肺癌患者癌因性疲乏的干預(yù)研究進(jìn)展

祝麗娟，徐英萍

（中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科，浙江 杭州）

0 引言

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率及死亡率呈增長趨勢，已居所有惡性腫瘤之首[1-2]。肺癌患者在治療過程中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)咳痰、咳嗽、胸悶、氣急等癥狀，這些癥狀的出現(xiàn)往往會(huì)給患者帶來疲乏。2014年美國國立綜合癌癥網(wǎng)(NCCN）在“癌癥相關(guān)性疲乏實(shí)踐指南”[3]和美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)指南修訂版[4]指出,癌因性疲乏(CRF)是一種與癌癥或癌癥治療過程中有關(guān)的疲乏感或疲憊感，為多因素相互作用所致的腫瘤常見癥狀，貫穿于腫瘤發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后的全過程，是一種令患者十分痛苦及緊張的主觀感受。如早醒或易醒、食欲不振、活動(dòng)無耐力、注意力不集中、焦慮恐懼抑郁等。較一般健康人的疲乏癥狀持續(xù)時(shí)間更長，更難緩解[5]。研究報(bào)道[6-7]癌因性疲乏發(fā)生率為60%-90%，據(jù)有關(guān)學(xué)者研究認(rèn)為CRF的發(fā)生直接影響了患者的治療效果，對癌癥患者影響較大[8]。CRF可導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，影響患者的生存質(zhì)量及治療依從性，甚至可通過神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌機(jī)制影響腫瘤的復(fù)發(fā)、惡化、轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)歸[9]。近年來，雖然社會(huì)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展，但腫瘤仍是困擾人類的一大難題，醫(yī)學(xué)界對癌因性疲乏的關(guān)注度逐漸提高，通過采用一些干預(yù)性措施來緩解癌因性疲乏，取得了一定的成效。本文旨在通過總結(jié)闡述肺癌患者癌因疲乏的相關(guān)因素、常用評(píng)估工具和管理策略，為今后肺癌患者癌因性疲乏的預(yù)防及干預(yù)提供一定的參考基礎(chǔ)。

1 肺癌患者癌因性疲乏的相關(guān)因素分析

研究發(fā)現(xiàn)CRF發(fā)生較為普遍,約78%的癌癥病人會(huì)遭受不同程度的疲乏[10]。且疲乏是困擾肺癌患者的首要癥狀，這與國外的研究結(jié)果也基本一致[11]。疲乏被公認(rèn)為“癌癥患者最重要卻無法根治的癥狀”[12-13]，會(huì)影響到患者的情緒和疾病的轉(zhuǎn)歸，其發(fā)生的原因歸納如下。

1.1 與社會(huì)人口學(xué)因素的相關(guān)性：性別、年齡

國內(nèi)有研究[14]發(fā)現(xiàn)CRF的發(fā)生與性別有一定相關(guān)性，且女性發(fā)生癌因性疲乏的結(jié)果高于男性。國外亦有學(xué)者[15]認(rèn)同這一觀點(diǎn)。臨床還顯示不同年齡組肺癌患者的疲乏發(fā)生率具有差異性。許虹波等[14]研究中顯示＞60歲的患者CRF發(fā)生率高于＜60歲的患者。這是因?yàn)殡S著年齡的增長，機(jī)體的抵抗力減弱，應(yīng)對環(huán)境的能力減弱，身體各項(xiàng)機(jī)能呈下降趨勢，也就容易受到疾病的侵襲?；颊咴诋?dāng)?shù)弥约夯加心[瘤時(shí)，會(huì)心生焦慮、擔(dān)心，可能導(dǎo)致其身體狀況變得更差，易出現(xiàn)疲乏感。這說明CRF受年齡的影響,可能是因?yàn)槟挲g與機(jī)體各項(xiàng)生理功能有著緊密的聯(lián)系。

