糖尿病患者超聲乳化白內障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術后角膜內皮細胞的早期變化

許明林，丁雨溪，馬立威，張勁松

（1.沈陽市興齊眼科醫(yī)院眼科，沈陽 110016；2.沈陽愛爾卓越眼科醫(yī)院眼科，中南大學愛爾眼科學院，沈陽 110001）

臨床上，糖尿病合并白內障的患者很常見。超聲乳化白內障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術是目前治療白內障的最常用方法。盡管手術技術不斷提高，有些并發(fā)癥仍難以完全根除，角膜內皮損傷即為其中之一。角膜內皮細胞在體狀態(tài)下不能再生、更新，損傷后僅能靠殘留的健康細胞代償。當角膜內皮細胞密度（endothelial cell density，ECD）小于臨界值（440/mm2），殘留細胞不足以維持角膜內皮的正常生理功能時，可引起角膜內皮功能失代償，導致角膜全層水腫、渾濁，視功能明顯降低。糖尿病是影響全身的糖代謝紊亂疾病，可使角膜產生代謝性酸中毒，導致角膜內皮細胞形態(tài)改變及功能受損。因此，本研究擬探討超聲乳化白內障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術對糖尿病合并白內障患者角膜內皮細胞的損傷作用，以期提高此類患者的手術安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2019年12月沈陽市興齊眼科醫(yī)院收治的行超聲乳化白內障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術的患者51例（51眼）。其中，未合并糖尿病單純老年性白內障20例（20眼），設為對照組；合并糖尿病且糖尿病病史＜10年者15例（15眼），設為糖尿病A組，糖尿病病史≥10年者16例（16眼），設為糖尿病B組。白內障核硬度均為Emory分級Ⅲ～Ⅳ級。

1.2 觀察指標

入院患者行常規(guī)檢查，排除其他眼病及眼外傷、手術史等。分別于術前及術后1個月時，利用CEM-530非接觸性角膜內皮顯微鏡（日本NIDEK公司），分別檢查患者角膜中央及距離中心點3 mm的3、6、9、12點ECD，取平均值。同時檢查角膜中心點的角膜厚度。平均ECD＞1 000/mm2方可納入研究。記錄ECD、六角形細胞百分比（percentage of hexagon cells，HC%）、中央角膜厚度（central corneal thickness，CCT）3個指標。

1.3 手術方法

糖尿病患者術前空腹血糖＜8.3 mmol/L，餐后血糖＜11.0 mmol/L方可手術。手術均由同一資深眼科醫(yī)師完成，于角膜陡軸方位行透明角膜2.2 mm切口，前囊撕開范圍直徑5.5 mm，行水層及水核分離，使用Consultation超聲乳化儀（美國Alcon公司）粉碎、吸出渾濁晶狀體，植入Acrysof折疊型人工晶狀體（美國Alcon公司）。記錄平均超聲能量（average phacoemulsification energy，APE）、平均超聲時間（average phacoemulsification time，APT）及有效超聲時間（effective phacoemulsification time，EPT）。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。一般資料經(jīng)K-S檢驗呈正態(tài)分布，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗。本研究中取得所有數(shù)據(jù)行正態(tài)檢驗、方差齊性檢驗后，對照組、糖尿病A、B組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前一般資料、術中參數(shù)組間比較

3組患者術前一般資料比較，3組患者超聲乳化術中手術參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義，見表1～2。

2.2 術前、術后ECD比較

各組術后ECD均較術前下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2個糖尿病組術后1個月ECD丟失率與對照組比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），而糖尿病A、B組間未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表3。

2.3 術前、術后角膜內皮細胞形態(tài)比較

表1 組間一般資料比較

表2 超聲乳化白內障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術中參數(shù)比較

表3 手術前后角膜內皮細胞的數(shù)量與形態(tài)變化

3組術后HC%均較術前下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術前對照組與糖尿病A組的HC%間無統(tǒng)計學差異，而B組與其他2組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后1個月時，2個糖尿病組的ECD丟失率、dHC%（術前HC%-術后HC%）與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而2個糖尿病組間未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。術后1個月時，B組的HC%仍明顯低于其他2組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 術前、術后CCT變化比較

