腦卒中后患者吞咽困難的診療進(jìn)展（綜述）

楊紅飛

吞咽困難指的是不能夠安全把食團(tuán)從口部位置運(yùn)送到胃部的現(xiàn)象，卒中之后的吞咽困難現(xiàn)象會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)吸入性肺炎，同時(shí)也會(huì)有營(yíng)養(yǎng)不良以及氣道堵塞等并發(fā)癥的出現(xiàn)，這些疾病狀況的存在，直接或者間接影響了腦卒中的功能康復(fù)，同時(shí)也增加了卒中的病死率。在這樣的背景之下，在臨床針對(duì)腦卒中后患者吞咽困難的研究進(jìn)行了推進(jìn)，針對(duì)這方面的研究成果，我們也需要進(jìn)行進(jìn)一步的梳理與探究。

1 吞咽困難的篩查方法

在關(guān)于吞咽困難的指南當(dāng)中，推薦所有的中風(fēng)患者，在入院的24 h之內(nèi)，經(jīng)口進(jìn)食液體或者口服給藥之前都要盡快接受專業(yè)培訓(xùn)醫(yī)療人員的篩查工作，使用有效的宣傳工具對(duì)他們的吞咽狀況進(jìn)行篩查[1]。Wirth曾經(jīng)在2013年發(fā)布了關(guān)于中風(fēng)患者的臨床指南，在指南當(dāng)中建議對(duì)于中風(fēng)后吞咽困難的患者進(jìn)行篩查，臨床當(dāng)中使用的篩查工具，有口咽臨床吞咽檢查，同時(shí)也包含床邊呼吸試驗(yàn)，需要選擇具備敏感性和特異性的方式進(jìn)行篩查。

1.1 吞咽困難篩查試驗(yàn) 吞咽困難的篩查試驗(yàn)包括咽部敏感度以及舌頭的活動(dòng)，同時(shí)也需要關(guān)注發(fā)聲困難狀況，在臨床當(dāng)中的操作十分簡(jiǎn)單，接受過培訓(xùn)檢查的患者只需要1 min就可以完成評(píng)估工作[1]。在評(píng)估工作開展的過程當(dāng)中，一共有4個(gè)任務(wù)，首先在飲水之前需要檢查嗓音和舌頭的運(yùn)動(dòng)狀況，然后喂給患者10勺茶水，使用杯子飲水，同時(shí)也了解是否存在著嗆咳和嘶啞方面的改變。在檢查飲水后，需要等待1 min之后，了解患者的嗓音狀況。在總體的判斷當(dāng)中，如果有前三項(xiàng)任意不通過的情況，那么最終的判定結(jié)果就是不通過。王如蜜等[2]在研究的過程當(dāng)中發(fā)現(xiàn)吞咽困難篩查試驗(yàn)，在整體對(duì)吞咽障礙進(jìn)行評(píng)價(jià)的過程當(dāng)中，靈敏度在61.8%左右，特異度則在87.1%左右，因此還需要有更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆绞竭M(jìn)行進(jìn)一步的設(shè)計(jì)與證實(shí)。

1.2 飲水試驗(yàn) 1982年的時(shí)候，日本的學(xué)者曾經(jīng)提出了飲水試驗(yàn)，患者采取座位的方式，把30 mL的溫水一次性咽下，觀察全部飲完的時(shí)候患者是否存在嗆咳方面的癥狀，同時(shí)也記錄他們飲水的次數(shù)和時(shí)間，這樣的一種操作方式是最為經(jīng)典的床旁評(píng)估量表，試驗(yàn)分級(jí)十分清楚，臨床當(dāng)中的使用較為簡(jiǎn)便，適合用在腦卒中后意識(shí)清楚，有能力參與的患者當(dāng)中[3]。學(xué)者們也針對(duì)這樣的一種方式展開了實(shí)驗(yàn)與探究，發(fā)現(xiàn)對(duì)這種吞咽測(cè)試進(jìn)行適當(dāng)?shù)母牧?，可以?duì)急性腦卒中的吞咽進(jìn)行評(píng)估，可以較為明顯的減少需要留置胃管患者的病例數(shù)量。改良之后的飲水吞咽試驗(yàn)，可以使用注射器把3 mL的流水注入到被檢查患者的口腔當(dāng)中，讓他們進(jìn)行吞咽時(shí)也檢查評(píng)估是否存在著吞咽方面的反射，是否存在著呼吸困難和咳嗽的癥狀。除此之外飲水試驗(yàn)也對(duì)聲音嘶啞的情況進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，但是這種方法不適合用在存在著意識(shí)障礙以及高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者當(dāng)中。

