從隱性課程視角談對(duì)婦產(chǎn)科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的人文關(guān)懷

衛(wèi) 瑩 朱 靖 趙衛(wèi)東 雷 蕾

婦產(chǎn)科學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的重要學(xué)科，其患者為不同年齡段女性，在診療過(guò)程中存在詢問(wèn)月經(jīng)史、生育史、性伴侶等敏感隱私問(wèn)題，對(duì)患者生殖器官等進(jìn)行檢查，會(huì)讓患者出現(xiàn)焦慮、緊張、害羞等心理表現(xiàn)，同時(shí)患者自身心理的壓力及來(lái)自疾病的折磨，迫切需要醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛(ài)及安慰[1]。婦產(chǎn)科住院醫(yī)師多為女性，同樣存在敏感及激素水平周期變化等狀況，在學(xué)習(xí)和生活中可能存在一些情緒上的波動(dòng)。同時(shí)因患者數(shù)量眾多，且較多患者及家屬具有非常強(qiáng)烈的自我保護(hù)意識(shí)，對(duì)年輕醫(yī)生缺乏信任，會(huì)給住院醫(yī)師心理上帶來(lái)很大的壓力及不自信感，使其進(jìn)而出現(xiàn)厭學(xué)、沮喪、抑郁等消極情緒[2]?；颊叩年P(guān)愛(ài)得不到滿足，住院醫(yī)師的消極情緒得不到安慰，極易出現(xiàn)醫(yī)患矛盾，進(jìn)而影響婦產(chǎn)科住院醫(yī)師的規(guī)范化培養(yǎng)及身心的健康成長(zhǎng)。本文探討婦產(chǎn)科規(guī)培生的人文關(guān)懷問(wèn)題。

1 規(guī)范化培訓(xùn)中人文關(guān)懷的重要性

醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷，并設(shè)置課程進(jìn)行教學(xué)，但更多的是針對(duì)患者及其家屬，作為醫(yī)學(xué)教育者，卻弱化了對(duì)于學(xué)員的人文關(guān)懷。

我們安排學(xué)員在培訓(xùn)期間學(xué)習(xí)理論知識(shí)并考核，卻不了解學(xué)員內(nèi)心的感受及對(duì)疾病的理解。我們對(duì)學(xué)員進(jìn)行實(shí)踐能力訓(xùn)練，卻忽略了實(shí)際操作時(shí)醫(yī)患間的交流及出現(xiàn)狀況時(shí)內(nèi)心的陰影。我們培養(yǎng)學(xué)員對(duì)患者人文關(guān)懷，卻忽略了當(dāng)學(xué)員自身面對(duì)各種職業(yè)挫折時(shí)，該如何去調(diào)整心態(tài)，積極前行。這些問(wèn)題的持續(xù)存在，顯然不利于臨床教學(xué)的全面開(kāi)展和醫(yī)學(xué)的傳承。因此，作為臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教育者，應(yīng)重視對(duì)培訓(xùn)學(xué)員的人文關(guān)懷，并思考適宜的教學(xué)方法及內(nèi)容。

2 隱性課程在人文關(guān)懷培養(yǎng)中的優(yōu)勢(shì)

隱性課程是正式課程以外間接的、隱晦的過(guò)程，通過(guò)教師無(wú)意識(shí)的傳授影響受教育者的人格及價(jià)值觀。我們每一次教學(xué)，都會(huì)在無(wú)意識(shí)地傳達(dá)一個(gè)隱性的課程，因?yàn)樗菍W(xué)生所學(xué)知識(shí)的重要組成部分，并已被證明具有塑造未來(lái)研究領(lǐng)域的能力，這就是隱性課程的魅力[3]。

目前研究表明，隱性課程被認(rèn)為對(duì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的學(xué)生如何學(xué)習(xí)成為專業(yè)人員有著最深遠(yuǎn)的影響，極大程度影響著住院醫(yī)師的行為規(guī)范和價(jià)值觀。醫(yī)學(xué)教育類似于學(xué)徒制教育，住院醫(yī)師都是學(xué)徒，他們學(xué)習(xí)如何與病人及家屬交談、與同事交流、檢查和治療患者。他們身處一種同情、好奇、尊重的文化中，他們更有可能接受這些美德，尤其是當(dāng)這些美德被視為正確的價(jià)值觀時(shí)，這是一門積極的隱性課程。然而，如果榜樣是不尊重他人或憤世嫉俗的，這些特征被接受，也會(huì)產(chǎn)生持久有害的影響[4]。積極的隱性課程，有助于學(xué)員臨床能力及人文關(guān)懷能力的提高，在細(xì)微之處關(guān)懷學(xué)員，能夠在潛移默化的過(guò)程中增加學(xué)員學(xué)習(xí)的信心和對(duì)專業(yè)的熱愛(ài)，提高學(xué)員的人文素養(yǎng)，真正實(shí)現(xiàn)學(xué)員人文關(guān)懷能力的提高。因此，在醫(yī)學(xué)人文課程設(shè)計(jì)中，開(kāi)展并完善隱性課程意義重大，同時(shí)也能為教育者提供可借鑒的依據(jù)。

