不同術(shù)式治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血臨床療效概況

胡斯樂(lè)，包金鎖

(內(nèi)蒙古民族大學(xué)蒙醫(yī)藥學(xué)院，蒙古 通遼)

0 引言

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HICH)是高發(fā)病率，殘疾和高死亡率的一種腦血管疾病。它主要是由長(zhǎng)期高血壓引起的缺血，壞死以及腦動(dòng)脈壁纖維或玻璃質(zhì)變性所致。病理變化使大腦血管壁的韌性大大減弱。如果由于過(guò)度的體力勞動(dòng)或精神勞動(dòng)以及情緒激動(dòng)而使患者的血壓急劇上升，那么血管將最終破裂并出血。相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明，HICH 的發(fā)生率占中風(fēng)的40%以上，殘疾率和死亡率位居第一[1-2]。高血壓是腦出血發(fā)作的最重要因素。高血壓性腦出血約占所有腦出血的70%。出血的最常見(jiàn)部位是基底神經(jīng)節(jié)。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，腦出血發(fā)生在45-65 歲之間。中年人發(fā)病后第一年的生存率為50%，第五年的生存率僅為29.2%[3]。

目前，基底節(jié)性腦出血的治療方法很多，可分為藥物治療和手術(shù)治療?；贖ICH 的發(fā)病機(jī)制，逆轉(zhuǎn)患者病情并改善預(yù)后的關(guān)鍵是及時(shí)降低顱內(nèi)壓，進(jìn)行可控的低血壓治療，控制出血并降低神經(jīng)功能障礙的程度。在高齡患者中，以前的藥物治療常常無(wú)法及時(shí)清除血腫以降低顱內(nèi)壓。早在2004 年，蔣開(kāi)福等人的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于早期腦出血患者，手術(shù)微創(chuàng)血腫清除術(shù)的早期和長(zhǎng)期效果優(yōu)于單純的保守治療[4]。近年來(lái)，隨著高血壓的發(fā)病率逐年增加并變得更年輕[5]，腦出血治療的概念也不斷更新。高血壓性腦出血的治療方法也多種多樣，在HICH 的外科治療中已取得了很大進(jìn)展[6]。并且，在臨床治療中，大多數(shù)腦出血患者以手術(shù)為主要治療手段[7]。也有許多手術(shù)方法可供選擇，并且可以根據(jù)患者的不同適應(yīng)癥選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。這些對(duì)于提高臨床療效和改善患者預(yù)后具有重要意義。

手術(shù)治療的主要治療目的是消除血腫并降低顱內(nèi)壓。選擇合適的手術(shù)對(duì)手術(shù)的治愈率和患者的術(shù)后康復(fù)有非常重要的影響[8-9]。尤其是隨著微創(chuàng)外科技術(shù)和概念的不斷完善和成熟，它在高血壓性腦出血的治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[10]。當(dāng)前的治療方法包括通過(guò)開(kāi)顱手術(shù)和外側(cè)開(kāi)顱手術(shù)的方法去除血腫，神經(jīng)內(nèi)鏡下的血腫去除，鉆孔引流，大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，微創(chuàng)穿刺去除以及其他手術(shù)方法。然而，如何選擇手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)是否可以改善患者的預(yù)后尚無(wú)定論。盡管近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已有許多臨床試驗(yàn)比較了不同方法治療腦出血的效果，但仍不能提供指導(dǎo)和有力的證據(jù)[11]。

1 小骨窗開(kāi)顱經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除

高血壓腦出血是神經(jīng)外科中最常見(jiàn)的疾病之一，在臨床上發(fā)病率較高。其中，基底神經(jīng)節(jié)出血占50%至70%，且發(fā)病率高，殘疾和致死率引起了臨床醫(yī)生的關(guān)注[12]。姜敏輝和張國(guó)峰探討了小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療高血壓基底神經(jīng)節(jié)腦出血的臨床療效。分析表明，小骨窗開(kāi)顱術(shù)在高血壓基底節(jié)神經(jīng)性腦出血患者中可取得明顯效果，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，并具有推廣應(yīng)用價(jià)值[13]。楊春紅等回顧性分析2009 年8 月至2011 年7 月在淮安淮陰醫(yī)院采用小切口開(kāi)裂小骨窗開(kāi)顱治療高血壓基底節(jié)神經(jīng)節(jié)腦出血的46例臨床資料：創(chuàng)傷小。經(jīng)側(cè)裂的方法是從腦組織的自然空間進(jìn)入血腫腔，可以最大程度地保護(hù)正常的腦組織。在顯微鏡下很容易去除血腫，有助于發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)并完全止血。預(yù)后令人滿意。[14]但是，小骨窗的開(kāi)顱手術(shù)也有一定的局限性。例如，血腫位于后方，在顳枕方向上有更多的血腫，開(kāi)顱窗暴露顱骨切開(kāi)術(shù)更加困難[15]。外側(cè)入路更靠近中動(dòng)脈的分支和主干，因此損害中動(dòng)脈的可能性也將增加[16]。

