凝血功能障礙患者行CRRT 時抗凝治療的病例分析

劉月娥，張?zhí)?，王志?qiáng)

（遵化市人民醫(yī)院 臨床藥學(xué)室，河北 遵化 064200）

1 病史摘要

患者，男性，27歲，主因：全身不適、惡心15小時，意識不清7小時入院。入急診科后已出現(xiàn)呼吸、心跳停止，經(jīng)胸外心臟按壓后恢復(fù)房顫律。為進(jìn)一步治療，于2017-12-30，轉(zhuǎn)入ICU。

既往史：既往體健。查體及輔助檢查：

體征：T：37℃，R：15次/分，P：108次/分，BP：130/80 mmHg（去甲腎上腺素泵入）。營養(yǎng)狀態(tài)差，被動臥位，部分查體不能合作。全身多處針刺部位可見新鮮淤血點及淤斑，右側(cè)球結(jié)膜可見小片狀出血。

檢查：血氣分析：pH：6.9，PCO2：12.4 mmHg，PO2：651.4 mmHg，Na+：137.6 mmol/L，K+：5.26 mmol/L。血常規(guī)：WBC：2.47×109/L，NE：50.2%，Hb：15 g/L，HCT：0.05，PLT：40×109/L。凝血四項：PT：28.1s，APTT：55.9s，F(xiàn)gB：1.10g/L，TT：14.5 s。

診斷：①呼吸、心跳驟停，心肺復(fù)蘇術(shù)后；②多臟器功能衰竭，呼吸、循環(huán)、凝血功能；③全血細(xì)胞減少營養(yǎng)不良性貧血；④代謝性酸中毒

治療過程：患者入科時，處于昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大固定，對光反射消失，有微弱自主呼吸，心音低鈍。給予ICU重癥監(jiān)護(hù)，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，營養(yǎng)心肌及腦細(xì)胞、補充血細(xì)胞及凝血因子等治療。入科第3日，患者神志清楚，全身多處針刺部位可見陳舊淤血點及淤斑，未見新鮮出血點，全身水腫較前加重，尿量較少，呋塞米200 mg持續(xù)泵入利尿治療，肌酐：172 umol/L，尿素：18.5 mmol/L。入科第5日，呋塞米用到400 mg，布美它尼1 mgq8hiv，血氣分析：Na+160 mmol/L，BE-5.0 mmol/L。肌酐：608.0 mol/L，尿素：74.93 mol/L。血小板計數(shù)：44×109/L，APTT44 s。

入科第7日，患者神志較前清楚，可完成部分性指令性動作，肌酐：784.0 mol/L，尿素：94 mol/L。血小板計數(shù)：67×109/L，APTT54.7 s。血氣分析：Na+171.5 mmol/L，BE-7.4 mmol/L，考慮腎功能極差，已經(jīng)導(dǎo)致高鈉血癥及代謝性酸中毒，今日行CRRT治療，模式CVVHDF，藥師建議使用肝素全身抗凝，提前備好魚精蛋白，藥師建議被采納。入科第9日，患者全身水腫明顯減輕，肌酐：207.0 mol/L，尿素：21.34 mol/L，停用血濾。

2 病例分析與討論

2.1 連續(xù)腎臟替代治療的必要性。患者急性腎衰竭，全身水腫明顯，血氣分析：Na+171.5 mmol/L，BE-7.4 mmol/L，代酸仍然重，鈉離子水平高，考慮與患者腎功能差有關(guān)，肌酐：784.0 mol/L，尿素：74.93 mol/L，且呋塞米用到400 mg，布美它尼1mgq8hiv，未見好轉(zhuǎn)，只能行CRRT治療。CRRT是近年來危重醫(yī)學(xué)治療中重要的進(jìn)展之一，常用于治療腎衰竭、非腎衰竭的危重患者[1]。

