺失，且考慮ER狀態(tài)與分子分型會(huì)產(chǎn)生交互作用，避免影響列線圖預(yù)后模型的準(zhǔn)確性及實(shí)用性，所以多因素分析時(shí)不納入組織學(xué)分級(jí)及ER狀態(tài)。多因素分析結(jié)果顯示，是否接受手術(shù)（P=0.001）、分子分型（P=0.009）及內(nèi)臟轉(zhuǎn)移（P=0.019）是影響OS的獨(dú)立因素，見表2。

2.4 建立OS列線圖預(yù)后模型

將多因素分析所得的影響預(yù)后因素（有無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、分子分型、是否接受手術(shù)）帶入列線圖預(yù)后模型。根據(jù)列線圖模型得到積分、總分及1年、3年、5年總生存概率。建立預(yù)測(cè)初始Ⅳ期乳腺癌患者預(yù)后的列線圖模型，見圖4。1年、3年、5年預(yù)測(cè)值輸出變量的范圍分別為（0.9，0.4）、（0.7，0.1）、（0.6，0.1），總分值越小表示患者總生存概率越大。

圖3 內(nèi)臟轉(zhuǎn)移對(duì)初始Ⅳ期乳腺癌患者預(yù)后OS影響Fig.3 Effect of visceral metastasis on overall survival in patients with initial stage Ⅳ breast cancer

圖4 預(yù)測(cè)初始Ⅳ期乳腺癌患者預(yù)后的列線圖模型Fig.4 Nomogram model for predicting prognosis in patients with initial stage Ⅳ breast cancer

表2 影響初始Ⅳ期乳腺癌患者OS的單因素及多因素分析Tab.2 Univariate and multivariate analysis of overall survival in patients with initial stage Ⅳ breast cancer

該列線圖模型經(jīng)1 000次 Bootstrap自抽樣內(nèi)部驗(yàn)證，內(nèi)部驗(yàn)證后的C-index為0.671（95%CI：0.647～0.695，P＜0.001），列線圖模型分辨度良好。根據(jù)比較Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型計(jì)算出1年、3年5年預(yù)測(cè)生存概率和實(shí)際生存概率，分別繪制校正曲線，校正曲線與對(duì)角線貼合度較高，說(shuō)明該預(yù)測(cè)模型與實(shí)際情況的符合度較高，見圖5～7。繪制時(shí)間依賴性受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線［21］，ROC曲線下面積（area under curve，AUC）0.5～0.7，模型效果較低；0.7～0.85，模型效果較好；0.85～0.95，模型效果好［22］。以隨訪時(shí)間為x軸，以AUC為y軸，可見該模型AUC=［0.7，0.8］，說(shuō)明該預(yù)測(cè)模型真實(shí)性較高，見圖8。

圖5 患者1年OS的列線圖預(yù)測(cè)的校準(zhǔn)曲線Fig.5 Calibration curve of nomogram prediction for 1-year overall survival

圖6 患者3年OS的列線圖預(yù)測(cè)的校準(zhǔn)曲線Fig.6 Calibration curve of nomogram prediction for 3-year overall survival

圖7 患者5年OS的列線圖預(yù)測(cè)的校準(zhǔn)曲線Fig.7 Calibration curve of nomogram prediction for 5-year overall survival

2.5 列線圖模型的臨床應(yīng)用

圖8 列線圖模型的時(shí)間依賴性ROC曲線Fig.8 Time-dependent receiver operating characteristic curve of the nomogram model

圖9 列線圖模型的DCA曲線Fig.9 DCA curve of the nomogram model

采用決策曲線分析（decision curve analysis，DCA）來(lái)評(píng)估列線圖對(duì)患者OS的預(yù)測(cè)作用，見圖9。準(zhǔn)確判斷臨床和組織學(xué)特征對(duì)初始Ⅳ期乳腺癌患者預(yù)后的影響對(duì)于臨床決策有著很重要的作用［23］。相對(duì)于患者均無(wú)相關(guān)獨(dú)立因素影響（用None代表，即水平線）和均有相關(guān)獨(dú)立因素影響（用All代表，即斜線），采用本列線圖進(jìn)行決策的凈獲益更高。尤其在＜25%閾值概率區(qū)間，利用這一預(yù)測(cè)模型對(duì)于評(píng)估初始Ⅳ期乳腺癌患者預(yù)后具有較高應(yīng)用價(jià)值。

根據(jù)列線圖模型可知HR+HER2-為0分，HRHER2-為100 分，手術(shù)為0分，未手術(shù)為75分，無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移為0分，有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移為55分。根據(jù)是否接受手術(shù)、有無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、分子分型狀態(tài)排列組合所對(duì)應(yīng)的總分值，總分值的中位數(shù)為92.5，總分值＞92.5時(shí)為高危組，共92例（45.1%）；總分值＜92.5時(shí)為低危組，共112例（54.9%）。采用Kaplan-Meier法對(duì)低危組和高危組進(jìn)行OS生存分析結(jié)果顯示，該模型準(zhǔn)確性和實(shí)用性較高（P=0.006 5），見圖10。

3 討論

圖10 低危組和高危組對(duì)OS的影響Fig.10 Effects of low-risk and high-risk groups on overall survival