隱性課程的傳播方法千變?nèi)f化，可以在門診、病房、手術(shù)室等工作場(chǎng)所傳播，也可以在食堂、宿舍等生活場(chǎng)所傳播，它是隱藏的，沒(méi)有明確意圖的，它同時(shí)也是無(wú)處不在的，緩慢滲透的[5]。鑒于隱性課程對(duì)培訓(xùn)學(xué)員的影響，隱性課程必須成為與正規(guī)課程相一致的積極課程，在培訓(xùn)環(huán)境中勇于反對(duì)各種消極行為，促進(jìn)學(xué)員的健康發(fā)展。

3 教育者對(duì)婦產(chǎn)科住院醫(yī)師人文關(guān)懷的策略探討

探究隱性課程被認(rèn)為對(duì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的學(xué)生如何學(xué)習(xí)成為專業(yè)人員有最深遠(yuǎn)的影響。臨床帶教醫(yī)師不僅要言傳身教，以身作則，更多的要通過(guò)個(gè)人的魅力、個(gè)人的品德、對(duì)待事物的正確態(tài)度等隱性課程內(nèi)容來(lái)感染學(xué)員，使學(xué)員真正的熱愛(ài)專業(yè)，努力學(xué)習(xí)，盡快進(jìn)入臨床醫(yī)生的角色中[6]。婦產(chǎn)科因其疾病及醫(yī)患的特殊性，如何通過(guò)教育者對(duì)住院醫(yī)師的人文關(guān)懷，使其樹(shù)立正確的行為規(guī)范及價(jià)值觀，擬從隱性課程角度，在理論學(xué)習(xí)、臨床帶教和精神建設(shè)三方面進(jìn)行探討。

3.1 理論學(xué)習(xí)中隱性課程的設(shè)置 婦產(chǎn)科病種繁雜，各種疾病的診治知識(shí)更新層出不窮，理論學(xué)習(xí)尤其繁重。帶教醫(yī)師在教授理論知識(shí)中不應(yīng)拘泥于傳統(tǒng)的書本教學(xué)，更多的應(yīng)查詢最新的文獻(xiàn)，在理論教學(xué)中穿插有趣的臨床病例，引入自己的思考與理解，讓學(xué)員在學(xué)習(xí)知識(shí)的同時(shí)感受老師的博學(xué)及善于創(chuàng)新的精神，并以此為榜樣，培養(yǎng)自身的臨床思維及學(xué)習(xí)能力[7]。對(duì)待學(xué)員抱著謙遜關(guān)愛(ài)和鼓勵(lì)的態(tài)度，臨床教學(xué)中對(duì)于理解能力差的學(xué)員更多地使用如“我希望你能參與進(jìn)來(lái)”“做的比前面有所進(jìn)步”“帶著問(wèn)題再想想，會(huì)有不一樣的收獲”等鼓勵(lì)性語(yǔ)言，這種態(tài)度不僅讓普通學(xué)員更加努力地進(jìn)步、建立學(xué)員間良性競(jìng)爭(zhēng)，同時(shí)也滲透至學(xué)員的品質(zhì)中，培養(yǎng)學(xué)員謙遜的品德，對(duì)待患者有一顆同情關(guān)愛(ài)之心。

教學(xué)形式應(yīng)當(dāng)摒棄以教師為中心的傳統(tǒng)模式，在臨床中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，指導(dǎo)學(xué)員自己查資料，共同討論解決問(wèn)題的新模式。不應(yīng)當(dāng)以任務(wù)的形式將學(xué)習(xí)內(nèi)容下發(fā)給學(xué)員，而是通過(guò)自己的所學(xué)感染學(xué)員，讓其主動(dòng)學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中提出自己的見(jiàn)解。在授課過(guò)程中，多鼓勵(lì)多幫助，提倡學(xué)員以小組的形式共同學(xué)習(xí)。在專業(yè)技術(shù)授課過(guò)程中注重個(gè)人感染力的隱性影響與人文關(guān)懷相結(jié)合，使學(xué)員變被動(dòng)為主動(dòng)，更有效的學(xué)習(xí)，進(jìn)而增加內(nèi)心的成就感，更加熱愛(ài)自己的專業(yè)。

