消毒供應(yīng)中心對硬式內(nèi)鏡器械集中式處置管理的研究進(jìn)展

劉肖

(百色市人民醫(yī)院 消毒供應(yīng)中心，廣西 百色)

0 引言

《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》等 6 項衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)2009 年由衛(wèi)生部頒布實施[1]，其中，明確規(guī)定消毒供應(yīng)中心(CSSD) 應(yīng)采取集中管理的方式。近年來，針對以往分散式管理存在的各種問題，將硬式內(nèi)鏡手術(shù)器械納入CSSD 標(biāo)準(zhǔn)化管理流程，實施集中式管理模式，已逐漸成為硬式內(nèi)鏡器械處置的發(fā)展趨勢。

1 硬式內(nèi)鏡及其器械的特點

1.1 硬式內(nèi)鏡的特點

硬式內(nèi)鏡是一種集機(jī)械、電子、光學(xué)技術(shù)于一體的先進(jìn)設(shè)備。主要有腦室內(nèi)窺鏡、鼻內(nèi)窺鏡、胸腔鏡、縱隔鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、椎間盤鏡、宮腔鏡、泌尿鏡等。這些內(nèi)窺鏡是昂貴的，由不同的材料復(fù)雜構(gòu)成。其中，鏡頭是內(nèi)窺鏡攝像系統(tǒng)的重要組成部分，它的結(jié)構(gòu)非常精細(xì)、復(fù)雜，價格昂貴。它是一種棱鏡光學(xué)系統(tǒng)，由玻璃柱組成，易斷裂，是最易損壞的部件[2]。

1.2 硬式內(nèi)鏡器械的特點

內(nèi)鏡器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜，形狀特殊，管腔窄，管腔小。手術(shù)產(chǎn)生的組織碎片、血塊和污垢，很容易隱藏在器械的間隙、關(guān)節(jié)、管腔內(nèi)，以及無法拆卸和清洗的器械中。如果不及時清洗，時間越長，有機(jī)污垢就越干燥、粘結(jié)，必然增加清洗的難度，影響清洗質(zhì)量，給滅菌帶來困難，甚至導(dǎo)致滅菌失敗[3]。

2 硬式內(nèi)鏡及其器械分散處置管理的缺點

2.1 分散式管理方法，內(nèi)鏡及其器械的清洗消毒工作由手術(shù)室護(hù)士完成，經(jīng)過長時間的手術(shù)臺連續(xù)操作，洗手護(hù)士的體力消耗很大，離開手術(shù)臺后，不得不清洗手術(shù)器械，手術(shù)室護(hù)士的工作強(qiáng)度大大增加。大多數(shù)人都表現(xiàn)出過度勞累和厭煩的感覺，這可能會壓縮內(nèi)鏡器械的清洗時間，或者縮短酶浸泡的時間，或為省力省時而不將器械拆卸到最低限度。器械刷洗程度不夠，不能進(jìn)行超聲波清洗，大大降低了清洗質(zhì)量[4]。有研究表明，在內(nèi)鏡器械(硬式內(nèi)鏡嚴(yán)禁)清洗過程中，省掉超聲清洗步驟后，超聲清洗合格率小于20%，說明超聲清洗可以有效地清洗內(nèi)鏡器械中的腔內(nèi)壁、齒線、關(guān)節(jié)等盲區(qū)，從而保證清洗質(zhì)量[5,6]。

2.2 在分散管理模式下，由于沒有專門人員負(fù)責(zé)內(nèi)鏡器械維護(hù)和保養(yǎng)，經(jīng)常發(fā)生零件丟失、嚴(yán)重?fù)p壞等情況，導(dǎo)致手術(shù)時間延遲[7]。同時手術(shù)室護(hù)士的清潔設(shè)備配備不足，延長了手術(shù)的等待時間[8]。器械的保存時間長，增加了器械的回收和庫存的難度，加上沒有完善的登記制度，儀器丟失嚴(yán)重，且互相責(zé)任推卸，護(hù)理人員滿意度低[9]。