1.2 與臨床癥狀的相關(guān)性：胸悶、疼痛、惡心嘔吐、貧血

肺癌的治療方式主要有外科手術(shù)治療、化療、放射治療和口服靶向藥物治療及輔助治療。而手術(shù)是目前治療肺癌的首先方案，但術(shù)后患者易出現(xiàn)各種后遺癥：胸悶氣促[16]、肋間神經(jīng)痛[17]等，這些癥狀均為肺癌患者術(shù)后心理痛苦的重要因素，延長CFR的持續(xù)時(shí)間。研究[16-17]表明胸悶氣急是肺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶氣促等癥狀后，隨之可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的疲乏。這是因?yàn)槲覀兊臋C(jī)體組織需要氧的供應(yīng)，當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶氣促時(shí)，機(jī)體可能正處于缺氧狀態(tài)，就容易產(chǎn)生疲勞感。此外，研究表明[18]肺癌患者癌因性疲乏的重要相關(guān)因素之一是疼痛。CFR與疼痛呈正相關(guān)，疼痛是一種負(fù)面情緒，可影響機(jī)體的很多方面，如：活動(dòng)、睡眠、咳嗽、進(jìn)食等。當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛時(shí)，會(huì)導(dǎo)致其注意力難以集中，思緒不佳，出現(xiàn)痛苦表情，影響活動(dòng)及休息。從此可見，疼痛是影響癌因性疲乏的重要因素。放化療是肺癌患者延長生存期的重要治療措施，而放化療的主要副反應(yīng)之一是惡心嘔吐等消化道癥狀。Echteld等[19]的研究結(jié)果顯示患者伴有消化道癥狀，其疲乏程度和發(fā)生率會(huì)增高。在沈嬋娟等[20]對80例肺癌患者的調(diào)查中顯示肺癌患者疲乏發(fā)生率為80.6%，以中重度疲乏為主占81.3%。究其原因，可分析為嚴(yán)重持續(xù)的惡心、嘔吐可引起水和電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良，從而使其精神和行為狀態(tài)更加惡化，導(dǎo)致疲乏的加重。因此，肺癌患者術(shù)前及放化療前應(yīng)充分做好健康宣教及暗示，讓患者認(rèn)識(shí)到疾病的主要治療方式，及可能出現(xiàn)的情況和應(yīng)對措施，避免因未知和猜疑所帶來的恐懼感而加重患者的心理負(fù)擔(dān)，增加疲乏的發(fā)生率和發(fā)生強(qiáng)度。靶向藥物治療及輔助治療對肺癌患者癌因性疲乏的影響暫缺少有力證據(jù)，需進(jìn)一步研究。腫瘤是一種慢性消耗性疾病，在其治療的過程中，往往伴隨貧血癥狀。它的發(fā)生可能與失血、溶血、手術(shù)、放化療等有關(guān)。Jacobsen[21]和Cella[22]的研究中指出：患者疲乏的發(fā)生率與血紅蛋白的濃度有關(guān)。血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與整體疲乏得分之間均呈負(fù)相關(guān)。國外的一些隨機(jī)對照試驗(yàn)也顯示，改善貧血可以通過運(yùn)用促紅細(xì)胞生成素?；颊叩钠７档?，從而可以提高生活質(zhì)量以及活動(dòng)能力[23]。

1.3 與患者心理因素的相關(guān)性：焦慮、抑郁

癌癥患者最常見的精神癥狀是焦慮和抑郁。國內(nèi)外的研究結(jié)果一致認(rèn)為癌因性疲乏與焦慮和抑郁情緒有關(guān)。國內(nèi)研究者發(fā)現(xiàn)，在肺癌患者中癌因性疲乏與焦慮、抑郁呈正相關(guān)。當(dāng)患者處于焦慮、抑郁狀態(tài)時(shí)，其疲乏程度高于正常狀態(tài)的患者[24]。

1.4 與家庭支持系統(tǒng)的相關(guān)性：家庭關(guān)系、互動(dòng)模式

社會(huì)支持是指一種來自他人的關(guān)心和支持。文獻(xiàn)報(bào)道[25]家庭的情感氛圍、家庭沖突、親子關(guān)系沖突等均會(huì)影響患者的內(nèi)心情緒情感變化,增加患者的自我感受負(fù)擔(dān)[26]。家庭成員間負(fù)性的作用方式會(huì)導(dǎo)致患者內(nèi)心痛苦,從而影響治療效果，而在家庭關(guān)系密切、互動(dòng)融洽的家庭，患者的不良情緒可以得到更多的共情、鼓勵(lì)、支持和宣泄，這有利于提高患者的希望感、掌控感、戰(zhàn)勝疾病的信心。肺癌確診的初期，或在疾病的中晚期，甚至在肺癌復(fù)發(fā)期，肺癌都是一個(gè)多癥狀負(fù)擔(dān)的惡性腫瘤，有文獻(xiàn)報(bào)道[27]社會(huì)心理支持護(hù)理能明顯改善肝癌患者的焦慮、疼痛和失眠狀況，有利于患者的康復(fù)。

1.5 與社會(huì)學(xué)因素的相關(guān)性：經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療保險(xiǎn)范圍

