日間手術(shù)護(hù)理管理的發(fā)展及建議

李瑞蘭，吳隆燕

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科二區(qū)，廣西 南寧)

0 引言

日間手術(shù)(day surgery) 是指擇期手術(shù)患者，在1～2 個(gè)工作日內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作[1]。其最早由蘇格蘭醫(yī)生James Nicoll[2]于1909 年報(bào)道了9000 名患唇裂、疝、畸形足的兒童開展日間手術(shù)的情況，該日間手術(shù)模式在20 世紀(jì)90 年代得以迅速發(fā)展。由于日間手術(shù)具有流程簡(jiǎn)易、效率高、住院時(shí)間短和醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)[3]，在我國(guó)目前看病難、看病貴、住院難的大背景下，該模式符合人民群眾的衛(wèi)生需求，因此得到了國(guó)內(nèi)醫(yī)療界的高度關(guān)注和認(rèn)可。

日間手術(shù)模式大部分護(hù)理工作需要在院外完成而不是住院時(shí)完成。為了確保醫(yī)療質(zhì)量及安全，護(hù)理需要建立一套完善的日間手術(shù)護(hù)理制度，并需后期不斷探索改進(jìn)，最終才創(chuàng)建出符合自己醫(yī)院的日間手術(shù)護(hù)理模式。故本文對(duì)日間手術(shù)的護(hù)理管理發(fā)展進(jìn)行介紹，并對(duì)提升日間手術(shù)護(hù)理管理質(zhì)量提些建議。

1 日間手術(shù)的發(fā)展歷程

日間手術(shù)模式最早由James Nicoll[2]創(chuàng)立，其于1909 年在《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》中率先報(bào)道9000 例經(jīng)日間手術(shù)治愈的兒科病例，之后在歐美國(guó)家迅速發(fā)展。關(guān)于國(guó)外日間手術(shù)的發(fā)展歷程，2014 年，英格蘭日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例達(dá)到85%；美國(guó)日間手術(shù)80%左右，葡萄牙70%，瑞典、西班牙65%，荷蘭在50-55% 之間，匈牙利為37%，法國(guó)從2007 年的32% 增加到2014 年的47%[4]。國(guó)內(nèi)的日間手術(shù)的發(fā)展相關(guān)滯后。我國(guó)的香港地區(qū)最早開展日間手術(shù)，從20 世紀(jì)90 年代開始，上海、天津、四川等內(nèi)地地區(qū)醫(yī)院于2005 年才陸續(xù)推廣日間手術(shù)，并壯大趨勢(shì)明顯[5]。四川大學(xué)華西醫(yī)院自2009 年啟動(dòng)日間手術(shù)服務(wù)中心，到2019 年累計(jì)完成日間手術(shù)13 萬(wàn)余臺(tái)，目前日間手術(shù)占手術(shù)總量的25.11%[6]。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心統(tǒng)計(jì)報(bào)表顯示[7]：2016 年全國(guó)日間手術(shù)聯(lián)盟各大成員單位日間手術(shù)例數(shù)占總手術(shù)量的平均比例為11%；2016年上海市級(jí)醫(yī)院平均比例為18.24%，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院為40.1%，上海市第一人民醫(yī)院為32%，其余都在20%以下。

2 日間手術(shù)管理運(yùn)行模式

2.1 分散管理模式

分散管理模式就是各科室針對(duì)本科室常見而簡(jiǎn)單的疾病施行日間手術(shù)管理的一種管理模式，醫(yī)院不設(shè)置獨(dú)立的日間手術(shù)中心，由各科室分散管理，手術(shù)集中在住院部手術(shù)室完成，術(shù)后護(hù)理在各科室進(jìn)行，流程更傾向于擇期手術(shù)流程。該管理模式中醫(yī)護(hù)人員與病人互動(dòng)機(jī)會(huì)較多，對(duì)病人疾病的觀察也非常全面，不僅降低了科室內(nèi)不良事件的發(fā)生機(jī)會(huì)，同時(shí)提高了病人滿意度[8]。目前廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院使用該模式管理，而胃腸外科二區(qū)2014年開展日間手術(shù)至今，每年完成日間手術(shù)約2000 余臺(tái)，其中患者滿意度高達(dá)95%以上。

2.2 混合管理模式

混合管理模式就是醫(yī)院安排單獨(dú)的日間手術(shù)，其中圍手術(shù)期護(hù)理由獨(dú)立的護(hù)理組安排，統(tǒng)一安排日間手術(shù)，但是病人有分散的各?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)。該模式介于分散式與集中式之間，是在大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)其集中式日間資源不能滿足日間發(fā)展，但需要充分調(diào)整科室醫(yī)療資源的前提下所形成的一種新型模式[7]。該模式對(duì)醫(yī)院的床位資源進(jìn)行了整合，提高了利用率，改善了手術(shù)流程，但同時(shí)也增加了日間手術(shù)管理的難度，對(duì)醫(yī)院的綜合管理提出了挑戰(zhàn)，此種模式代表有四川華西醫(yī)院[9]。

