老年2 型糖尿病患者低血糖的護理分析

李巧云

(江蘇省中醫(yī)院 內(nèi)分泌科，江蘇 南京)

0 引言

低血糖是一組多種病因引起的以靜脈血漿葡萄糖濃度過低，臨床以交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙為主要特點的綜合征，是糖尿病急性并發(fā)癥之一[1]。在糖尿病患者中，影響血糖控制達標(biāo)的主要障礙就是低血糖[2]。低血糖發(fā)生率高，尤其在強化降糖期間及嚴(yán)格控制血糖、病程超過15 年的患者中。有研究顯示，糖尿病患者低血糖發(fā)生率為1.3 次/(100 人/年)。低血糖對患者健康危害大，增加了對糖尿病患者心腦血管事件和微血管事件，甚至可直接導(dǎo)致死亡。一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此引發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處。本文就我院治療護理的老年2 型糖尿病發(fā)生低血糖的患者進行總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 病例概括

2019 年9 月至2019 年12 月在江蘇省中醫(yī)院糖尿病門診就診的老年2 型糖尿病低血糖患者3 例：男性2 例，女性1 例；年齡分別為60 歲、66 歲、70 歲；糖尿病病程分別為8 年、11 年、17 年；治療上均使用胰島素與口服藥結(jié)合控制血糖；均為退休人員；文化程度均在高中以下；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 分別為24.91kg/m2，25.87kg/m2，27.31kg/m2；均經(jīng)濟狀況一般(月收入2500～3000 元)；均會使用微信手機。

2 病情特點及治療要點

2.1 病例臨床表現(xiàn)

(1)糖尿病臨床表現(xiàn)：口干多飲，夜尿1～2 次。3 例均有高血壓、冠心病病史，1 例糖尿病腎病病史，2 例腔梗病史。

(2) 低血糖的臨床表現(xiàn)：1 例患者是無癥狀性低血糖，血糖值最低時為2.2mmol/L，2 例患者有四肢無力、心悸的癥狀，血糖值在3.3～3.8mmol/L 之間。

(3)發(fā)生低血糖的原因分析：1 例患者因進食不規(guī)律，1 例患者空腹運動，1 例患者胰島素注射及給藥時間不當(dāng)引起。

2.2 治療要點

(1)基礎(chǔ)原發(fā)病的治療：降血壓，保護心臟、腎臟功能。

(2)低血糖的治療：根據(jù)實際情況，及時調(diào)整藥物，加強監(jiān)測血糖，分析發(fā)生低血糖的原因給予干預(yù)，經(jīng)積極護理3 例患者未再發(fā)生低血糖。

3 護理過程

3.1 護理評估

3.1.1 病史評估

(1)患者的患病及治療經(jīng)過，既往史、過敏史、營養(yǎng)狀況、家族史、心理經(jīng)濟狀況、自理程度、家庭社會支持情況；是否知曉低血糖及其處理方法。

(2)血糖評估：血糖控制范圍，低血糖發(fā)生的時間，血糖監(jiān)測的頻次。

(3)用藥情況：是否知曉藥物的不良反應(yīng)，藥物作用及正確用藥時間，生病時如何用藥。

(4)飲食評估：飲食結(jié)構(gòu)是否正確，是否只吃菜、肉，無攝取糖類食物；有無規(guī)律進食；生病胃口不好時是否不進食；有無延誤用餐情況等

(5)運動評估：運動的時間、方法、頻率，有無空腹運動、劇烈運動、運動時間過長而未及時補充食物。

3.1.2 身體評估

注射胰島素的皮膚部位有無硬結(jié)、瘀斑、增生；有無視力模糊、記憶力減退、情緒不穩(wěn)。

3.1.3 實驗室檢查

了解患者的肝腎功能、血脂、糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2小時血糖等檢查結(jié)果。

3.2 護理措施

3.2.1 建立個人檔案

患者門診就診時發(fā)現(xiàn)其低血糖情況，尋求意見后建立個人檔案，并加入微信管理。詳細(xì)詢問并記錄患者的一般資料，包括病程、用藥、并發(fā)癥、既往有無嚴(yán)重肝腎功能受損等等信息。測量患者的身高、體重、腰圍、腹圍、血壓、脈搏情況。同時了解患者自我管理水平，包括按時服藥、改變不良習(xí)慣行為，情緒管理，處理疾病引發(fā)的各種負(fù)性情緒。

3.2.2 提高患者對低血糖的認(rèn)識

很多患者對低血糖的認(rèn)識不足，老年患者接受疾病知識的能力欠缺，不明白“糖尿病是血糖高的疾病，為什么還會發(fā)生低血糖”，“人家有低血糖的出冷汗、手抖情況，我都沒有，所以低血糖也沒什么啊”，“原來四肢無力是低血糖的表現(xiàn)，我還以為是血糖高引起的”的種種情況。他們有的不知道低血糖對身體危害性，發(fā)生低血糖后自行處理，不告知醫(yī)生或就醫(yī)，有的不知道自己發(fā)生了低血糖，有的低血糖發(fā)生時只是機械性吃甜食，如何正確處理和預(yù)防知之甚少。有針對性的改善對低血糖的認(rèn)知，發(fā)放糖尿病知識手冊，對于低血糖的癥狀及危害用通俗易懂的語言向患者表述，少用醫(yī)學(xué)用語，如“視力模糊”用“眼睛看不清楚”表述，同時用相應(yīng)的圖片表示低血糖的某種癥狀；無癥狀低血糖患者則要跟他說明這種情況更危險，對他的大腦、心臟、腎臟健康是在慢慢侵蝕，很有可能就會導(dǎo)致突然暈厥跌倒，甚至死亡；每月教育講座或同伴交流會邀請他們參加，讓病友講述親身經(jīng)歷，使其能感同身受。

