額葉癡笑性癲癇1例

劉婉營，笱玉蘭

（湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢）

1 病例報告

潘某，男，35歲，因“發(fā)作性發(fā)笑發(fā)作3年余”于2019年5月入院。患者近3年無明顯誘因反復出現(xiàn)發(fā)作性發(fā)笑，自己不能控制，伴身體抖動及身體扭轉(zhuǎn)，發(fā)作過程中不伴有意識喪失，每次持續(xù)8-15秒，有時白天發(fā)作，有時晚上發(fā)作，有時白天晚上均有發(fā)作，多的時候每晚發(fā)作3次，偶有幾天無發(fā)作，為進一步診治，遂就診于我院。既往患者8歲時頭部不慎摔于平地，因無外傷未于醫(yī)院檢查就診，無其他既往特殊病史。入院查體：意識清楚，精神正常，發(fā)育正常，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。大便常規(guī)、血、尿、肝腎功、電解質(zhì)、葉酸測定、血清維生素B12測定無異常。顱腦MRI平掃及增強檢查提示右側(cè)小腦半球見10mmx7mm稍短T1長T2及FLAIRT2高信號影，增強后強化不明顯，其內(nèi)似見液平形成，腦池室無擴大，腦溝裂無明顯加寬加深，中線結(jié)構(gòu)無移位，雙側(cè)海馬平掃檢查未見明顯異常信號影。磁共振血管成像檢查提示右側(cè)小腦半球信號，多為囊性病變，顱腦各大動脈走行自然，輪廓光整，未見明顯狹窄及異常擴張。24 h視頻腦電圖（VEEG）監(jiān)測過程中癡笑發(fā)作6次，包括清醒期4次及睡眠期2次，在發(fā)笑發(fā)作同時伴有四肢抖動及身體扭轉(zhuǎn)，發(fā)笑時表情愉悅，面色潮紅，發(fā)作同時右手有意識按下床頭呼叫器，六次發(fā)笑發(fā)作每次持續(xù)時間8-12秒，同期VEEG顯示：患者右側(cè)前頭部棘波、多棘波、棘慢波、尖波發(fā)放，部分波及左側(cè)或廣泛，睡眠著；右側(cè)額極、額、前顳區(qū)低波幅快波活動1-2s→電壓下降→右側(cè)前頭部為主或廣泛性低波幅快波夾雜大量運動偽差，共約20余秒。睡眠到清醒期出現(xiàn)異常波（發(fā)作間期），發(fā)作前背景活動為：清醒安靜閉眼狀態(tài)下雙側(cè)枕區(qū)9-10Hz低-中波幅α節(jié)律，夾雜少量低波幅快波，調(diào)節(jié)、調(diào)幅欠佳，左右基本對稱。VEEG結(jié)論報告提示患者為中重度異常成人腦電圖，右側(cè)額區(qū)起始可能性大。診斷：癲癇，癡笑發(fā)作，給予奧卡西平300mg治療，2次/d。服藥1個月后門診復診訴發(fā)作次數(shù)減少，有時半月不發(fā)作，不調(diào)整用藥。2019年10月患者再次入院訴近一月發(fā)作次數(shù)明顯增加，發(fā)作頻次增加同服藥前，每日發(fā)作2-4次，近一月每日均有發(fā)作，追問病史，患者訴服藥期間未遵醫(yī)囑自行停藥1月余后再次發(fā)作，頻次同2019年5月就診前，于家中再次服用奧卡西平同劑量一月后未能控制發(fā)作，發(fā)作頻次無減少。今入院再次復查VEEG及磁共振結(jié)果同2019年5月，發(fā)作癥狀同前，實驗室檢查未見異常。調(diào)整奧卡西平為450mg，2次/d，服藥一月后復診，患者仍有發(fā)作，發(fā)作頻次未減少，仍每天發(fā)作2-4次，再次調(diào)整用藥奧卡西平450mg，2次/d+托吡酯片50mg，1次/d，服藥2月后分別兩次隨訪患者訴每日發(fā)作頻次明顯減少，白天幾乎不發(fā)作，每日夜間偶爾發(fā)作一次，服藥期間無其他不良反應。服藥3個月后門診復查患者發(fā)作性發(fā)笑伴有的其他癲癇癥狀完全控制，發(fā)作性發(fā)笑于本月僅在夜間發(fā)作一次，復查腦部MRI無新發(fā)病灶，實驗室檢查無異常，患者滿意其療效。囑患者隨診觀察。

2 診療分析

本例患者 頭 顱MRI所示10mmx7mm稍短T1長T2及FLAIRT2高信號影，MRA提示多為囊性病變，分析小腦主管平衡，小腦發(fā)生病變出現(xiàn)眩暈，走路不穩(wěn)，小腦半球病變可以出現(xiàn)左右的走路發(fā)偏，小腦蚓部病變可以出現(xiàn)身體的前后傾倒的表現(xiàn)，該例患者未出現(xiàn)及未伴有以上癥狀，導致癡笑性癲癇原因與MRI所示異常病變無明顯相關性。因該患者EEG發(fā)作期顯示為由右側(cè)額極、額、前顳區(qū)低波幅快波活動起始向右側(cè)前頭部及左側(cè)腦區(qū)逐漸擴散的發(fā)作過程，高度提示該患者為右側(cè)額區(qū)或者前顳起始的局灶性癲癇。