肺癌患者一旦確診基本是中晚期，其治療方式都伴隨著手術(shù)、放療、化療等，其治療方式的多樣性、復(fù)雜性，造就了其治療周期長（我院肺癌手術(shù)患者住院周期為10天，化療患者住院時(shí)間約3-4個(gè)月左右，放療患者住院約1-2個(gè)月）、治療風(fēng)險(xiǎn)高，因此需要強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)作為后盾。而患者由于家庭月收入低，無醫(yī)療保險(xiǎn)作為后盾，并會(huì)引起患者因擔(dān)心經(jīng)濟(jì)問題，增加家庭負(fù)擔(dān)而引起抑郁情緒，增加疲乏的發(fā)生。研究顯示[28]家庭月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)與癌癥患者的疲乏水平相關(guān)。謝晉玲等[29]和戴菲等[30]對惡性腫瘤患者進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)患者收入越高、醫(yī)療保險(xiǎn)制度越健全，其發(fā)生疲乏的概率越低，且這個(gè)研究結(jié)果與國外研究結(jié)果相一致[31]。

2 癌因性疲乏常用的評(píng)估工具

2.1 簡易疲乏量表(BFI),這是一種單維度的數(shù)字直觀式自評(píng)量表。共有9個(gè)條目,采用1分-10分描述,0分表示無疲乏,10分表示最嚴(yán)重的疲乏。萬光明等[32]通過研究發(fā)現(xiàn)：肺癌患者在治療過程中，輕中度疲乏最為明顯。

2.2 癌因性疲乏量表(CFS)，這是一種專門用于癌癥病人疲勞癥狀的調(diào)查量表。該量表具有簡潔、易于完成的特點(diǎn),可用于晚期癌癥病人。它是由3個(gè)方面(軀體疲乏、情感疲乏、認(rèn)知疲乏)15個(gè)條目組成,每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分,總分為0分-60分。每個(gè)維度的得分總和為最終結(jié)果,分?jǐn)?shù)越高說明疲乏癥狀越嚴(yán)重。王小寧[33]用CFS表對80例肺癌患者進(jìn)行測評(píng),結(jié)果顯示大多數(shù)患者屬于中重度疲乏。

2.3 Piper疲乏修正量表(PFS)，這是一種多維度量表，是評(píng)估癌因性疲乏的重要工具。PFS是目前國內(nèi)文獻(xiàn)應(yīng)用較多的量表，可適用于腫瘤病人的臨床試驗(yàn)和科研。共包含4個(gè)維度22個(gè)條目,疲乏的程度與分?jǐn)?shù)呈正相關(guān),分?jǐn)?shù)越高，疲乏的程度越高。國內(nèi)有研究表明，肺癌患者在接受手術(shù)、化療、放療等治療過程中，大多數(shù)患者的疲乏程度屬于中度水平。這與馮麗燕、蔣志紅等[34-35]的研究結(jié)果基本符合。

3 肺癌患者癌因性疲乏的系統(tǒng)管理策略

3.1 改善患者生理健康

3.1.1 運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)鍛煉是一種被國內(nèi)外專家認(rèn)可并推崇的，能夠有效應(yīng)對CRF的干預(yù)措施[36]。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)能夠提高患者的心肺功能，提高耗氧量，促進(jìn)新陳代謝，從而使得使心、腦、腎等重要臟器的血供增加，達(dá)到有效改善器官的功能。進(jìn)而可以緩解患者的精神抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，最終使疲乏得到一定程度的緩解[37]。在運(yùn)動(dòng)療法的實(shí)踐過程中，我們醫(yī)護(hù)人員宜根據(jù)患者的最大心率等各方面原因，分析其耐受性，給予患者個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，以取得患者的理解及配合，提高有氧運(yùn)動(dòng)的依從性。

3.1.2 睡眠管理

睡眠形態(tài)紊亂與疲乏和焦慮有著密不可分的關(guān)系。當(dāng)患者確診為惡性腫瘤，由于擔(dān)心疾病預(yù)后、家庭、生活、費(fèi)用等，大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)睡眠形態(tài)紊亂。有研究表明睡眠質(zhì)量與CRF程度呈正相關(guān)，且不佳的睡眠狀態(tài)會(huì)嚴(yán)重影響患者的疲乏程度[38-39]。所以，管理好患者的睡眠質(zhì)量及狀態(tài)對控制疲乏水平具有重大的意義。臨床上，醫(yī)護(hù)人員可以針對性的采取一些干預(yù)措施來提高患者的睡眠質(zhì)量。如：提供一個(gè)相對舒適安靜的環(huán)境、安慰疏導(dǎo)患者情緒、指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力、聽聽輕音樂等，來改善患者的睡眠質(zhì)量，減輕疲乏的程度。

3.1.3 飲食干預(yù)

腫瘤是一種高代謝的疾病。有些患者對術(shù)后麻醉帶來的惡心嘔吐，以及放化療也會(huì)帶來一些消化道反應(yīng)，這些均會(huì)影響患者的食欲，使得機(jī)體的能量供給不能滿足其所需，進(jìn)而影響患者的疲乏感受。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予患者針對性的飲食指導(dǎo)，必要時(shí)可以增加腸內(nèi)外營養(yǎng)，以保證機(jī)體的能量所需，減輕患者的疲乏癥狀。