3.2.3 低血糖管理

(1)與患者一起分析低血糖的原因，幫助其找出此次低血糖的原因，同時發(fā)放列有常見低血糖原因的宣教卡片，一步步指引患者學(xué)會自我思考找出原因。

(2)教會患者低血糖自救方法：制作圖文并茂的材料并發(fā)放給患者，根據(jù)市面上常見的食物制作15～20g 碳水化合物換算表，指導(dǎo)患者出現(xiàn)低血糖時可以吃的食物種類及其數(shù)量，如太平蘇打餅干4 片、悠哈奶糖3 顆、上好佳八寶果糖2 顆等等，同時將制作的低血糖自救小視頻發(fā)給患者，供其及家屬自學(xué)。根據(jù)患者自身的喜好準(zhǔn)備含糖食物。每次就診檢查其是否攜帶含糖食物，及其數(shù)量是否達到要求，同時要求患者用自己的語言闡述低血糖的處理，有時候進行情景模擬，看患者自己如何處理，對正確的予以肯定和鼓勵，對錯誤的地方用誘導(dǎo)方式讓患者自己發(fā)現(xiàn)。如果患者不能正確復(fù)述或無法發(fā)現(xiàn)自己的問題則再次宣教。

(3)加強血糖監(jiān)測：鼓勵患者測多點血糖，了解自身血糖波動情況及食物、運動對血糖的影響，并可及時發(fā)現(xiàn)低血糖，特別是無癥狀低血糖。使用授權(quán)的方法，讓患者自己決定能接受所測血糖的次數(shù)，然后根據(jù)其低血糖的時間決定其測血糖的時機。1 例患者運動時低血糖，則讓其在運動前，運動后1 小時，或者運動中有任何不適時監(jiān)測血糖。

3.3 藥物宣教

(1)口服降糖藥宣教：告知患者所吃口服藥物服用方法、主要不良反應(yīng)和特別注意事項，當(dāng)出現(xiàn)藥物更改時及時宣教，每次就診時均詢問患者怎么吃，指導(dǎo)患者將藥物放在家中顯眼位置，其中1例患者家屬購買了封包機，將患者每日藥物進行了封包，防止患者出現(xiàn)漏服、多服藥物的情況出現(xiàn)。

(2)胰島素注射宣教：3 例患者均使用了胰島素，其中一例患者腹部出現(xiàn)硬結(jié)?；颊呙看尉驮\時檢查其注射部位，并讓患者演示其注射手法及步驟，保證胰島素的有效使用。針對腹部出現(xiàn)硬結(jié)的患者，告知其注射的部位和輪換的方法，發(fā)放輪換注射卡片，指導(dǎo)其注射前正確檢查注射部位皮膚情況，盡量避免同個注射點在一周內(nèi)重復(fù)使用。在病例上注明此次欠掌握的地方，下次就診針對上次的問題給予跟蹤。胰島素注射視頻發(fā)在微信上，供患者及家屬不斷學(xué)習(xí)。

3.4 飲食運動指導(dǎo)

告知患者注重飲食搭配、食物交換等，控制碳水化合物的攝入量，多食蔬菜、蛋白質(zhì)高的食物，以增加飽腹感，延緩食物的吸收，使血糖維持在平穩(wěn)的水平。定時定量進餐，如果進餐量減少則相應(yīng)減少降糖藥物劑量，可以通過微信、電話及時咨詢，有可能誤餐時應(yīng)提前做好準(zhǔn)備。不要空腹進行運動，運動的時間不超過40 分鐘，運動過程中適當(dāng)補充碳水化合物，如餅干。1 例患者有糖尿病腎病，指導(dǎo)患者攝入高效價優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如瘦肉、牛奶、雞蛋白，每天攝入量為0.8g/Kg，以補充身體所需的蛋白質(zhì)，避免攝入植物蛋白及含嘌呤高的食物，以免增加腎臟負(fù)擔(dān)，補充維生素及微量元素，如葉酸、鋅等，少時動物內(nèi)臟、海魚等。

4 護理結(jié)果與評價

經(jīng)過精心的健康教育和護理指導(dǎo)，3 例患者未再發(fā)生低血糖；知曉了低血糖的危害，掌握了低血糖相關(guān)知識，尤其學(xué)會分析低血糖發(fā)生的原因，下次積極避免，處理方法正確，并在生活中采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

5 結(jié)論

隨著新型藥物的產(chǎn)生，因磺脲類及胰島素等藥物導(dǎo)致的低血糖逐漸減少，但強化血糖控制中的首要障礙仍為低血糖，因低血糖而入急診或住院治療的糖尿病患者多于高血糖患者。我們通過建立個人檔案，充分評估分析患者飲食、運動等引起低血糖的原因，提高患者對低血糖的認(rèn)識，充分的血糖管理，針對性的飲食運動宣教，提高了患者自我管理能力，使患者血糖控制情況良好，減少低血糖發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量及疾病預(yù)后。門診經(jīng)常有些病人不知曉低血糖癥狀，甚至對特定的藥物低血糖的處理是錯誤的，說明我們的教育任重道遠(yuǎn)，如何真正提高患者對低血糖的認(rèn)識，使用更好的模式應(yīng)用在門診教育中，有待進一步研究和思考。