術前3組的CCT比較，無統(tǒng)計學差異；雖然各組患者的術后CCT均略高于術前，但未見統(tǒng)計學差異，術后組間差異也無統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 手術前后CCT變化（μm）

3 討論

角膜內皮細胞是六角形排列緊密的單層細胞，體內不能再生，終生持續(xù)減少。細胞密度由周邊到中央?yún)^(qū)逐漸降低，受損后只能由周邊相鄰細胞擴張移行填充。角膜內皮細胞膜上的Na+/K+-ATP酶具有“泵”功能，能持續(xù)地將角膜實質層內的水分子泵入房水，維持角膜的脫水狀態(tài)，角膜內皮細胞的完整及正常的生理功能對保持角膜透明性起重要作用。

糖尿病持續(xù)的高血糖狀態(tài)可導致醛糖還原酶活性增加，金屬蛋白酶過表達，晚期糖基化終產物形成，從而使患者的角膜內皮細胞內滲透壓增加、Na+/K+-ATP酶活性降低，導致細胞泵功能降低，同時引發(fā)細胞核內DNA氧化損傷，產生細胞凋亡。因此，糖尿病患者的角膜內皮細胞屏障功能大大降低，并可能與糖尿病病程相關。另外，金屬蛋白酶過表達還會損傷基底膜，包括Ⅳ型膠原，阻礙細胞移行，導致?lián)p傷修復延遲［1-2］。了解這類患者白內障手術前后的角膜內皮細胞變化，對減少術后并發(fā)癥、提高手術安全性具有重要的臨床意義。

白內障嚴重程度、手術中累計使用的超聲能量及眼內灌注液用量、灌注時間長短等均為超聲乳化白內障摘除術損傷角膜內皮細胞的危險因素［3］。本研究中，糖尿病的病程長短是3組間僅有的差異因素。與單純老年性白內障患者比較，糖尿病患者的角膜內皮細胞功能儲備減少，表現(xiàn)為在ECD相同的情況下，HC%更低，糖尿病病程越長則越明顯。由于角膜內皮細胞不能再生，損傷后依靠周圍相鄰的正常六角形細胞擴張移行填充，HC%越高說明其抵抗損傷的代償能力越強。同樣程度的損傷下，糖尿病患者的內皮細胞破壞更多，術后1個月時 ECD丟失率明顯高于對照組，HC%進一步降低，與其他研究［4-5］結果一致。本研究中，各組患者的CCT在術后1個月時未見顯著差異，說明角膜內皮細胞的損傷還未達到引起角膜全層形態(tài)學異常的程度，但ECD和HC%顯著減少預示糖尿病患者的內皮細胞儲備的代償能力較術前進一步下降。文獻［6］報道，糖尿病患者術后角膜內皮細胞損失加速會持續(xù)至術后10年以上。本研究還發(fā)現(xiàn)，在白內障嚴重程度相同的情況下，即使超聲能量設定相同，糖尿病病程長的患者術中需要APT及EPT更長，雖未產生統(tǒng)計學差異，但角膜內皮細胞損傷的概率也增加了。這可能與糖尿病性白內障的質地更黏滯，不易粉碎有關，提示糖尿病患者的白內障手術時機應適當提前。

為合并糖尿病的白內障患者行超聲乳化白內障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術時，應格外重視角膜內皮細胞的保護，選擇損傷最小的手術方法、最安全的耗材，術后密切觀察角膜的變化，及時處理并發(fā)癥。由于糖尿病病程、血糖水平與術后角膜內皮修復功能密切相關，糖尿病患者應嚴格控制血糖穩(wěn)定后才可進行白內障手術，以期最大程度減少角膜內皮細胞的損傷。