晚期乳腺癌的治療目的是緩解癥狀，提高患者生存質(zhì)量，治療原則應(yīng)該是以最小的毒性獲得最大的生存獲益。由于不同的個(gè)體腫瘤存在異質(zhì)性，臨床病理特征及腫瘤負(fù)荷相同的患者采用同類治療方案，其預(yù)后會(huì)有顯著不同。因此單個(gè)臨床病理因素難以預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，需要對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，制定包含多個(gè)預(yù)測(cè)因素的預(yù)后模型來(lái)預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，有利于實(shí)施個(gè)體化治療。本研究納入204例初始Ⅳ期乳腺癌患者，對(duì)影響患者預(yù)后的臨床病理因素及治療因素進(jìn)行了生存分析，單因素分析結(jié)果顯示ECOG評(píng)分、ER狀態(tài)、分子分型、有無(wú)骨轉(zhuǎn)移、有無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，內(nèi)臟轉(zhuǎn)移部位數(shù)目以及是否接受乳腺局部手術(shù)與初始Ⅳ期乳腺癌患者OS有關(guān)。多因素分析結(jié)果顯示有無(wú)乳腺局部手術(shù)、分子分型、有無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素。因此，依靠單個(gè)臨床病理因素難以預(yù)測(cè)初始Ⅳ期乳腺癌患者的預(yù)后，臨床病理因素對(duì)患者預(yù)后的影響是綜合因素所致，在臨床決策中需要綜合分析、全面評(píng)估腫瘤負(fù)荷和分子分型及局部治療等因素。

既往有關(guān)分子分型影響初始Ⅳ期乳腺癌患者預(yù)后的研究，多傾向于明確HR狀態(tài)與HER2狀態(tài)分別的影響，以及HER2+患者應(yīng)用靶向藥后對(duì)預(yù)后的影響［9］。而本研究通過(guò)將患者詳細(xì)分類，分析了4種分子分型對(duì)患者預(yù)后影響，其中HR+HER2-患者預(yù)后最好，HR-HER2-患者預(yù)后最差。有關(guān)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移對(duì)患者預(yù)后的影響［7-8］，本研究與既往研究結(jié)果一致，表明遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是影響初始Ⅳ期乳腺癌的獨(dú)立且不利因素，且轉(zhuǎn)移器官的數(shù)量也是影響預(yù)后的因素。目前初始Ⅳ期乳腺癌人群以全身綜合治療為主，各大國(guó)際指南缺乏原發(fā)病灶手術(shù)在這部分人群的明確推薦。本研究回顧性分析結(jié)果顯示乳腺局部手術(shù)治療只是影響預(yù)后的因素之一。原發(fā)灶手術(shù)主要目的在于減輕腫瘤負(fù)荷，在未獲得前瞻性生存獲益證據(jù)及相關(guān)指南出臺(tái)前，初始Ⅳ期乳腺癌患者乳腺局部手術(shù)應(yīng)該慎重考慮。

現(xiàn)有利用多因素變量所建立的大量初始Ⅳ期乳腺癌預(yù)后模型存在區(qū)分性能低，無(wú)法準(zhǔn)確直觀地進(jìn)行預(yù)測(cè)等缺陷，其結(jié)果并不滿意［24］。盡管一些臨床病理和組織學(xué)特征對(duì)初始Ⅳ期乳腺癌患者預(yù)后的影響在臨床治療中取得一些共識(shí)，但尚無(wú)公認(rèn)診斷指南明確指出。就我國(guó)而言，檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)規(guī)范以及專家共識(shí)仍存在大量爭(zhēng)議，針對(duì)我國(guó)患者的數(shù)據(jù)也很少。列線圖已被成功地用于至少十年來(lái)預(yù)測(cè)基于臨床和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)組合的臨床結(jié)果。與傳統(tǒng)的分類預(yù)測(cè)變量比較，列線圖以簡(jiǎn)單的圖形方式顯示了影響患者預(yù)后的因素，使臨床醫(yī)生和患者直觀了解臨床病理特征及其在預(yù)后的影響，并且在給定一組已知協(xié)變量的情況下，可以直接計(jì)算患者生存率，能更真實(shí)地反映疾病發(fā)展過(guò)程。本研究構(gòu)造了包括手術(shù)狀態(tài)、分子分型和內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的列線圖。通過(guò)C-index、校正曲線及時(shí)間依賴性ROC曲線驗(yàn)證了列線圖的準(zhǔn)確性及穩(wěn)定性，DCA曲線及危險(xiǎn)因素對(duì)OS生存分析證明該列線圖具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。根據(jù)列線圖可知，HR+、無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移且接受手術(shù)患者預(yù)后較好；分子分型為HR-HER2-、有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、未接受手術(shù)患者預(yù)后最差。統(tǒng)一綜合化的預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)是為初始Ⅳ期乳腺癌患者提供獲益更高的系統(tǒng)治療方案選擇的關(guān)鍵，而系統(tǒng)治療前采取局部手術(shù)治療是否能提高患者預(yù)后尚無(wú)定論。本研究認(rèn)為，在明確患者分子分型及有無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的情況下，患者接受手術(shù)較不接受手術(shù)會(huì)有更好的預(yù)后。

當(dāng)前的研究有一些局限性。本研究為單中心回顧性研究，納入的樣本數(shù)量有限，且隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，存在患者臨床信息和隨訪信息不完善等情況，其中少數(shù)患者初診有腦轉(zhuǎn)移，患者手術(shù)信息及患者治療具體情況缺失較多，可能對(duì)結(jié)果造成一定影響，因此仍需進(jìn)行大樣本、多中心的外部驗(yàn)證，并從多方面多角度進(jìn)一步探討初始Ⅳ期乳腺癌預(yù)后的因素。

綜上所述，是否接受乳腺局部手術(shù)、分子分型和有無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移是影響初始Ⅳ期乳腺癌患者預(yù)后的臨床病理因素；利用本研究所建立的列線圖可預(yù)測(cè)初始Ⅳ期乳腺癌患者預(yù)后，能夠?yàn)榛颊咧贫▊€(gè)體化治療策略提供幫助。