陰道鏡下宮頸管搔刮術在宮頸病變診斷中的臨床價值

郎琳，賈英

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶)

0 引言

宮頸癌是最常見的女性惡性腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于乳腺癌。且近年來國內(nèi)外均報道宮頸癌有逐步年輕化趨勢，嚴重威脅女性健康[1,2]。隨著我國宮頸癌篩查的逐步規(guī)范及普及，得以早期發(fā)現(xiàn)和治療宮頸癌及癌前病變，其發(fā)病率及死亡率明顯下降[3]。目前我國推薦使用宮頸細胞學檢查和( 或) 人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)檢測、陰道鏡檢查及組織病理學檢查組成的三階梯診療程序。在臨床工作中，宮頸液基薄層細胞學檢測(thinprep cytologic test，TCT) 及HPV 篩查結(jié)果異常者應及時行陰道鏡檢查，必要時行宮頸組織活檢，臨床已廣泛用于宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN) 的診斷。但根據(jù)三階梯診療程序診斷 CIN 仍存在一定的局限性，因為宮頸管的評估一直是陰道鏡檢查的盲區(qū)，如果病變位于宮頸管內(nèi)，病變組織采集較困難，僅通過陰道鏡宮頸活檢難以獲得病變組織標本，易導致漏診，尤其是已絕經(jīng)患者[4-6]。宮頸管搔刮術( endocervical curettage，ECC) 可獲取宮頸管內(nèi)組織，適用于存在雌激素水平降低且鱗柱交界轉(zhuǎn)化區(qū)移行至宮頸管內(nèi)的女性的宮頸病變的篩查[7]。本綜述綜合國內(nèi)外相關文獻初步評價ECC 的臨床診斷價值。

1 陰道鏡下宮頸活檢聯(lián)合ECC 增加CIN 檢出率

在美國陰道鏡和宮頸病理學會(American Society for Colposcopy and American Pathology，ASCCP)制定的宮頸癌篩查策略中，陰道鏡檢查的作用已得到了充分肯定[8]。與此同時，也有研究證明，對CIN 進行陰道鏡下活檢診斷的效果不顯著，漏診率與誤診率較高，特別是高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)[9]。該研究分析其診斷的準確率主要取決于年齡及轉(zhuǎn)化區(qū)類型[9]。隨著年齡增長激素水平下降，轉(zhuǎn)化區(qū)向?qū)m頸管內(nèi)移[10]，陰道鏡下遺漏的病變往往位于宮頸管內(nèi)。為此，國際上有學者提出可以采用陰道鏡下宮頸活檢聯(lián)合ECC 來提高陰道鏡診斷的準確性。自從1976 年，Shingleton 等研究發(fā)現(xiàn)ECC 能夠發(fā)現(xiàn)隱匿性的宮頸浸潤癌，并建議在陰道鏡檢查時進行ECC[11]。此后，學者們對于ECC 相較于宮頸隨機活檢、四象限隨機多點活檢、多點定位活檢額外檢出CIN 的能力進行了多項研究，發(fā)現(xiàn)針對高危女性進行ECC 能夠提高目標人群中CIN 的檢出，特別是HSIL+ 的檢出，但降低了ECC 的敏感性。國際上關于ECC的作用近幾十年來一直存在爭議[12]。有眾多學者發(fā)現(xiàn)ECC 可檢出單純宮頸活檢遺漏的高級別CIN 或者宮頸癌[13-16]。Hu 等對在中國的17 項基于人群的橫斷面宮頸癌篩查研究進行匯總分析發(fā)現(xiàn)，對篩查異常而陰道鏡檢查未見異常的女性行四象限隨機宮頸活檢同時行ECC 可檢出9.3% 的CIN2+ 及18.5% 的CIN3+[17]。米蘭等在進行全面陰道鏡評估同時進行多點定位活檢聯(lián)合ECC的744 名女性中ECC 的HSIL+ 檢出率為8.87%[18]。這些研究均證實了陰道鏡下宮頸活檢聯(lián)合ECC 可提高宮頸病變的檢出率。