2 內(nèi)鏡下血腫清除

隨著神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，學(xué)者們逐漸將神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)引入腦出血的治療。1989 年，Auer L 首次報(bào)道了神經(jīng)內(nèi)窺鏡在100 例腦出血患者的血腫清除和同期保守治療中的應(yīng)用。對(duì)患者的比較表明，神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦出血可以降低患者死亡率并改善預(yù)后[17]。隨后，越來(lái)越多的研究證明，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)在手術(shù)時(shí)間，術(shù)中失血量，血腫清除率和術(shù)后ICU 住院方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。例如，2015 年，任宏剛回顧性分析了38 例接受神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療高血壓腦出血的患者的臨床資料。結(jié)論是，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助皮下瘺治療高血壓腦出血的創(chuàng)傷和清除率較低。血腫徹底，并發(fā)癥少，殘疾和死亡率低，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[18]。最近，鐘勇在2017年，張長(zhǎng)榮在基底節(jié)區(qū)域選擇了100 例腦出血患者，并根據(jù)手術(shù)方法分為研究組和對(duì)照組。研究組采用神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的骨瓣開(kāi)顱手術(shù)治療，比較兩組患者的手術(shù)效果和AQP4 水平，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡下清除血腫可治療基底節(jié)神經(jīng)節(jié)出血。清除效果，更少的創(chuàng)傷和更高的安全性[19]。但是，一些研究人員認(rèn)為[20]神經(jīng)內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)不僅不適合止血，而且還存在諸如手術(shù)視野狹窄和模糊等缺點(diǎn)。因此，去除上隱血和隱匿性出血有一定的局限性。如果懷疑顱內(nèi)血管畸形，或者患者患有嚴(yán)重的器官功能障礙，處于危急狀態(tài)并患有凝血機(jī)制障礙，則均應(yīng)禁用[21]。

3 鉆孔引流術(shù)

根據(jù)引流管和使用的方法，顱內(nèi)血腫的微創(chuàng)清除主要分為軟通道和硬通道以及立體定向方法。選集的回顧發(fā)現(xiàn)，一些研究表明，傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)對(duì)大多數(shù)基底節(jié)腦出血患者沒(méi)有意義，對(duì)昏迷的危害更大[22]。與開(kāi)顱手術(shù)相比，軟通道鉆孔引流術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短，腦組織損傷少，手術(shù)費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)。具有各種潛在疾病以及深層和重要功能區(qū)域的血腫也可以有效清除。它在治療腦出血方面的臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)和保守治療[23-24]。硬通道微創(chuàng)穿刺在中國(guó)是一項(xiàng)獨(dú)特的技術(shù)?；缀藚^(qū)腦出血的手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)治療效果已得到證實(shí)[25-26]。并已在中國(guó)廣泛使用。關(guān)于這兩種手術(shù)方法，林有玉[27]，林志強(qiáng)，黃銀輝等在隨訪3 個(gè)月后采用軟通道和硬通道鉆孔治療基底神經(jīng)節(jié)腦內(nèi)出血。軟通道組和硬通道組的死亡率為2.56%，總死亡率為2.56%，顯著低于保守治療的死亡率(高達(dá)40%至70%)。這也變相證明了軟和硬通道微創(chuàng)手術(shù)治療基底節(jié)腦出血是有效的。立體定向血腫引流術(shù)對(duì)清除血腫，改善神經(jīng)功能和預(yù)后有很好的效果，是治療基底節(jié)腦出血的一種安全有效的方法[28-29]。同時(shí)，結(jié)合硬通道打孔和引流，可大大改善手術(shù)過(guò)程中的穿刺方向和穿刺深度，可有效避免腦組織損傷和干擾，減少手術(shù)和術(shù)后引流引起的腦積血。職業(yè)，以防止血腫的分解和對(duì)周圍腦組織和血管的損害[24]。對(duì)于老年腦出血患者來(lái)說(shuō)，這一優(yōu)勢(shì)尤為重要。然而，鉆探引流有一定風(fēng)險(xiǎn)，例如切口感染，血腫沖洗困難和硬腦膜撕裂。雖然通過(guò)尿激酶和引流可以達(dá)到良好的血腫清除率，但對(duì)于血腫＞40mL 的患者，3 天之內(nèi)的引流率較低，溶血和引流的時(shí)間更長(zhǎng)[30]。

