分級診療中社區(qū)安寧療護與上級醫(yī)院轉診標準及流程的探討

茅燕芬，胡秀慧(通訊作者，顧雯燁，曲海燕，陸旻，顧志儉

(1.上海市長寧區(qū)程家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院門診辦公室，上海)

0 引言

目前我國超過60 歲的老年群體總人數已經大于2 億，已經超過我國總人口15.5%，根據相關資料顯示，在2050 年時我國老年群體占比將大幅度提高，可達到世界范圍內24%左右，因此養(yǎng)老已經成為社會重點關注內容，而目前我國醫(yī)療資源也無法支撐老齡化社會所需[1]。根據我國實際情況，許多研究者考慮分級診療制度的可行性，使各大醫(yī)院壓床慢性病患者流轉至社區(qū)，并通過安寧療護方法進行干預，不僅能夠滿足我國人民群眾多層次與多樣化健康需求，還可在很大程度上減少醫(yī)療支出，使醫(yī)療資源效率得到充分提高。本文綜述分級診療中社區(qū)安寧療護方法，旨在探討該方法及與上級醫(yī)院轉診標準及流程。

1 分級診療

1.1 背景與意義

根據相關資料顯示，我國2014 年全國醫(yī)療機構總診療人次超過76 億，出院人次超過2 億，診療分布存在不合理情況。我國各大城市中三級醫(yī)療服務機構數量大幅度增加，其中接受基層醫(yī)療衛(wèi)生診療人次自2009 年的62%下降至58%，出院人次自2009 年的32%下降至20%[2]。許多大醫(yī)院人滿為患，而基層醫(yī)療機構利用率不高，這種情況不僅在很大程度上造成醫(yī)療資源浪費，導致醫(yī)療服務體系中整體利益受到影響，同時也在一定程度上增加醫(yī)療費用，使患者經濟負擔加重，進一步加大醫(yī)保資金支付壓力。

在黨十八屆五中全會中已經明確提出人口老齡化相關政策，以便我國人民群眾的健康需求能夠得到滿足。自2015 年國務院辦公廳轉發(fā)《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》后，已經明確提出建立健全醫(yī)療衛(wèi)生機構與養(yǎng)老機構合作機制，通過充分整合各種資源(養(yǎng)老、醫(yī)療、康復及護理)，使老年群體能夠享受到一體化健康服務(住院護理、康復期護理、穩(wěn)定期生活護理、臨終關懷)及養(yǎng)老服務[3]。

1.2 內涵與基本原則

分級診療制度的建立具有重要意義，能夠在很大程度上促進我國醫(yī)療資源合理分配，使基本醫(yī)療衛(wèi)生服務更加均等化，目前已經成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進程中的重要內容。對于分級診療制度而言，其主要內涵在于基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動[4]。在經濟新常態(tài)下，以三級醫(yī)院為主提供常見病、多發(fā)病的診療服務不僅占用大量優(yōu)質醫(yī)療資源，還在一定程度上導致我國居民就醫(yī)不便，進一步加重醫(yī)療費用負擔。而分級診療依托二三級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構互相轉診，探索合理配置資源、有效盤活存量、提高資源配置使用效率的醫(yī)療衛(wèi)生服務體制架構，推動黨和政府為保障人民群眾健康所做出承諾的實現，能夠從根本上解決了"看病難，看病貴"問題。

2 安寧療護現狀及意義

2.1 安寧療護國內外現狀

安寧療護創(chuàng)始人為英國人桑德絲，其靈感來源于1947 年工作中遇見的一位癌癥患者，通過案例療護的方式，使患者帶著尊嚴離開人世，自此之后桑德絲開始廣泛宣傳該方法，并逐漸受到醫(yī)學界關注。自上世紀70 年代開始，西方眾多發(fā)達國家開始逐漸重視臨終關懷，并建立相應機構。我國安寧療護開始于1988 年，以天津醫(yī)科大學臨終關懷研究中心正式成立作為標志，于1993 年建立全國性臨床關懷學術組織――中國心理衛(wèi)生協(xié)會臨終關懷專業(yè)委員會。1994 年中國生命關懷研究中心施永興主任開始將安寧療護的海外經驗應用到上海社區(qū)醫(yī)院，引入涵蓋身體、心靈、社會及靈性的全方位的舒緩醫(yī)療，開始了上海模式的安寧療護。2006 年4月16 日，中國生命關懷協(xié)會正式成立，這標志著我國安寧療護開始走上正軌。2017 年2 月國家衛(wèi)計委連發(fā)三個安寧療護工作相關文件，《安寧療護中心基本標準(試行)》、《安寧療護中心管理規(guī)范(試行)》、《安寧療護實踐指南(試行)》。2017 年9 月安寧療護試點工作啟動會在上海召開，在全國選定北京市海淀區(qū)、上海市普陀區(qū)、吉林省長春市、河南省洛陽市、四川省德陽市作為全國首批安寧療護試點。目前我國臨終關懷機構數量已經超過100 家，相關從業(yè)人員多達數千人，并逐漸開始受到社會各界關注[5]。