3.2 改善患者心理健康

3.2.1 認(rèn)知干預(yù)

金曉燕等[40]研究顯示癌癥患者的生存質(zhì)量較差，與積極的應(yīng)付方式呈正相關(guān)。因此，醫(yī)護(hù)人員在患者的治療過程中，應(yīng)該積極鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我管理，正確認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，讓其對戰(zhàn)勝疾病充滿信心，緩解他們的焦慮、緊張及抑郁等情緒[41]?，F(xiàn)臨床中主要采取的健康教育方式有：微信公眾號(hào)、口頭宣教、視頻播放、健康手冊等。由于患者的個(gè)體差異性，年齡、文化程度、認(rèn)知水平等不同，對CRF相關(guān)知識(shí)的理解、接受程度也會(huì)有所差異。所以，醫(yī)護(hù)人員在相關(guān)知識(shí)普及的同時(shí)，應(yīng)該采取個(gè)性化、針對性的干預(yù)形式，從而最大限度的提高患者對CRF相關(guān)知識(shí)的理解，更好地達(dá)到健康教育的目的。

3.2.2 情緒管理

癌癥會(huì)導(dǎo)致患者痛苦沮喪、生活質(zhì)量下降、焦慮恐懼抑郁等負(fù)面情緒。會(huì)導(dǎo)致患者身體及心理上的疲乏。眾多研究顯示，在疾病治療的過程中，醫(yī)護(hù)人員與患者建立有效的溝通方式，耐心傾聽患者的內(nèi)心感受，尊重理解患者，獲得患者的信任、依賴，可以有效減輕患者的心理壓力[42]；同時(shí)鼓勵(lì)患者適時(shí)進(jìn)行情緒發(fā)泄及情緒管理。如：聽音樂、下棋、散步、太極、瑜伽等，還可尋求心理咨詢師的幫助等來疏導(dǎo)消極情緒，調(diào)動(dòng)其配合治療的積極性，并有效緩解不良情緒[43-44]。

3.2.3 社會(huì)支持

社會(huì)支持是心理行為干預(yù)中的重要措施。研究數(shù)據(jù)表明，超過70%的癌癥病人迫切需要社會(huì)支持[45]。肺癌患者的生存質(zhì)量與獲得的社會(huì)支持呈正相關(guān)。在臨床治療中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該及時(shí)評(píng)估患者的家庭、經(jīng)濟(jì)以及心理狀況，針對疾病帶給患者的內(nèi)心痛苦、生活困難等，給予相應(yīng)的干預(yù)支持。如：鼓勵(lì)患者，讓其樹立樂觀向上的態(tài)度，積極配合治療；指導(dǎo)患者家屬、朋友探視,給予情感支持；對于經(jīng)濟(jì)困難的患者，幫助聯(lián)系社區(qū)、醫(yī)院、社會(huì)等組織的支持。讓患者積極治療，充滿信心，無后顧之憂，從而緩解患者的疲乏，提高治療效果，提高患者生存質(zhì)量。

4 總結(jié)

目前癌因性疲乏發(fā)生率為60%-90%，其發(fā)病機(jī)制尚未明確,目前仍沒有明確有效的治療手段。雖然國內(nèi)外開展了許多針對CRF患者的護(hù)理措施：運(yùn)動(dòng)療法、飲食管理、睡眠管理、情緒管理、社會(huì)支持，可以不同程度的緩解患者的疲乏，提高患者的生存質(zhì)量，但癌癥患者CRF問題仍是影響其生活質(zhì)量的重要問題，亟待解決，不容忽視。今后的研究應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體差異性和特殊性制定多元化的干預(yù)措施。目前，很多醫(yī)院開展了以改善患者全面健康為目標(biāo)的“MDT”管理模式。“MDT”團(tuán)隊(duì)由臨床醫(yī)生、護(hù)士、心理治療師、康復(fù)師等組成。他們既各司其職又相互合作，從不同層面、不同維度來了解患者的疲乏程度，致使其達(dá)到一個(gè)全面的平衡狀態(tài)。同時(shí)，在實(shí)踐中，要不斷加強(qiáng)對團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，提高?？谱o(hù)士的專業(yè)水平與素質(zhì)。通過技術(shù)指導(dǎo)和心理支持，讓患者正視自己所處的階段，正向積極的面對疾病和困惑，樹立戰(zhàn)勝疾病的自信心和恒心，減輕疲乏癥狀和程度，達(dá)到身心全面健康。