2.3 采用分散管理的方法，將硬式內(nèi)鏡器械浸泡在堿性戊二醛中需要較長的滅菌時間，這很大程度地影響器械的周轉(zhuǎn)，大大降低了器械的使用效率。同時，由于某些細(xì)菌對戊二醛的不同程度的耐藥，滅菌失敗的可能性很高，對硬式內(nèi)鏡器械的安全性會產(chǎn)生負(fù)面影響。此外，戊二醛還含有對人體有害的物質(zhì)，如果使用后不徹底清洗，將對人體健康產(chǎn)生影響。因此，該清洗消毒方法有一定的局限性[10,11]。

3 硬式內(nèi)鏡及其器械集中處置管理的問題及原因和對策[12]

3.1 集中管理存在問題及原因

(1)器械不是固定的包裝，由于手術(shù)室隨意增減內(nèi)鏡器械的搭配數(shù)量，CSSD 人員對內(nèi)鏡器械不熟悉；(2) 沒有發(fā)現(xiàn)器械零件損壞，因為手術(shù)室人員沒有進(jìn)行損壞器械的特殊交班，CSSD 人員很難發(fā)現(xiàn)損壞的器械；(3)清洗消毒方法不正確，因為沒有進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的操作培訓(xùn)；(4)包裝時器械數(shù)量短差，原因是科間、科內(nèi)人員之間交接不清；(5) 由于人員操作不規(guī)范，縮短了器械的使用壽命；(6)在包裝中混合放置需要高溫、低溫滅菌的不同類別器械，因為沒有充分掌握相關(guān)器械相應(yīng)的滅菌方式，影響滅菌效果。

3.2 對策

主要內(nèi)容如下：(1)及時完善制度責(zé)任流程。針對CSSD 在交接、清洗、包裝、滅菌等方面存在的問題，對CSSD 原有的管理體制、崗位職責(zé)和運(yùn)作流程進(jìn)行了更新、修改和完善。根據(jù)行業(yè)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合科室的實際情況，對流程管理方法進(jìn)行改進(jìn)，使之系統(tǒng)化、流程化[13]。優(yōu)化崗位管理可以提高CSSD 護(hù)士對內(nèi)鏡器械處理的準(zhǔn)確性和臨床醫(yī)生對其工作的滿意度[14]。(2)專項培訓(xùn)與考核。定期舉辦《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》的講座及交流，讓護(hù)士掌握硬式內(nèi)鏡清洗、消毒、器械分類、裝卸、清潔、保養(yǎng)等操作規(guī)程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。要求內(nèi)鏡供應(yīng)方培訓(xùn)人員、外科醫(yī)生、手術(shù)室內(nèi)鏡專業(yè)管理人員對CSSD 做專門培訓(xùn)，對硬式內(nèi)鏡的名稱、性能、手術(shù)使用、器械拆卸和安裝、器械清洗消毒及注意事項、滅菌參數(shù)和方式等內(nèi)容進(jìn)行逐一解釋，并在現(xiàn)場實物演練，CSSD 人員必須全員通過考核[15]。(3)建立硬式內(nèi)鏡專業(yè)管理小組。共同制定手術(shù)室人員與CSSD 人員之間的硬式內(nèi)鏡交接流程、交接制度，明確責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行，如出現(xiàn)問題，應(yīng)由專門管理小組及時討論解決[16]。(4)在CSSD 各崗位設(shè)置硬式內(nèi)鏡處理人員，由接受硬式內(nèi)鏡培訓(xùn)并經(jīng)考核合格的人員承擔(dān)。使CSSD 在技術(shù)和人力上得到保障，滿足對硬式內(nèi)鏡的集中處理。(5)加強(qiáng)精細(xì)化管理。在整個過程中監(jiān)控器械的清洗和消毒，不僅可以提高管理的質(zhì)量，而且可以避免內(nèi)鏡器械清洗不當(dāng)?shù)呢?fù)面現(xiàn)象[17]。護(hù)士長隨機(jī)檢查硬內(nèi)鏡器械的清洗、消毒和滅菌質(zhì)量，并將其納入CSSD 人員的績效評估。

4 硬式內(nèi)鏡及其器械集中處置管理的實施[18]

4.1 嚴(yán)格規(guī)范進(jìn)行回收交接

在回收內(nèi)鏡器械時，應(yīng)注意器械數(shù)量是否一致，鏡面、螺釘、墊圈和密封圈是否丟失或損壞；檢查器械的功能狀況是否良好；光學(xué)目鏡的清晰度和有無損壞裂痕；器械和附件螺絲、墊圈、密封圈是否完整，有無丟失或損壞；操作鉗是否處于良好狀態(tài)；導(dǎo)光束表面有無缺陷和裂紋。