2.3 集中管理模式

集中管理模式就是醫(yī)院成立獨(dú)立的日間手術(shù)中心，對(duì)各科室的日間手術(shù)疾病進(jìn)行集中化管理，同時(shí)配備有獨(dú)立的手術(shù)間、病房及醫(yī)護(hù)人員，與住院部手術(shù)間分開。集中化管理模式使得日間手術(shù)流程標(biāo)準(zhǔn)化，使得平均住院日縮短，有利于提高床位的使用率與周轉(zhuǎn)率，降低了人均醫(yī)療費(fèi)用[10]。國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的日間手術(shù)也大多采用此種管理模式[11]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院于2013 年由以往的“分散式”管理模式改為“集中式”管理模式[12]。

3 日間手術(shù)的護(hù)理管理

3.1 前移護(hù)理管理

一般常規(guī)手術(shù)病人的護(hù)理節(jié)點(diǎn)是從病人住院開始，內(nèi)容包括術(shù)前的宣教、術(shù)前的評(píng)估、術(shù)前檢查等。而日間手術(shù)的護(hù)理節(jié)點(diǎn)是從病人入院前即開始。可通過電話隨訪或者預(yù)約的方式，提前給予病人指導(dǎo)完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，同時(shí)進(jìn)行術(shù)前宣教，宣教的方式可以是播放視頻或者面談，讓病人在入院前就對(duì)自身疾病及手術(shù)有基本的認(rèn)識(shí)，從而緩解焦慮感，順利完成手術(shù)。相關(guān)調(diào)查顯示[13]：實(shí)行前移護(hù)理可以改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)，建立良好護(hù)患關(guān)系，提高患者的護(hù)理滿意度及醫(yī)療服務(wù)的整體水平。

3.2 院內(nèi)護(hù)理管理

院內(nèi)護(hù)理管理主要是患者住院期間的護(hù)理，跟傳統(tǒng)護(hù)理相似。有三個(gè)環(huán)節(jié)，即入院、術(shù)中及術(shù)后。入院當(dāng)天，規(guī)范制定日間手術(shù)病人入院時(shí)的流程，按照流程，逐一將入院手續(xù)登記、環(huán)境介紹、病房的介紹及術(shù)前相關(guān)注意事項(xiàng)等內(nèi)容完成。術(shù)中護(hù)理包括：①心理護(hù)理疏導(dǎo)：通過告知病人日間手術(shù)大致流程、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后注意事項(xiàng)等，減輕其焦慮心理；②生理護(hù)理幫助：術(shù)中幫助擺合適的手術(shù)體位、監(jiān)測(cè)生命征、密切觀察病人術(shù)中情況。術(shù)后的護(hù)理主要是密切動(dòng)態(tài)觀察病人病情變化情況，結(jié)合醫(yī)師醫(yī)囑，精準(zhǔn)用藥，同時(shí)配合護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)飲進(jìn)食與康復(fù)活動(dòng)等措施，以實(shí)現(xiàn)患者的加速康復(fù)。

3.3 延伸護(hù)理管理

在日間手術(shù)中，延伸護(hù)理顯得極其重要。出院后的延伸護(hù)理方式有電話回訪、開設(shè)專家門診復(fù)診室、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的健康教育等。延伸護(hù)理不僅僅是出院后的延伸，也可以是入院前的延伸，有助于改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)，也可以解決病人的各種護(hù)理問題，節(jié)約醫(yī)療資源的成本。同時(shí)，護(hù)士通過延伸護(hù)理，可以提高護(hù)士的協(xié)調(diào)溝通能力，增加護(hù)理內(nèi)涵。延伸護(hù)理進(jìn)一步拓展，構(gòu)建日間手術(shù)醫(yī)院-社區(qū)延伸康復(fù)模式，提高醫(yī)療安全性，降低醫(yī)院的感染率，提高患者滿意度[14]。

4 挑戰(zhàn)及建議

4.1 精細(xì)程序化護(hù)理管理，提升日間手術(shù)護(hù)理質(zhì)量

日間手術(shù)存在縮短住院時(shí)間、提高床位使用率和周轉(zhuǎn)率、降低醫(yī)療資源浪費(fèi)等諸多優(yōu)勢(shì)，但其對(duì)護(hù)理工作要求更高，而傳統(tǒng)手術(shù)護(hù)理難以滿足日間手術(shù)需求，為降低醫(yī)療糾紛，和諧護(hù)患關(guān)系，提高患者的滿意度，因此提高日間手術(shù)護(hù)理工作質(zhì)量及效率顯得尤為重要。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[15-16]，精細(xì)化程序管理可降低病人的并發(fā)癥發(fā)生率，提高日間手術(shù)護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理工作效率及護(hù)理滿意度。