1.3 Gugging吞咽篩查 Trapl M等[5]通過臨床的觀察，對(duì)50例急性腦中的患者進(jìn)行了評(píng)估，同時(shí)也制定了Gugging吞咽功能評(píng)價(jià)方法。這樣的方法包括兩個(gè)方面的試驗(yàn)，分別是間接的吞咽試驗(yàn)和直接的吞咽試驗(yàn)。在這些方法當(dāng)中間接吞咽試驗(yàn)是對(duì)腦卒中后吞咽困難患者的一種初步評(píng)估方式，可以觀察患者是否有能力保持15 min的注意力狀況，其次也希望他們能夠主動(dòng)通過咳嗽或者清嗓子的方式作為臨床當(dāng)中的判斷標(biāo)準(zhǔn)。如果能夠吞咽水，沒有嘶啞的現(xiàn)象存在，同時(shí)也不存在著含糊聲音的改變，就可以進(jìn)入到直接吞咽的試驗(yàn)環(huán)節(jié)當(dāng)中，否則就要停止篩查工作的開展。直接吞咽試驗(yàn)主要是根據(jù)食物的性狀進(jìn)行測(cè)試，可以先讓患者吃一些糊狀或者液體的食品，然后過渡到固體的食品當(dāng)中，觀察他們是否存在著吞咽延遲或者流口水的現(xiàn)象，對(duì)他們的情況進(jìn)行評(píng)分[6]。和飲水試驗(yàn)比起來，這樣的一種篩查方式對(duì)于亞急性腦卒中患者的篩查功率會(huì)更高，同時(shí)也具備著較高反應(yīng)性的特點(diǎn)。

1.4 標(biāo)準(zhǔn)吞咽評(píng)估量表 標(biāo)準(zhǔn)吞咽評(píng)估量表是在英國(guó)吞咽障礙協(xié)會(huì)當(dāng)中提出來的一種臨床功能檢查法，1996年的時(shí)候首先在臨床當(dāng)中得到了報(bào)道，這個(gè)量表最低分?jǐn)?shù)是18分，最高的分?jǐn)?shù)是46分，分?jǐn)?shù)越高說明患者的吞咽功能越差[7]。

1.5 儀器輔助檢查方法 受到床旁評(píng)估作用存在的局限性，儀器評(píng)估的方式可以開展進(jìn)一步的診斷工作，纖維內(nèi)鏡檢查主要是使用柔軟的鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔和腭帆進(jìn)入到咽部當(dāng)中進(jìn)行評(píng)估工作[8]。電透鏡的檢查方式可以更加動(dòng)態(tài)和全面評(píng)估患者在進(jìn)食時(shí)候的咽喉和食管上端的功能狀態(tài)，進(jìn)一步明確患者是否出現(xiàn)誤吸方面的現(xiàn)象，目前已經(jīng)成為了臨床當(dāng)中所公認(rèn)的吞咽障礙評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)[9]。對(duì)于急性重癥的患者來說，纖維光學(xué)內(nèi)鏡的檢查方式和電透鏡的檢查比起來，評(píng)估工作可以在床旁進(jìn)行，對(duì)于嚴(yán)重殘疾或者不配合的患者來說，也可以輕松進(jìn)行檢查。在臨床當(dāng)中由于沒有輻射的現(xiàn)象，可以使得短期的評(píng)估成為可能性，患者的唾液也可以直接看見。相比之下這種方式最主要的缺點(diǎn)就是并非整個(gè)吞咽的行為都可以被覆蓋，同時(shí)內(nèi)窺鏡的視野也會(huì)受到一定程度上的影響。電透鏡檢查的方式是吞咽困難診斷的一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，纖維光學(xué)內(nèi)鏡對(duì)檢測(cè)吞咽障礙的檢查有著同樣的價(jià)值與作用，也可以對(duì)吞咽障礙的困難進(jìn)行評(píng)估。