2.2 安寧療護意義

安寧療護又可被稱為臨終關懷、姑息療法、安寧和緩醫(yī)療，其主要理念為：集中各方面醫(yī)療人員共同組成醫(yī)療團隊(醫(yī)生、理療師、護士、社工、心理師等)，以團隊形式為患者提供幫助，不僅能夠使患者身體上承受的疼痛感緩解，還可起到改善心理狀態(tài)的作用，使患者得到“靈性照護”，使患者能夠帶著尊嚴離開人世，使生者能夠繼續(xù)堅強生活下去[6]。

隨著我國老齡化程度不斷加劇，許多老年患者長期承受慢性疾病的困擾，在病情發(fā)展至不可逆情況后已經無法根治，這種晚期階段的患者占比逐漸增加，并開始受到重視。安寧療護根本目的在于維護晚期階段患者最后的尊嚴，使其能夠安詳離開人世，該方法自西方國家開始逐漸應用至我國臺灣、香港，由理論逐漸轉變?yōu)閷嵺`。安寧療護雖然屬于一種醫(yī)療手段，但其本質上不僅局限于醫(yī)療范疇，更多為醫(yī)學與人文科學的充分結合[7]。該方法不僅能夠使患者及其家屬身體與精神方面負擔減輕，還可在一定程度上起到節(jié)約醫(yī)療資源的作用，使醫(yī)療資源分配更加合理。

3 安寧療護問題與發(fā)展趨勢

3.1 目前存在問題

隨著我國醫(yī)療改革的不斷推進，安寧療護作為一種新方法開始得到關注，不僅能夠對我國醫(yī)療資源起到調節(jié)作用，還可有效緩解人口老齡化情況。但目前仍然存在一定問題，主要包括生命倫理教育的缺乏與服務供給和社會資源投入不夠。由于我國安寧療護仍然處于發(fā)展階段，導致相關診療規(guī)范與規(guī)章制度尚未健全，再加上醫(yī)療保障制度覆蓋面不足，相應保障幅度不夠理想，導致許多終末期患者選擇放棄治療[8]。正是由于該情況發(fā)生率逐漸提高，導致醫(yī)學理念轉變，逐漸由治療疾病過渡至生活質量提高，對于已經無法治愈的患者則幫助其安穩(wěn)走向人生終點。但受到我國傳統(tǒng)觀念的影響，許多人對于死亡過于忌諱，對于終末期患者臨終關懷不夠，使其無法安穩(wěn)走向生命終點，因此促進安寧療護的發(fā)展具有重要意義[9]。在充分考慮我國國情的基礎上，應當重視人才培養(yǎng)與基礎自愿配備，使其結合我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥，進一步提高人民群眾認知度，使帶有中國特色的安寧療護得到持續(xù)發(fā)展。

3.2 現有設施條件

程家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心是一家標準化社區(qū)衛(wèi)生服務中心，已成功創(chuàng)建為上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心和上海市中醫(yī)藥特色示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心。門診部和住院部建筑面積5780 平方米，住院部坐落在延安西路3499 號，處于長寧區(qū)西部，交通方便，住院部核定床位180 張，為長寧區(qū)唯一一家紅十字老年護理醫(yī)院，收治病人來自長寧全區(qū)。中心服務社區(qū)轄區(qū)7.68 平方公里，服務8 個居委常住人口2.4 萬，其中65 歲以上老人3432 人，占人口總數17.15%。

本中心是上海市首批開展舒緩療護服務的18 家試點單位之一，2012 年8 月我中心根據《關于做好2012 年市政府實施舒緩療護(臨終關懷)項目的通知》文件精神，注冊了臨終關懷科，開展安寧療護，舒緩療護病床從最初的12 張到目前擴增為36 張，成立單獨病區(qū)。至2018 年10 月底，中心舒緩科收治晚期腫瘤病人906 人，死亡729 人，出院177 人，臨終關懷門診評估1262 人。2015 年以來收治腫瘤晚期病人數始終居全市名列前茅，2016 年成功申報中國生命關懷協(xié)會“關愛生命 奉獻愛心”先進集體。因而在終末期腫瘤患者的舒緩治療上積累了相當豐富的經驗。

本中心于2018 年12 月另開設安寧療護病房，設定床位30 張，配有全科副主任醫(yī)師1 人，全科醫(yī)師2 名，康復治療師1 名，護士9 名，專職社工2 名，其中國家二級心理咨詢師2 名，人員配備合理，能夠滿足?？平ㄔO任務的需要。

安寧病區(qū)主任從事醫(yī)療工作20 余年、舒緩療護工作3 年余，有著豐富的臨床理論知識和臨床實踐技能，有嚴謹的工作作風，有較強的溝通能力和技巧。能夠很好的服務于廣大病患及家屬。護士長護理、管理經驗豐富。社工部和具有國家二級心理咨詢師資質的人員介入，能夠做好臨終關懷工作的心理疏導、心理咨詢，心靈的安撫。