2.2 患者在CRRT過程中抗凝與患者凝血功能異常存在治療矛盾?；颊呷肟茣r，全身多處針刺部位可見新鮮淤血點及淤斑，右側(cè)球結(jié)膜可見小片狀出血，

PLT 40×109/L。凝血四項回報：PT 28.1 s，APTT 74.7 s，F(xiàn)gB 1.10 g/L，經(jīng)多次補充血漿、冷沉淀、血小板后，PLT 67×109/L、APTT 54.7 s，仍然存在高危出血風(fēng)險，使用抗凝劑時，發(fā)生出血并發(fā)癥的幾率很高。

2.3 抗凝劑的選擇

（1）選用抗凝劑的原則：即抗凝劑抗血栓作用較強(qiáng)而出血的危險性較小，藥物檢測簡便易行，副反應(yīng)小，使用過量有相應(yīng)的拮抗藥[2-3]。

（2）全身抗凝：普通肝素，分子量在5-30 ku，半衰期在1～1.5h，不能被濾器清除，可被魚精蛋白拮抗。普通肝素全身抗凝有較高出血風(fēng)險、誘導(dǎo)血小板減少的風(fēng)險（HIT），且ATⅢ缺乏的患者不適用，使全身抗凝的臨床應(yīng)用受到一定限制；但肝素抗凝果確切、容易監(jiān)測、價格低廉，且魚精蛋白的拮抗作用可靠，因此臨床應(yīng)用較多。低分子肝素抗Ⅹa因子的作用強(qiáng)于抗Ⅱa，具有較強(qiáng)的抗血栓作用，而抗凝血作用較弱，具有出血性小等優(yōu)點。但缺點是半衰期長，魚精蛋白不能充分中和，需要監(jiān)測Ⅹa因子，監(jiān)測手段較復(fù)雜且對出血的預(yù)測并不可靠，費用較高，同普通肝素一樣可以引起血小板減少。

（3）局部抗凝：對高出血風(fēng)險的患者，如存在活動性出血、血小板＜60×109/L、INR＞2、APTT＞60 s或24 h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受CRRT治療時，應(yīng)首先考慮局部抗凝。普通肝素局部抗凝理論上可以減少出血風(fēng)險。但是目前僅有少數(shù)關(guān)于體外肝素化抗凝法的報道，而且魚精蛋白的精確用量較難控制。尚缺乏有力的證據(jù)證明體外肝素化抗凝法可以減少出血風(fēng)險，還需要更多的研究來證實其有效性和安全性，同時其監(jiān)測過程有待簡化[4-5]。

2.4 血濾過程中藥師進(jìn)行全程用藥監(jiān)護(hù)。該患者在肝素全身抗凝過程中，動態(tài)監(jiān)測血小板數(shù)量、APTT及皮膚黏膜出血情況。每6 h測一次APTT，并依據(jù)APTT進(jìn)行肝素用量的調(diào)整，保證APTT維持正常值的1-1.4倍，每天查血小板計數(shù)一次，行CRRT兩天后，全身水腫明顯減輕，肌酐由784.0 mol/L降至207.0 mol/L，尿素由74.93 mol/L降至21.34 mol/L，血小板由67×109/L升高到102×109/L，治療效果明確，無出血、血小板下降等不良反應(yīng)的發(fā)生。綜合患者目前的病情、出血的風(fēng)險、患者經(jīng)濟(jì)條件，藥師建議停用血濾，利尿劑維持治療。

3 總結(jié)與體會

本患者的CRRT過程中，充分考慮到肝素抗凝效果確切、容易監(jiān)測且數(shù)值可靠、價格低廉、魚精蛋白的拮抗作用可靠、嚴(yán)重不良反應(yīng)多于應(yīng)用肝素5-15天后發(fā)生，所以選擇了肝素短期全身抗凝治療，且在用藥過程中，全程重點監(jiān)護(hù)可能的不良反應(yīng)，保證了患者治療過程的安全有效，體現(xiàn)了藥師的價值。