4.2 進(jìn)行正確的器械分類

根據(jù)內(nèi)鏡器械的污染程度、精度程度、材料、結(jié)構(gòu)、器械拆卸等特點，對器械進(jìn)行正確的分類。使用清洗標(biāo)識牌利于包裝時器械組裝。

4.3 器械及附件的清洗

①洗手護(hù)士在手術(shù)過程中隨時用鹽水紗布清洗和擦拭器械上的血液，防止血塊凝固在器械上，這是很難清洗的。手術(shù)后器械表面噴灑專用保濕劑；②回收到CSSD 后，用流動水初步?jīng)_洗器械表面的血液，粘液等污染物，管腔器械用高壓水槍沖凈管腔，器械可拆卸部分必須拆開至最小單位；③器械拆卸后進(jìn)行流動水沖洗，細(xì)小附件放在密紋清洗筐中防止丟失，應(yīng)用清洗劑進(jìn)行器械及附件的洗滌，器械的軸節(jié)部、彎曲部、管腔內(nèi)等用軟毛刷徹底刷洗，避免殘留組織物及血塊；④可超聲清洗的器械放入超聲波清洗器進(jìn)行超聲清洗3～5min，器械污染嚴(yán)重可適當(dāng)延長清洗時間，不宜超過10min；⑤超聲波清洗后取出漂洗，流動水沖洗器械及附件，用高壓水槍沖洗管腔器械的管腔至水流通暢、噴射的水柱成直線無分叉為標(biāo)準(zhǔn)；⑥最后用純化水徹底沖洗器械及附件，去除殘留多酶液和疏松污垢；⑦手術(shù)后，首先清洗鏡體表面和鏡面，鏡體選用柔軟、低纖維棉布，鏡面選用擦鏡紙擦拭，拆卸和清潔導(dǎo)光接頭，用細(xì)軟刷輕輕刷鏡片邊緣。為防止超聲沖擊對鏡片柱狀晶體的損傷，禁止用普通低頻超聲波清洗機(jī)[19]；⑧小部件及導(dǎo)線先用軟布擦拭，再用75%的酒精紗布擦拭消毒[20]。

4.4 器械的干燥

選擇合適的干燥設(shè)備進(jìn)行干燥處理，并根據(jù)器械材料選擇合適的干燥溫度，以保證干燥效果。光學(xué)目鏡、導(dǎo)光束、連接線用擦拭法干燥，管腔器械用壓力氣槍徹底干燥。

4.5 器械的包裝

根據(jù)滅菌方法和使用要求，選擇合適的包裝材料進(jìn)行包裝操作，包括檢查、保養(yǎng)、裝配、包裝、封包、注明標(biāo)識等。包裝前目測檢查或借助帶光源放大鏡檢查，清洗后的儀器表面光潔無污垢、無銹、無血跡，接頭靈活，管腔內(nèi)外清潔、干凈，管腔通暢。選擇合適的裝載籃筐或器械盒裝載，防止在操作、運(yùn)輸、交接過程中內(nèi)鏡器械及附件發(fā)生損壞或丟失。根據(jù)要求進(jìn)行包裝和密封，標(biāo)記，選擇合適的滅菌方法進(jìn)行滅菌，滅菌參數(shù)符合規(guī)范的要求。

4.6 器械的滅菌[3]

根據(jù)內(nèi)鏡器械的特點，可將耐高溫金屬器械裝在容器內(nèi)進(jìn)行高壓蒸汽滅菌，但不耐高壓滅菌，如電凝針、攝像頭、光纜線、單雙極電刀導(dǎo)線、等離子刀等，可用環(huán)氧乙烷氣體滅菌。硬式內(nèi)鏡采用自動清洗滅菌器滅菌，使用前用生理鹽水清洗。電子反射鏡采用高壓消毒。研究表明[21,22]，過氧化氫等離子體低溫滅菌器在內(nèi)鏡滅菌中得到了廣泛的應(yīng)用，與戊二醛和環(huán)氧乙烷相比，硬式內(nèi)鏡滅菌的首選方法是應(yīng)用過氧化氫等離子體低溫滅菌器滅菌，其具有確切的滅菌效果，而且環(huán)保、安全可靠、快速高效，滅菌可以在較短的時間內(nèi)完成，這可以大大提高設(shè)備的周轉(zhuǎn)率和使用率[23]。