精細(xì)化程序管理就是對(duì)日間手術(shù)護(hù)理管理職責(zé)、流程及內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范及精細(xì)化，成立獨(dú)立的日間手術(shù)質(zhì)控小組，編制日間手術(shù)室操作流程圖，并定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行理論知識(shí)、實(shí)踐技能培訓(xùn)考核，來(lái)提高護(hù)理的臨床觀察及急救處理能力，最終提高護(hù)理醫(yī)療質(zhì)量及效率。

4.2 建立日間社區(qū)一體化服務(wù)模式，保障患者安全，促進(jìn)其康復(fù)

日間手術(shù)都是當(dāng)日手術(shù)，當(dāng)日出院，患者出院后脫離嚴(yán)密的醫(yī)療和護(hù)理的觀察，有可能出現(xiàn)難以預(yù)期且患者無(wú)法自行處理的健康問題。有關(guān)于日間手術(shù)患者延續(xù)性護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查發(fā)現(xiàn)[17]：日間手術(shù)患者對(duì)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的需求較高，其中前三項(xiàng)需求是傷口自我觀察和護(hù)理指導(dǎo)、復(fù)診方式指導(dǎo)及預(yù)防疾病復(fù)發(fā)指導(dǎo)。因此目前日間手術(shù)的患者都存在術(shù)后康復(fù)補(bǔ)充和延續(xù)護(hù)理的需求。目前日間手術(shù)延續(xù)性護(hù)理模式單一，仍是電話隨訪為主，這需要消耗大量時(shí)間與精力，并存在較高的隨訪失敗率。目前社區(qū)一體化服務(wù)模式最早在慢性疾病上開展，并取得廣泛醫(yī)療界的認(rèn)可，它可改善病人的基本狀況，提高病人的依從性，提高病人的治療效果，改善其生活質(zhì)量[18]。四川華西醫(yī)院2011 年開始與社區(qū)建立日間社區(qū)一體化的合作服務(wù)模式[19]，更加有效保障患者安全，降低醫(yī)療資源浪費(fèi)，促進(jìn)其康復(fù)。

4.3 智慧醫(yī)療在日間手術(shù)護(hù)理管理應(yīng)用

隨人工智能發(fā)展完善，智慧醫(yī)療也慢慢進(jìn)入我們生活。常規(guī)日間手術(shù)存在患者就醫(yī)手續(xù)繁瑣、工作計(jì)劃性不強(qiáng)、醫(yī)療文書重復(fù)書寫、術(shù)前告知耗時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后病情觀察信息不暢和術(shù)后管理缺乏等問題。日間手術(shù)引入智慧醫(yī)療后，可以極大減少大量重復(fù)性計(jì)算機(jī)錄入工作，患者能快速了解和掌握就醫(yī)程序和路徑，實(shí)現(xiàn)日間手術(shù)前一站式服務(wù)，使臨床效率和效益最大化。它能增強(qiáng)術(shù)前醫(yī)患互動(dòng)，使術(shù)前談話更高效，并能科學(xué)進(jìn)行患者的術(shù)后管理。智慧醫(yī)療用于日間手術(shù)，方便了患者，改變了患者的就醫(yī)體驗(yàn)；增加了患者對(duì)疾病診療的參與度；建立了新型的醫(yī)患關(guān)系，增加了醫(yī)患之間的理解和信任[20]。智慧醫(yī)療實(shí)現(xiàn)了數(shù)字化醫(yī)療與網(wǎng)絡(luò)的跨界融合，使醫(yī)療活動(dòng)更加精準(zhǔn)、便捷和高效，推動(dòng)了現(xiàn)代醫(yī)療模式的改革和發(fā)展。

5 結(jié)語(yǔ)

日間手術(shù)的開展可以縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用，使醫(yī)院在有限衛(wèi)生資源下提供更好醫(yī)療服務(wù)，提高了醫(yī)院的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益。而日間手術(shù)護(hù)理管理確保了醫(yī)療安全，提高患者滿意度，降低醫(yī)療感染率，因此日間手術(shù)的開展符合當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療改革的總體目標(biāo)要求，值得推廣。然而我國(guó)的日間手術(shù)模式開展較晚，尚處于探索階段，還需要進(jìn)一步去探索、拓展及完善，日間手術(shù)護(hù)理管理的發(fā)展任重道遠(yuǎn)。