1 例麻醉意外致重型缺血缺氧性腦病患兒的護(hù)理體會(huì)

郭藝，董麗萍，張瑩，陳敬玲，汪若鳳（通訊作者）

（1. 云南工商學(xué)院，云南 昆明 651701；2. 云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650500）

0 引言

缺血缺氧性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopat hy，HIE）是指因心跳呼吸驟停、窒息、中毒、電擊傷等所導(dǎo)致的腦缺血缺氧性損害和由此引發(fā)的一系列神經(jīng)精神癥狀的一種臨床綜合征[1]。其中重型缺血缺氧性腦病在新生兒較常見，但在兒童或成人發(fā)病率較低，因麻醉意外所致兒童重型缺血缺氧性腦病臨床罕見。我科收治了1例因麻醉意外所致重型缺血缺氧性腦病患兒，經(jīng)過積極治療與護(hù)理，患兒雖處于中度昏迷狀態(tài)，但目前生命體征基本平穩(wěn)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患兒，男，9歲，于2019年9月15日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行疝氣手術(shù)，手術(shù)過程中出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，經(jīng)搶救后患者恢復(fù)心跳，但處于昏迷狀態(tài)，并出現(xiàn)發(fā)熱，持續(xù)22天。于2019年10月8日轉(zhuǎn)入本院，入院后仍處于昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，全身出汗量多，喉間可聞及痰鳴音，口角時(shí)有痰液，氣管切開術(shù)后，留置胃管、尿管通暢在位。查體：T38.4℃，P126次/分，R29次/分，BP136/78 mmHg。不能自主閉眼，壓眶反應(yīng)較遲鈍，強(qiáng)痛刺激偶有肌肉輕微收縮，急性面容，體型偏瘦，營(yíng)養(yǎng)差，皮膚彈性良好，骶尾部皮膚發(fā)紅，唇甲紫紺。雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，直徑約2.5-5 mm之間，對(duì)光反射遲鈍，角膜反射遲鈍，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕羅音及痰鳴音，偶可聞及鼾音，未聞及明顯哮鳴音。四肢、脊柱不能自主活動(dòng)，雙下肢伸直，雙上肢屈曲狀態(tài)，四肢肌力不能配合檢查，肌力增高，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。尿檢示：尿紅細(xì)胞（隱血）（++），白細(xì)胞531.96（++++）。血常規(guī)示：白細(xì)胞30.77×109/L，中性粒細(xì)胞百分比89.10%。頭顱CT示重度腦缺血缺氧性改變，入院西醫(yī)診斷為缺血缺氧性腦?。ㄖ囟龋?、肺部感染合并全身炎癥反應(yīng)綜合征、尿路感染、麻醉意外。中醫(yī)診斷為昏迷（痰火淤閉證）、肺炎（痰熱閉肺證）、淋證（熱淋）。給予抗感染、促醒、脫水、營(yíng)養(yǎng)支持、保護(hù)臟器功能、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，以及加強(qiáng)護(hù)理等措施。治療59天后患兒生命體征平穩(wěn)，自主呼吸通暢，但仍意識(shí)不清，處于昏迷狀態(tài)。在家屬要求下，于2019年11月5日轉(zhuǎn)至外院繼續(xù)治療。

2 一般護(hù)理

2.1 病情觀察。嚴(yán)密觀察患者的一般狀況，包括神志、精神、體溫、脈搏、呼吸、血壓、飲食、二便、舌象和脈象等。通過聽取患兒家屬主訴，護(hù)理人員深入病房觀察，運(yùn)用整體觀念和辨證施護(hù)的方法，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，防止并發(fā)癥和危重急癥的出現(xiàn)，使護(hù)理質(zhì)量得到提高。

2.2 口腔護(hù)理。給予每日2次的生理鹽水棉球擦洗口腔，以清潔口腔，預(yù)防感染。同時(shí)注意觀察口腔內(nèi)有無真菌感染，如口腔粘膜有潰瘍時(shí)可涂龍膽紫，亦可用錫類散或冰硼散撒布患處。

2.3 皮膚護(hù)理。保持床單位平整、干燥、清潔，囑家屬每日早晚用溫水輕輕擦拭患兒全身皮膚。協(xié)助患兒翻身，每2小時(shí)1次，在患兒骶尾部已發(fā)紅皮膚處涂擦黃金萬紅膏，按摩1-5分鐘，同時(shí)用軟枕墊于全身空隙處，以預(yù)防壓瘡。移動(dòng)患兒時(shí)將身體抬高。臀部墊一次性中單，每次大便后即刻替換，同時(shí)保持肛周皮膚清潔干燥，涂抹嬰兒爽身粉。

2.4 留置導(dǎo)尿管護(hù)理。遵醫(yī)囑每日給予甲硝唑、慶大霉素行膀胱沖洗1次，保持尿道口清潔，用扎溴銨酊棉球擦洗外陰、尿道口及尿管，每天早晚各1次，每日定時(shí)更換集尿袋，并記錄尿量，觀察尿色，每周更換導(dǎo)尿管1次。

2.5 鼻飼管護(hù)理。鼻飼管每周更換1次。囑家屬給予患兒高蛋白、高維生素、高熱量、低脂的清淡易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，每次鼻飼時(shí)注意檢查胃管是否在胃內(nèi)，鼻飼后沖洗胃管以防食物殘?jiān)氯Ｍ瑫r(shí)藥物應(yīng)研碎后注入。