4.7 無菌物品儲存和發(fā)放

按照無菌物品的儲存標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行儲存和分配，保證滅菌物品的無菌狀態(tài)。在放行前仔細(xì)檢查包裝的完整性和滅菌標(biāo)記的完整性，并且發(fā)放記錄具有可追溯性。以追溯系統(tǒng)管理機(jī)制為依托，以數(shù)字化信息記錄為基礎(chǔ)，有效地實現(xiàn)腔鏡器械消毒管理的可追溯性目標(biāo)，并根據(jù)管理要求查詢清洗、滅菌和使用的各環(huán)節(jié)信息[24]。

5 硬式內(nèi)鏡及其器械集中處置管理的優(yōu)點

5.1 集中式管理方法，由于CSSD 設(shè)有清洗槽、全自動超聲波清洗機(jī)、干燥箱、預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器、環(huán)氧乙烷滅菌器、過氧化氫低溫等離子滅菌器和高壓水槍、成套硬式內(nèi)鏡清洗專用設(shè)備等，完整的清洗消毒滅菌設(shè)施，為硬式內(nèi)鏡清洗消毒提供物質(zhì)保障[25]。每個環(huán)節(jié)都有標(biāo)準(zhǔn)的處理流程和管理規(guī)范，專業(yè)培訓(xùn)人員根據(jù)工作標(biāo)準(zhǔn)和流程進(jìn)行工作和質(zhì)量監(jiān)督，充分保證器械的清洗、保養(yǎng)和滅菌效果[26]。集中處理后器械的清洗不合格率、滅菌失敗率均較集中處理前低[27]。合格率和損壞率得到顯著改善，符合器械質(zhì)量管理要求和院感控制要求。

5.2 CSSD 人員專門從事器械清洗和消毒工作，工作強(qiáng)度分散，器械經(jīng)過專業(yè)清洗、消毒、干燥后送至清潔包裝區(qū)，然后由專人對每件器械進(jìn)行細(xì)致的檢查和維護(hù)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)手術(shù)器械不干凈、關(guān)節(jié)運(yùn)動不靈活或損壞時，及時清除和更換，確保手術(shù)器械的安全使用。研究表明[3]，手術(shù)室清洗組內(nèi)鏡器械陽性檢出率(杰力試紙檢測) 比消毒供應(yīng)中心清洗組高8.1%。專人管理模式能夠降低器械包差錯率，提高臨床手術(shù)醫(yī)師對手術(shù)器械性能滿意度，提高手術(shù)質(zhì)量[28]。

5.3 CSSD 護(hù)士經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后，掌握了正確的清洗技能流程和專業(yè)的清洗消毒技術(shù)。應(yīng)根據(jù)物品材料、器械結(jié)構(gòu)和物品污染的風(fēng)險度進(jìn)行分類清洗。使術(shù)后器械的清洗質(zhì)量走上專業(yè)化道路，保證了術(shù)后器械的清洗質(zhì)量，又利于手術(shù)器械的管理和維護(hù)。提高手術(shù)室和CSSD 護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)，使手術(shù)室護(hù)士能夠更專注于接臺手術(shù)的準(zhǔn)備，加快手術(shù)臺的周轉(zhuǎn)，提高工作效率，把精力全神貫注地投入到日常手術(shù)配合之中[29]，進(jìn)一步做好圍術(shù)期護(hù)理，提高手術(shù)質(zhì)量，充分體現(xiàn)了以病人為中心的現(xiàn)代護(hù)理模式。

6 結(jié)語

醫(yī)院CSSD 集中管理硬內(nèi)鏡器械，器械周轉(zhuǎn)率提高，提高工作效率[30]，充分發(fā)揮CSSD 設(shè)備的最大潛力，進(jìn)一步提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，同時也降低了手術(shù)室護(hù)士一定程度上的工作壓力。采用集中處置管理，能夠?qū)τ彩絻?nèi)窺鏡器械進(jìn)行規(guī)范性的清洗、保養(yǎng)、消毒和滅菌，不僅能讓器械功能保持良好的狀態(tài)，減少院內(nèi)感染的發(fā)生，還能使器械的使用壽命得以延長，降低醫(yī)療成本，有效提高器械的臨床使用效果。