2 腦卒中患者吞咽困難的干預(yù)性措施

2.1 物理療法 在物理性的干預(yù)措施當(dāng)中，神經(jīng)肌肉電刺激療法是一種常見的方式，已經(jīng)成為一種可以恢復(fù)吞咽功能的干預(yù)性措施[10]。在一項(xiàng)隨機(jī)性的試驗(yàn)當(dāng)中，通過臨床推薦評(píng)估以VFS的方式，分別對(duì)中風(fēng)后吞咽困難的患者開展不同程度上的吞咽治療工作，在最終的結(jié)果當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，在急性中風(fēng)吞咽困難的患者當(dāng)中，使用聯(lián)合傳統(tǒng)吞咽療法以及神經(jīng)肌肉電刺激療法相結(jié)合的方式，所產(chǎn)生效果是比較理想的。除了常規(guī)的吞咽方式之外，神經(jīng)肌肉電刺激療法也推薦用來對(duì)中風(fēng)患者的吞咽困難進(jìn)行治療。

腦卒中之后吞咽困難的干預(yù)也可以通過針灸來進(jìn)行，針灸的患者要比不針灸的患者所獲得的干預(yù)效果更加突出[11]。使用針灸的方式，對(duì)中風(fēng)后的神經(jīng)功能障礙進(jìn)行治療是一種有效的手段，護(hù)理醫(yī)學(xué)以及康復(fù)科學(xué)院都在2016年所發(fā)布的指南當(dāng)中，提出針灸可以作為吞咽困難的替代療法。冰火療法可以對(duì)中風(fēng)后的吞咽困難進(jìn)行治療。這種治療方式其主要的原理就是通過冷熱交替對(duì)患者的頸部以及喉嚨部位的神經(jīng)進(jìn)行刺激，使得和吞咽相關(guān)的神經(jīng)敏感性得到提升，同時(shí)可以防止吞咽肌群的萎縮，患者吞咽困難的癥狀也可以得到改善。

2.2 行為療法 吞咽困難的中風(fēng)患者，應(yīng)該在中風(fēng)的早期接受行為方面的治療工作。具體的行為治療包括吞咽運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練和指導(dǎo)，同時(shí)也涉及到環(huán)境的調(diào)整以及適當(dāng)?shù)娘嬍痴{(diào)整。在多項(xiàng)研究當(dāng)中認(rèn)為腦卒中吞咽困難的患者，應(yīng)該接受吞咽康復(fù)方面的訓(xùn)練工作，具體的訓(xùn)練涉及到門德爾松手法或者一些普通的吞咽運(yùn)動(dòng)。在這些方式里面，門德爾松手法可以讓患者屏住呼吸，同時(shí)用舌頭頂住自己的腭部，開展一些空吞咽方面的動(dòng)作，盡量讓自己的食指和中指放在甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨當(dāng)中，感受到自己喉部上抬的效果[12]。在此基礎(chǔ)之上，也可以通過相關(guān)穴位的按摩，使得吞咽得到有效的促進(jìn)[13]。結(jié)合臨床當(dāng)中的對(duì)照性實(shí)驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)，發(fā)聲鍛煉的方式，也可以使得急慢性卒中之后，吞咽困難的患者不斷改善自己的吞咽功能[14]。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 很多急性中風(fēng)后的患者，由于自身的意識(shí)水平比較低，或者口咽部的吞咽能力并不是特別充足，因此不能夠開展安全方面的吞咽工作，常常會(huì)出現(xiàn)一些吸入性肺炎以及營(yíng)養(yǎng)攝入減少的現(xiàn)象。這些問題的存在會(huì)導(dǎo)致更糟糕結(jié)局的出現(xiàn)，因此恰到好處的營(yíng)養(yǎng)支持是比較必要的。我國(guó)的指南當(dāng)中，建議所有卒中患者在入院之后的1天內(nèi)，都應(yīng)該開展?fàn)I養(yǎng)方面的篩查工作，建議不能夠進(jìn)行安全吞咽的中風(fēng)患者，在1周內(nèi)接受營(yíng)養(yǎng)方面的支持；而對(duì)于嚴(yán)重吞咽困難的患者，可以使用經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺管喂養(yǎng)的方式來進(jìn)行[15]。

3 小結(jié)與展望

腦卒中后患者吞咽困難是一種困擾著患者健康的疾病，常常對(duì)患者的生理及心理造成嚴(yán)重的影響。因此，需要早期診斷及早期干預(yù)治療，從而更好地改善患者的預(yù)后。在臨床當(dāng)中如何對(duì)患者的吞咽困難進(jìn)行評(píng)價(jià)是一項(xiàng)非常關(guān)鍵的要素，在此基礎(chǔ)之上，也要找到有效的干預(yù)性措施，進(jìn)一步為患者的康復(fù)提供支持。腦卒中后吞咽困難已引起越來越多的重視，希望將來會(huì)有更快更好的方法來解決。