4 預(yù)后因素

張勝勇[31]通過(guò)觀察分析了基底節(jié)高血壓腦出血患者手術(shù)治療的預(yù)后因素，發(fā)現(xiàn)118 例患者中58.4%的患者預(yù)后較差，死亡率為7.9%。多因素分析表明，術(shù)前GCS 低，血腫量大，術(shù)前腦室破裂，超早期手術(shù)以及肺部感染的患者預(yù)后較差。李義釗等。[32]通過(guò)比較兩種小骨窗開(kāi)顱手術(shù)和開(kāi)顱手術(shù)的顯微外科手術(shù)，比較了兩種顯微外科手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血的效果，也得出了上述結(jié)論。隨著血腫量的變化，中線結(jié)構(gòu)也發(fā)生改變，從而容易形成腦疝[33]。在術(shù)后并發(fā)癥中，吸入性肺炎，尿失禁和尿retention留容易導(dǎo)致重要器官功能障礙，從而影響患者的預(yù)后[34]盡管不難發(fā)現(xiàn)影響基底節(jié)神經(jīng)性腦出血預(yù)后的許多因素。影響患者出血量，術(shù)前GCS 評(píng)分和血腫體積結(jié)構(gòu)改變以形成疝的主要因素。然而，對(duì)于是否使用微創(chuàng)手術(shù)或傳統(tǒng)的顱骨切開(kāi)術(shù)治療基底節(jié)的腦出血的意見(jiàn)[35-37]。

5 小結(jié)與展望

盡管三種不同的手術(shù)方法，例如通過(guò)顱骨切開(kāi)術(shù)通過(guò)開(kāi)顱手術(shù)和側(cè)裂術(shù)去除血腫，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫去除術(shù)和鉆孔引流術(shù)，都可以治療基底節(jié)的高血壓性腦出血，但所有這些方法都可以治療。然而，由于其病情復(fù)雜，預(yù)后高和殘疾等原因，基底神經(jīng)節(jié)的高血壓治療仍然是世界公認(rèn)的問(wèn)題。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)基底神經(jīng)節(jié)腦出血的治療方法尚無(wú)一致的看法。

簡(jiǎn)而言之，在當(dāng)前的大多數(shù)研究中，幾乎沒(méi)有令人信服的高質(zhì)量研究。原因是由于混雜的因素，例如患者收集不足，醫(yī)生技能不均衡以及醫(yī)療環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)不同。而且作者認(rèn)為，對(duì)于不同的患者，我們?nèi)绾芜x擇手術(shù)策略，微創(chuàng)或傳統(tǒng)顱骨切開(kāi)術(shù)仍然是我們需要解決的問(wèn)題。因此，腦出血的手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)血腫清除率，殘留血腫，術(shù)后腦水腫，術(shù)后血腫復(fù)發(fā)和術(shù)后恢復(fù)情況來(lái)選擇個(gè)體化手術(shù)方法。近年來(lái)，隨著中風(fēng)患者人數(shù)的增加和人們健康需求的不斷改善，越來(lái)越多的中風(fēng)患者需要手術(shù)干預(yù)?？梢灶A(yù)見(jiàn)，在臨床實(shí)踐過(guò)程中，醫(yī)師將不斷完善，創(chuàng)新和發(fā)展，他們可以更合理地運(yùn)用手術(shù)方法以達(dá)到精確治療的目的。這也是我們今后繼續(xù)研究的方向。前提是我們需要在多中心，大規(guī)模，前沿的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中進(jìn)行進(jìn)一步的研究。只有結(jié)合個(gè)性化的圍手術(shù)期治療，我們才能制定手術(shù)方案，為中風(fēng)患者帶來(lái)更大的利益。