3.2 臨床實(shí)踐中隱性課程的設(shè)置 醫(yī)學(xué)是理論與實(shí)踐相結(jié)合的科學(xué)，但由于一些特殊原因如醫(yī)療準(zhǔn)入制的限定、醫(yī)患矛盾的存在等，實(shí)際中學(xué)員能夠動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)并不多。埋沒(méi)在文書工作中，使得住院醫(yī)師，尤其是包括婦產(chǎn)科的外科學(xué)員產(chǎn)生厭煩、抵觸等消極心理[8]。如何在臨床操作中進(jìn)行隱性課程的設(shè)置是我們需要思考的問(wèn)題。首先，帶教醫(yī)師要規(guī)范自己的技能操作，嚴(yán)格按照疾病診治的標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行臨床診療，并增加床邊教學(xué)的內(nèi)容。在臨床操作中以自己的行為準(zhǔn)則來(lái)影響學(xué)員，帶教過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)學(xué)員的不足，不應(yīng)嘲笑或打擊學(xué)員，而應(yīng)通過(guò)提醒、示范、視頻講解等多種形式糾正問(wèn)題，并在患者面前予以肯定、支持學(xué)員的操作。其次，模擬訓(xùn)練作為基礎(chǔ)的操作能力培訓(xùn)，可以給予學(xué)員更多的鍛煉機(jī)會(huì)。但是很多學(xué)員在模擬教學(xué)及考核上表現(xiàn)良好，在臨床實(shí)際操作中卻往往差強(qiáng)人意。究其原因，可能有培訓(xùn)模具與患者存在差異，操作環(huán)境不同，心理素質(zhì)，學(xué)員重視程度，臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)有限等。因此，帶教醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)學(xué)員的能力水平，按照操作的難易進(jìn)行個(gè)體化臨床帶教，在操作中尋找問(wèn)題，操作中解決問(wèn)題，并鼓勵(lì)學(xué)員在操作中主動(dòng)與患者交流互動(dòng)，建立自信心。當(dāng)出現(xiàn)突發(fā)狀況時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)并幫助學(xué)員主動(dòng)面對(duì)，冷靜并積極解決，不應(yīng)成為內(nèi)心的陰影。

3.3 精神建設(shè)中隱性課程的設(shè)置 患者需要有同情心的醫(yī)生，培養(yǎng)同情心是醫(yī)學(xué)教育的首要目標(biāo)。然而，隨著進(jìn)入臨床工作，同情心會(huì)下降，這可能與目前醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛處理中對(duì)醫(yī)生的影響有關(guān)。職業(yè)道路上面對(duì)挫折，如何不忘初心，繼續(xù)積極前進(jìn)，這是我們的學(xué)員最需要掌握的。這種精神建設(shè)的培養(yǎng)是在學(xué)員臨床工作中潛移默化的形成。學(xué)員進(jìn)入臨床后大部分學(xué)習(xí)內(nèi)容是發(fā)生在非刻意安排提供的“隱性課程”中。醫(yī)生是有同情心的，不能是自利的、冷漠的，這些特質(zhì)不是書本上或者理論學(xué)習(xí)就可以擁有，而是在臨床工作中在上級(jí)醫(yī)生的言行、對(duì)待患者的態(tài)度、與患者溝通的技巧、團(tuán)隊(duì)合作、同事之間的合作互動(dòng)及對(duì)待上級(jí)醫(yī)師下達(dá)任務(wù)的執(zhí)行力等的影響下逐漸形成。作為帶教老師，我們要關(guān)注學(xué)員的心理健康，樹(shù)立正確的價(jià)值觀[9]，尤其當(dāng)其面對(duì)困難時(shí)，積極去幫助并開(kāi)導(dǎo)學(xué)員，主動(dòng)面對(duì)并積極解決，度過(guò)難關(guān)，繼續(xù)健康的成長(zhǎng)，并傳承下去。

總之，在規(guī)范化培訓(xùn)中，要結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)科及醫(yī)患的特殊性，除了培養(yǎng)住院醫(yī)師人文關(guān)懷能力外，教育者應(yīng)通過(guò)設(shè)置合適的隱性課程，重視對(duì)培訓(xùn)學(xué)員的人文關(guān)懷，使其在職業(yè)道路上健康成長(zhǎng)。