1例以低血糖起病的垂體柄阻斷綜合征并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

曹寶岑，李開為，劉盛

（黃石市中心醫(yī)院，湖北 黃石 435000）

0 引言

垂體柄阻斷綜合征（PSIS）是指垂體柄缺如或明顯變細(xì)，下丘腦分泌的激素不能通過垂體柄輸送到垂體前葉，致垂體前葉發(fā)育不良，同時(shí)合并垂體后葉異位所致的臨床系列癥候群[1]。常表現(xiàn)為生長激素等垂體激素缺乏引起的身材矮小、發(fā)育遲緩等。PSIS是一種罕見的內(nèi)分泌疾病，發(fā)病率為0.5/10萬[2]，男性發(fā)病率高于女性，多無家族史。致病機(jī)制尚不明確，圍產(chǎn)期損傷和先天遺傳因素可能是導(dǎo)致PSIS的原因?，F(xiàn)對本院近期收治的1例以低血糖起病的PSIS患兒進(jìn)行回顧性分析，以提高臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識和診治能力。

1 臨床資料

患兒，女，6月齡；因“嘔吐1天伴精神差半天”入院；患兒于1天前無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，昨日嘔吐胃內(nèi)容物4次，嘔吐物不含咖啡渣樣物，呈噴射狀，吃奶后明顯，家屬未行特殊處理，今日凌晨再次嘔吐3-4次，稍流涕，有疑似抽搐1次，表現(xiàn)為雙手抖動，持續(xù)約幾秒鐘，伴明顯精神差、拒奶，無發(fā)熱，無咳嗽，無皮疹，家屬遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，后建議轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步診療，門診以“嘔吐待查：顱內(nèi)感染？”收入院，患兒自起病以來，精神、食欲差，大便稀，小便量少。既往有先天性心臟病史（2019-01-07 外院彩超示室間隔缺損（2.4 mm，嵴下型）；出生后10天發(fā)現(xiàn)有低血糖史。

患兒系第2胎第2產(chǎn)，出生體重2.9kg，孕41周，順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，抬頭3月，至今不會坐；家族史：非近親，否認(rèn)遺傳代謝病史。

入科查體：嗜睡，刺激反應(yīng)差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲緩，呼吸稍促，40次/分，前囟隆起，面色偏灰，全身無皮疹，唇紅，咽紅，頸軟，心肺聽診可，腹軟，無包塊，四肢末稍暖，CRT＜3秒，巴氏征可疑陽性。

輔檢：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 10.96（9/L）↑，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù) 39.4（%）↓，血紅蛋白93（g/L）↓，C反應(yīng)蛋白26.17（mg/L）↑；降鈣素原：0.45（ng/mL）；血漿氨 99.20（μmol/L）↑；腦脊液正常；生化：血糖2.52（mmol/L）↓，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 134（U/L）↑，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 54（U/L）↑；皮質(zhì)醇（AM）：15.61nmol/L↓、（PM）：14.27 nmol/L↓；胰島素1.75（mU/L）↓，C肽0.28（ug/L）↓；促甲狀腺素 3.07（mIU/L）↓，三碘甲狀腺原氨酸 0.97（nmol/L）↓，甲狀腺素 7.30（nmol/L）↓，游離三碘甲狀腺原氨酸3.43（pmol/L），游離甲狀腺素 4.80（pmol/L）；醛固酮（臥位）119.00（pg/mL）、（立位）204.00（pg/mL）；促腎上腺皮質(zhì)激素：1.44（pg/mL）↓；抗胰島素抗體 6.11（IU/ mL），血清谷氨酸脫羧酶抗體 5.67（IU/ mL）；血培養(yǎng)、呼吸道九項(xiàng)陰性；泌乳素 0.24（ng/ mL）↓，雌二醇＜11.80（pg/ mL）↓，促黃體生成素 0.00（mIU/mL）↓，卵泡生成素 0.17（mIU/ mL）↓，孕酮0.10（ng/mL），睪酮 0.19（ng/mL）↓；頭+胸CT平掃未見明顯異常；雙腎上腺CT平掃未見明顯異常；頭顱MR示右側(cè)枕頂葉異常信號，符合低血糖腦損傷影像表現(xiàn)；雙側(cè)額頂葉白質(zhì)體積稍減小；垂體平掃M(jìn)R未見明顯顯示。診療經(jīng)過：入院后患兒有持續(xù)發(fā)熱、驚厥、嗜睡，予以抗感染、止驚、脫水降顱壓、補(bǔ)充皮質(zhì)醇及甲狀腺素、輸注丙球、輸血等對癥治療，患兒體溫正常，驚厥控制，神志清楚，血糖控制可，病情好轉(zhuǎn)后出院。