患者首診給予奧卡西平單藥治療，發(fā)作頻次可控，患者服藥未及半年自行停藥一月后發(fā)作頻次再次增加同前。根據(jù)患者服藥依從性差撤藥后導致的一系類問題本人查找相關文獻，以往文獻報道，美國神經(jīng)病學會建議撤藥時間為撤藥前無發(fā)作期的2-5年[1]。成人2-5年期間無癲癇臨床發(fā)作，可考慮撤抗癲癇藥。顯然患者此次單藥控制后再次復發(fā)與患者擅自撤藥相關?；颊咄Ｋ幰辉潞笤俅畏脢W卡西平，劑量同前，兩月后復診發(fā)作頻次并未減少，雖然有研究[2]顯示：64%-91%的再發(fā)患者恢復服藥后可以再次控制發(fā)作，而且大多數(shù)發(fā)作再控制發(fā)生在恢復服藥后1年，甚至半年以內(nèi)。但同時考慮患者為35歲男性患者，治療期間仍需工作維持生活，而且癡笑性發(fā)作及伴有的癲癇癥狀長時間未控制不但會加重病損的損傷后加重病情而且會嚴重降低患者的生活質(zhì)量以及增加精神心理壓力，由此伴發(fā)精神心理方面的疾病。難治性復雜復發(fā)性癲癇并發(fā)抑郁障礙的患病率達 62%，其中重度抑郁癥的發(fā)生率為30%～50%[3]。羅偉汀等研究中提到發(fā)作間期癲癇樣放電患者，在減停藥物之后，復發(fā)的風險問題較高，對患者的身心健康會產(chǎn)生直接影響。所以本例患者我們采取在恢復服藥2月后發(fā)作頻次未減少（期間后一月奧卡西平加量）后在奧卡西平基礎上加用另一種輔助抗癲癇用藥托吡酯(topiramate, TPM)。選擇TPM為癡笑性癲癇輔助用藥而不用丙戊酸作為輔助用藥等治療依據(jù)：TPM為新一代抗癲癇藥,其基本結(jié)構(gòu)為吡喃果糖氨基磺酸酯, 不同于其他AED[4]。有多種抗癲癇機制,可阻滯電壓依賴性鈉通道, 在γ-氨基丁酸A(GABAA)受體處增強 GABA 活性，阻滯谷氨酸AMPA 受體活性,此外, 還有輕度碳酸酐酶抑制劑的作用[5]。歐洲及美國的雙盲、安慰劑對照研究結(jié)果已證實，托吡酯添加治療對多種類型難治性癲癇有良好的療效且安全，耐受性好[67]，TPM不用監(jiān)測血藥濃度給藥比丙戊酸更方便更安全，某研究[8]中應用奧卡西平聯(lián)合托吡酯對癲癇進行治療，可減少癲癇患者的發(fā)作頻率，療效顯著。患者聯(lián)合用藥后相比單一用藥療效更為顯著，未出現(xiàn)任何不良反應，患者滿意治療效果。

3 討論總結(jié)

癡笑性癲癇以發(fā)笑為主要癥狀，所以又稱為癡笑性發(fā)作（gelastic seizures,GS），GS是以沒有誘因的、刻板的、反復發(fā)作的癡笑為首發(fā)，常伴隨其他的癲癇表現(xiàn)，2001年國際抗癲癇聯(lián)盟將GS歸為部分性發(fā)作，臨床上少見，占所有癲癇的比例不到1%，為特殊類型的癥狀性癲癇，由 Trousseau 首次報道。導致GS最常見的原因是下丘腦錯構(gòu)瘤，少數(shù)情況下可見于額葉、顳葉或頂葉等病灶，極少數(shù)是與隱源性病灶有關。

人類正常的發(fā)笑是腦內(nèi)多個結(jié)構(gòu)協(xié)同作用的結(jié)果，主要累及大腦的額葉和顳葉新皮質(zhì)、顳葉底面、視覺、嗅覺和聽覺相關的皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)扣帶回和腦干，一旦上述結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常病變即出現(xiàn)病理性笑和哭。GS的根本原因和以上結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常病變密切相關，病理機制目前尚不完全清楚，待進一步研究。

目前頭顱MRI和 EEG仍是GS的首選檢查方法，Gascon等[9]認為GS臨床特點: ①具有癲癇發(fā)作的特點， 突發(fā)突止，反復發(fā)生，發(fā)作時間短; ②無外界誘因; ③發(fā)作以癡笑為主，不伴任何情感色彩; ④隨病程的延長發(fā)作次數(shù)增多，可伴有其它類型的癇性發(fā)作; ⑤發(fā)作期或發(fā)作間期 EEG 有癇性放電，但無特異性。

根據(jù)癡笑性癲癇病因?qū)⒅委煼譃閮纱箢?，第一類為下丘腦神經(jīng)元錯構(gòu)瘤（HNH）導致的癡笑性癲癇，2007年 WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的分類中，將HNH歸于類腫瘤病變。因HNH對抗癲癇藥物不敏感，所以多采用手術治療。因HNH具有內(nèi)源性致癇性，因此只要切斷病變與下丘腦的聯(lián)系并解除可能存在的視神經(jīng)受壓，即可達到手術目的。對于沒有明顯占位效應的病變，只要應用立體定向技術對病變進行毀損，即可達到治療效果[10]。Buckley等[11]研究發(fā)現(xiàn)下丘腦與錯構(gòu)瘤間的過度灌注區(qū)域，認為此區(qū)域可能是癲癇傳導的關鍵區(qū)域，對該區(qū)域進行射頻毀損獲得了良好的臨床療效。 第二類常由HNH以外的病損所致，額顳葉異常病變最為常見，隱源性病灶極少見，此類對抗癲癇藥物治療效果尤佳，以往文獻病例報道常用藥為卡馬西平、丙戊酸、奧卡西平等。本例患者奧卡西平加TPM雙藥治療，選藥原則及療效評估見上述診療分析。

本例患者為癲癇患者中少見的癡笑性癲癇，又為癡笑性癲癇中極為少見的額葉癲癇，總結(jié)此例患者為臨床診斷及治療此類疾病提供依據(jù)。