本中心家庭醫(yī)生簽約制工作落實10 年，區(qū)域內常住居民簽約率達到70%，已經和上海市同仁醫(yī)院協(xié)同有成熟的區(qū)內雙向轉診平臺，便于醫(yī)護人員溝通和病人轉診。

3.3 發(fā)展趨勢

安寧療護作為一種醫(yī)療服務，本身具有一定社會性、福利性與公益性，其中以社會效益作為重要內容，能夠充分展現我國政府責任性，目前已經成為我國醫(yī)療機構中不可或缺的綜合性服務。2019 年8 月，上海市衛(wèi)健委發(fā)布《上海安寧療護實施試點方案》，指出2020 年全面推廣安寧療護，將安寧療護納入社區(qū)衛(wèi)生健康服務清單，在全市社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展安寧療護。作為世界范圍內人口大國，我國目前老齡化人口逐漸增加，已經達到1.48 億，總人數占比達到10.6%，由于老年群體對于醫(yī)療資源需求較大，因此醫(yī)療資源的合理配置具有重要意義[10]。根據2015 年國務院發(fā)布的分級診療制度建設方面指導意見，通過分級診療(按照疾病的輕、重、緩、急及治療難易程度，由不同級別和服務能力的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療，并按病情變化情況進行及時便捷的雙向轉診)，使新型就醫(yī)格局得以形成，進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，使我國各類型醫(yī)療機構功能定位更加明確，再以此作為依據確定分級轉診標準程序方面的問題，使不同疾病的患者均能夠得到相應醫(yī)療資源。

4 社區(qū)安寧療護與上級醫(yī)院轉診標準及流程

4.1 社區(qū)安寧科接受上級醫(yī)院患者之轉診標準

(1)“一體多病”的老年人，即身患兩種以上疾病的老年人，而且前期經過普通的?？浦委熀?，在臨床上已經不能獲益者；

(2)非惡性腫瘤的其他嚴重疾病終末期患者，前期經過普通的?？浦委熀?，在臨床上已經不能獲益者；

(3)需要照護的全失能老人；

(4)自愿要求轉至安寧病區(qū)的患者。

4.2 社區(qū)安寧科與上級醫(yī)院轉診流程

(1)轉診醫(yī)院應簽訂轉診協(xié)議，規(guī)定雙方的權利和義務，以確保轉診的暢通，轉診協(xié)議時效自定，過期應再續(xù)簽。

(2)轉診協(xié)調由醫(yī)教部具體負責，急診科，門診部、老年科負責上轉診患者的登記與統(tǒng)計。

(3)實行資源共享，以上轉來的患者根據病情合理檢查，合理診斷，合理治療，不作不必要的重復檢查。

(4)嚴格遵循轉診臨床標準合理轉診患者，優(yōu)先安排住院。

(5)對于病情較重者轉診應由急救人員及車輛接送，以確?；颊咄局邪踩?。

4.3 轉診標準及流程制定方法

(1)積極加強與上級醫(yī)院之間的溝通與交流，建立家庭醫(yī)生信息化平臺，再與二、三級醫(yī)院信息庫進行對接，嚴格按照分層診療標準設立特殊轉診通道，建立固定客戶資源，使安寧療護能夠形成完整產業(yè)鏈[11]。

(2)上下級醫(yī)院之間提前做好溝通工作，并建立相關醫(yī)師微信群，使上下級診療醫(yī)師能夠做到消息互通，通過網絡方式實現遠距離實時聯系，確保整體流程的高效性與便捷性。

(3)安寧療護科當值護士應當以熱情態(tài)度接待患者，尤其對于初次咨詢的患者及家屬應當做好相應記錄，登記并發(fā)放首次告知書，以通俗易懂的語言進行健康知識宣教，統(tǒng)計其中接受安寧療護理念的患者，并按照順序做好登記，根據科室醫(yī)生工作時間做好愉悅就診評估，如存在拒絕預約情況，應當重點標注原因[12]。

(4)醫(yī)師應當按照預約時間進行就診，并充分結合患者臨床資料、臨床癥狀、生命體征及病情進展程度進行初步評估，按照相關標準統(tǒng)計評估分值，再結合實際情況確定患者安寧療護地點(家庭或者病房)，對于不符合收治標準的患者應當耐心解答，并給予相應說明，再做好記錄[13]。

5 小結

隨著我國社會經濟轉型速度逐漸加快，我國居民對于基本健康需求不斷增長，并呈現出多樣化特點，但目前我國醫(yī)療衛(wèi)生情況仍然無法有效滿足激增的晚期治療和康復、護理等服務需求，因此提出分級診療制度與安寧療護[14]。推動兩種方法共同發(fā)展，能夠在很大程度上確保我國醫(yī)療資源合理分配，使不同疾病患者均能夠得到有效治療，對于終末期患者也具有積極意義。