2 陰道鏡下ECC 增加HSIL 的額外檢出

2015 年，Jacolien V D M 等提出ECC 的額外檢出，本綜述沿用該定義，將ECC 病理級別高于多點活檢病理級別，即ECC 結(jié)果為HSIL+，而活檢結(jié)果為LSIL 及以下，則定義為ECC 額外檢出HSIL+[19]。該作者研究發(fā)現(xiàn)在對陰道鏡檢查未見異常的女性行隨機多點活檢聯(lián)合ECC 可額外檢出16.7%(10/60)的CIN2+，顯著高于多點定位活檢聯(lián)合ECC 的7.6%(5/66)[19]。Pretorius RG 等回顧性分析經(jīng)陰道鏡檢查確診為宮頸癌的31 名女性和確診為CIN3+的22 名女性中，有1 例(3.2%) 宮頸癌、24 例(10.8%)CIN3+ 僅由ECC 檢出[9]。

Gage JC 等在所有病理為CIN2+的病例中發(fā)現(xiàn)ECC 的額外檢出率為5.4% (132/2433)[10]。米蘭等在所有病理為HSIL+ 的245名女性中發(fā)現(xiàn)ECC 的額外檢出率為1.63%[18]。近年來，ECC 的額外檢出作用得到了國內(nèi)外學者的廣泛肯定。

3 有選擇性地進行ECC 使女性獲益最大化

陰道鏡下宮頸活檢聯(lián)合ECC 彌補了單純陰道鏡下宮頸活檢“重點輕面”的現(xiàn)象并能及時發(fā)現(xiàn)宮頸管內(nèi)病變，是對三階梯診斷程序的補充，是輔助診斷的一種強有力的手段。然而并不是所有女性都能從ECC 檢查中獲益。并且陰道鏡下ECC 的指征一直是學者們爭議的重點。有學者發(fā)現(xiàn)ECC 在陰道鏡檢查滿意的年輕人群中檢出率低[14,18]，也有學者認為ECC 的額外檢出作用有限。由此引發(fā)了學者們對于陰道鏡下ECC 的指征的熱烈探討。多個研究發(fā)現(xiàn)在高風險人群中進行ECC 可提高CIN 的檢出率及額外檢出率[14，20-23]。Gage JC 等發(fā)現(xiàn)陰道鏡下轉(zhuǎn)化區(qū)可見性越低，ECC的額外檢出率越高，并建議在細胞學HSIL、年齡46 歲及以上者行ECC[14]。Liu AH 等發(fā)現(xiàn)在多達4 例的宮頸活檢的陰道鏡檢查中，ECC 對CIN2+的額外檢出率降低，同時建議對年齡≥45 歲的HPV16 感染者、細胞學ASC-H 或HSIL+年齡≥30 歲女性或細胞學ASC-US、LSIL 且陰道鏡檢查不滿意者都常規(guī)進行ECC[20]。國內(nèi)外大多數(shù)研究均證實了在陰道鏡不滿意、轉(zhuǎn)化區(qū)不完全可見者，以及陰道鏡檢查未見異?；虍惓３潭鹊陀贖PV、TCT 篩查異常級別時，尤其是高齡女性，均應行ECC。以上觀點在ASCCP 制定的宮頸癌及癌前病變篩查指南中得到了體現(xiàn)。而在高危人群中進行ECC 不僅能提高目標人群CIN 的檢出，減少漏診及誤診，還能合理分配醫(yī)療資源，減少不必要的操作及損傷，減輕患者痛苦。

4 ECC 在操作過程中存在的問題

在臨床工作中，一般在陰道鏡下肉眼直觀的進行ECC 的采集。在標本采集過程中，若宮頸外口存在病變，搔刮時宮頸外口病變可能會污染ECC 標本，造成誤診。宮頸癌前病變具有多中心性[24]的特征，對于一些深部病變難以發(fā)現(xiàn)及取材，易漏診。對于老年女性，雌激素水平低，陰道萎縮，無法充分暴露宮頸，或者宮頸萎縮明顯導致搔刮困難，難以取出足夠的樣本進行病理學檢查，導致漏診。且隨著年齡增長，鱗柱交界內(nèi)移至宮頸管內(nèi)，越靠近中心區(qū)域病變越嚴重，因此浸潤性癌往往位于宮頸頂部邊緣，易漏診[25,26]。

5 總結(jié)

綜上所訴，對陰道鏡不滿意、轉(zhuǎn)化區(qū)不完全可見者，以及陰道鏡檢查未見異常或異常程度低于HPV、TCT 篩查異常級別時，尤其是絕經(jīng)后女性，在篩查過程中應行陰道鏡下ECC，以提高宮頸癌及CIN 的檢出，對宮頸癌及癌前病變的早期診斷和早期治療具有重要意義。