2.6 氣管切開護(hù)理。嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防切口感染，遵醫(yī)囑使用藥物性氣管套管墊，用滅菌生理鹽水每天2次清潔切口，并遵醫(yī)囑給予糜蛋白酶霧化吸入，每天2次，以達(dá)到稀釋痰液，預(yù)防并發(fā)癥的目的。霧化后若痰液較多無法排出，可配合胸部叩擊后行機(jī)械吸痰，以保持氣道通暢，注意觀察吸出痰液的量、顏色和粘稠度。

3 康復(fù)護(hù)理

保持肢體、關(guān)節(jié)功能位，由護(hù)理人員或康復(fù)理療師對(duì)患者各大關(guān)節(jié)進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸、外展、內(nèi)旋等康復(fù)運(yùn)動(dòng)，每天2次，每次20分鐘，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直；鼓勵(lì)并教會(huì)家屬積極參與患兒康復(fù)護(hù)理。指導(dǎo)家屬用揉捏、拍打等方法幫助放松患兒四肢肌肉，以防肌肉攣縮。

4 中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)

4.1 穴位按摩。穴位按摩是在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下，運(yùn)用手法作用于人體腧穴，通過局部或穴位刺激，可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)動(dòng)機(jī)體抗病能力，從而達(dá)到防病治病、保健強(qiáng)身目的的一種技術(shù)操作[2]。根據(jù)辨證施護(hù)原則，分別按揉患兒頭面部和四肢穴位?；純喝⊙雠P位，頭面部取穴百會(huì)、太陽(yáng)、印堂等穴位施以按揉法，五指拿法拿風(fēng)池穴。上肢用一指禪手法操作肩隅、肩髎、曲池、曲澤，掐揉合谷。下肢選擇伏兔、足三里、陰陵泉等穴按揉。每天2次，每次20分鐘，10次為一療程。

4.2 耳穴貼壓。“耳者，宗脈之所聚也”，耳與五臟在生理和功能上相聯(lián)系，刺激相關(guān)耳穴，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，可以很好地治療昏迷。用鑷子取王不留行籽膠布，按壓在心、肺、肝、腎、胃、神門、腦干、皮質(zhì)下等穴位處，并用拇、食指指腹面相對(duì)揉壓耳穴，同時(shí)囑家屬間斷幫助患兒按揉以上耳穴，以提高貼壓效果。隔日一次，15次為一療程。

4.3 穴位注射。選擇具有清熱解毒、開竅醒神功效的清開靈口服液穴位注射。選擇上肢兩側(cè)曲池，下肢雙側(cè)足三里輪換注射。每穴注射1 mL，每天一次，7天為一療程，兩療程間休息1天。注意選穴要準(zhǔn)確，深淺度適宜，注藥前應(yīng)回抽，以免藥液注入血管、關(guān)節(jié)腔而影響療效。穴位注射可將針刺法和肌內(nèi)注射法相結(jié)合，利用針刺的刺激作用和藥物的藥理作用對(duì)穴位滲透刺激，發(fā)揮綜合效應(yīng)，具有改善局部血運(yùn)、利于患兒肌肉組織修復(fù)的作用[3]。

4.4 穴位貼敷。研究表明[4]，針對(duì)患兒痰熱閉肺型肺炎，遵醫(yī)囑給予穴位貼敷。選擇中藥：當(dāng)歸30 g，川芎30 g，紅花30 g，乳香15 g，沒藥15 g，肉桂12 g，丁香16 g，赤芍30 g，透骨草30 g。研成細(xì)末后每次取30 g，用食醋調(diào)成糊狀，干濕適中，涂在穴位貼上。貼敷部位為大椎穴和雙側(cè)肺俞穴。每日1次，每次貼敷4-6小時(shí)，7天為一療程。

5 結(jié)論

麻醉意外導(dǎo)致重型缺血缺氧性腦病屬中醫(yī)急診昏迷，若搶救不及時(shí)，或治療和護(hù)理措施不當(dāng)，將會(huì)對(duì)患兒造成終身癱瘓，甚至死亡等不良后果。該疾病可致多系統(tǒng)多器官受損，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)受損所致意識(shí)障礙、腦性癱瘓，嚴(yán)重影響患兒健康。因此病情穩(wěn)定后合理的護(hù)理措施對(duì)改善患兒預(yù)后和提高生存質(zhì)量尤為重要[4]。其中中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)對(duì)于改善患兒臨床癥狀有顯著作用[5]。

中醫(yī)特色護(hù)理是將傳統(tǒng)中醫(yī)護(hù)理與現(xiàn)代護(hù)理有機(jī)結(jié)合，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀念為指導(dǎo)思想，全面貫徹護(hù)理程序，突出整體觀念和辨證施護(hù)。針對(duì)本例患者我科采用的中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)有穴位按摩、耳穴貼壓、穴位注射和穴位敷貼，經(jīng)過積極治療與護(hù)理，患兒雖處于中度昏迷狀態(tài)，但目前生命體征基本平穩(wěn)。但目前中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)處于起步階段，臨床尚未推廣應(yīng)用[6]。因此，加強(qiáng)臨床護(hù)理人員中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)和中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)顯得尤為重要。中醫(yī)護(hù)理歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，我們應(yīng)不斷繼承和發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)護(hù)理技術(shù)，同時(shí)密切結(jié)合循證護(hù)理，以循證護(hù)理理論為依據(jù)，根據(jù)中醫(yī)特色護(hù)理理論，結(jié)合整體觀念和辨證施護(hù)原則，有針對(duì)性地為患者制定切實(shí)可行的護(hù)理方案，以進(jìn)一步提高患者生存質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)。