2 討論

垂體由腺垂體和神經(jīng)垂體組成，腺垂體分泌腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素、促甲狀腺素、促性腺激素和泌乳素等。作用于周圍內(nèi)分泌腺及全身各臟器組織，對代謝、生長和發(fā)育發(fā)揮重要的調(diào)控作用。

目前PSIS的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，原因主要為以下兩種[3]。

（1）圍生期損傷，包括臀圍產(chǎn)、肩先露、足先露、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、外傷及窒息等，其中臀圍產(chǎn)報(bào)道率最高。

（2）先天遺傳因素，很多學(xué)者推測PSIS可能由基因突變導(dǎo)致，且很可能多種基因共同作用導(dǎo)致PSIS的發(fā)病。

多種垂體激素缺乏在PSIS患者中廣泛存在。相較于垂體柄正常但存在生長發(fā)育遲緩的患者，PSIS患兒多存在完全性的生長發(fā)育遲緩以及多垂體激素缺乏。PSIS幾乎都有GH缺乏，多數(shù)以矮小癥就診，最常見的臨床表現(xiàn)是生長發(fā)育遲緩，也有病例由于反復(fù)低血糖發(fā)作就診[4]。此外還有報(bào)道以新生兒膽汁淤積癥為首要表現(xiàn)的PSIS[5]。

下丘腦-垂體磁共振檢查可清晰地顯示下丘腦、垂體及垂體柄的結(jié)構(gòu)，特別是增強(qiáng)MRI可較好顯示異位的垂體后葉，對PSIS的診斷具有較高的特異性[6]。PSIS垂體MRI檢查呈典型三聯(lián)征：①垂體前葉發(fā)育不良，凹陷；②垂體柄纖細(xì)或缺失；③垂體后葉高信號異位，同時(shí)具有至少一項(xiàng)垂體功能減退的表現(xiàn)。

由于PSIS存在多種激素水平異常，若延誤診治可嚴(yán)重影響患兒生長發(fā)育，甚至威脅患兒生命，因此早期診斷至關(guān)重要。PSIS在生后即可發(fā)病，而報(bào)道的PSIS病例多以生長緩慢和（或）青春期第2性征不發(fā)育為表現(xiàn)，且國內(nèi)確診本病較晚，平均年齡在10歲左右。

兒童低血糖是臨床常見的代謝紊亂，但低血糖病因復(fù)雜，其臨床表現(xiàn)的多樣及非特異性，為確診增加了難度，進(jìn)而影響到患兒的早期干預(yù)及并發(fā)癥的處理。

通過本病提示，臨床上存在反復(fù)發(fā)作性低血糖的嬰幼兒，需高度警惕PSIS可能，在新生兒期及嬰兒期就應(yīng)當(dāng)對該綜合征予以重視，根據(jù)臨床表現(xiàn)，對垂體激素進(jìn)行全面評估，并進(jìn)行下丘腦-垂體磁共振檢查。確診PSIS患者應(yīng)根據(jù)其激素缺乏的種類，給予相應(yīng)替代治療，并進(jìn)行長期隨訪，定期評估垂體功能。