小兒體質(zhì)的中醫(yī)研究進展

呂凱峰，張 偉，陳 宏

(黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

小兒體質(zhì)即在先天稟賦和后天各種外在因素及自身調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上形成的陰陽消長的特殊狀態(tài)[1]。體質(zhì)狀態(tài)決定發(fā)病與否，以及發(fā)病后的病機變化、病變性質(zhì)和證候傾向。目前由于受“純陽之體”以及“小兒臟腑嬌嫩”學說的影響。不辨小兒體質(zhì)，不分寒熱虛實，濫用苦寒攻下或滋膩溫補之品的現(xiàn)象時有發(fā)生。因此，各醫(yī)家針對小兒體質(zhì)特點及個體差異進行了長期、大量的臨床及理論研究，取得一定成果。這些成果可進一步指導(dǎo)臨床診療，改善小兒體質(zhì)，以達到“未病先防”“即病防變”“治病求本”的治療目的，為兒童個性化預(yù)防保健及臨床疾病的診治提供有力依據(jù)?，F(xiàn)就近年來中醫(yī)小兒體質(zhì)的研究進展綜述如下。

1 小兒體質(zhì)學說的源流

小兒體質(zhì)學說雖然在1970年代才被正式提出，但是其學術(shù)觀點始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，且歷代兒科醫(yī)家充分意識到小兒體質(zhì)對疾病診療、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的重要性，各自提出了許多極具有建設(shè)性的理論，從不同方面闡述了小兒體質(zhì)整體的特點以及對臨床的指導(dǎo)意義。近現(xiàn)代，小兒體質(zhì)學說在個體差異上的理論不斷取得進展，但中醫(yī)小兒體質(zhì)分類的研究至今尚無統(tǒng)一標準[2]。

1.1 古代小兒體質(zhì)歷史源流

1.1.1 純陽學說 小兒是一個特殊的群體，早在唐末宋初成書的中國第一本兒科專著《顱囟經(jīng)·脈法》中就有記載：“凡孩子三歲以下，呼為純陽，元氣未散，……，不得同大人分寸?！毙杭冴栒撚纱硕?，但《顱囟經(jīng)》成書較簡略，并未論述“三歲以下”及“純陽”學說的由來。此后歷代不少醫(yī)家對此說十分尊崇，如北宋“兒科之圣”錢乙繼承并發(fā)展了純陽理論，《四庫全書目錄提要·小兒藥證直訣》總結(jié)其為“小兒純陽，無煩益火”。至金元六氣化火立論的興起，如劉河間《河間六書》云：“大概小兒病在純陽，熱多冷少也?！敝斓は^承劉完素之說，認為“小兒十六歲以前，稟純陽氣，為熱多也”。以上均以純陽學說為基礎(chǔ)理論，臨證將小兒純陽之體簡單視作陽亢論治，處方多以寒涼之品，可見其影響之深。然從中醫(yī)理論出發(fā)，“獨陽不生，孤陰不長”，“陰中有陽，陽中有陰”。以上對于純陽理論內(nèi)涵的解讀過于片面，后世醫(yī)家逐漸提出質(zhì)疑?？v使此后部分醫(yī)家對“純陽”學說內(nèi)涵從不同角度進一步加以理解和解釋，如有作“陽盛陰微”者，有作“獨陽無陰”者，有作“陽氣極盛”者，有作“生機蓬勃而陰精相對不足”者，雖其中不乏可取之處，然而終覺牽強。

1.1.2 稚陰稚陽學說 清代陳復(fù)正在《幼幼集成·乳子傷寒證治》論道：“幼科論證，悉以陽有余陰不足立論，乖誤相承，流禍千古，后人誤以嬰兒為一團陽火，肆用寒涼，傷脾敗胃?！蓖粫r期吳瑭在《溫病條辨·解兒難》中指出：“古稱小兒純陽,此丹灶家言,謂其未曾破身耳,非盛陽之謂。小兒稚陽未充,稚陰未長者也?！睆幕A(chǔ)理論上否定了“純陽”之說，并創(chuàng)立了更為切合實際的“稚陰稚陽”之說。“稚陽未充，稚陰未長”不僅補充了“小兒純陽”之說的不足，并且重新詮釋了小兒陰陽稚嫩、臟腑未實、肌膚柔弱、形氣未充的生理特點，說明小兒無論是各個系統(tǒng)器官亦或是生理功能活動均是幼稚、不完善的?！爸申幹申枴闭f的確立，較準確地反映小兒體質(zhì)的共性和特點。

1.1.3 少陽學說 張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》謂：“蓋小兒雖為少陽之體，而少陽實為稚陽，有若草木之萌芽，嬌嫩畏寒。”首著“少陽體質(zhì)”之說，使“純陽”與“稚陰稚陽”學說辯證統(tǒng)一，更高度總結(jié)了兩種學說的精髓。其不僅闡明了小兒生長發(fā)育處在以陽為主導(dǎo)的動態(tài)平衡當中，更說明了少陽為嬌嫩軟弱之陽，并對兒科臨床診療具有指導(dǎo)意義，較之純陽學說與稚陰稚陽學說更能說明問題，也更符合實際。

1.1.4 五臟有余不足學說 小兒臟腑成而未全，全而未壯。萬密齋在錢乙五臟辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合自己臨床探索，總結(jié)出“五臟之中肝有余，脾常不足腎常虛，心熱為火同肝論，嬌肺遭傷不易愈”的特點。但應(yīng)當指出，此五臟有余及不足均屬小兒體質(zhì)的正常生理屬性。正如萬氏所云：“此所謂有余不足者,非經(jīng)云虛實之謂也?！蓖瑫r此說也指出了小兒的發(fā)病特點及病理趨向，是小兒生理病理的高度概括。

綜上，4種學說都是在探索和總結(jié)兒童群體體質(zhì)的特征，實為闡述小兒生長發(fā)育階段生理體質(zhì)特點的共性，沒有以個體差異性為目標詳細區(qū)分小兒體質(zhì)。然而，在共性之外，體質(zhì)還具有個體差異性。通過描述個體的特殊性即個體差異性來提示診斷治療原則，正是現(xiàn)今小兒體質(zhì)學說的研究重點和方向。

1.2 現(xiàn)今小兒體質(zhì)研究進展

1.2.1 據(jù)陰陽氣血劃分 汪受傳[3]提出兒童體質(zhì)的八分法——和平質(zhì)、特稟質(zhì)、氣虛質(zhì)、血虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽熱質(zhì)，認為兒童不均衡體質(zhì)可以是單一型，也可以是復(fù)合型。王群等[4]將500例患兒分為平和體質(zhì)、痰濕體質(zhì)、內(nèi)熱體質(zhì)、氣虛體質(zhì)、陰虛體質(zhì)和陽虛體質(zhì)等類型，并指導(dǎo)臨床用藥。結(jié)果發(fā)現(xiàn)此種分類能夠為臨床治療提供指導(dǎo)并提高治療總有效率，有利于患者疾病的恢復(fù)和預(yù)后。劉卓勛等[5]通過文獻研究和臨床觀察，結(jié)合嶺南地區(qū)特有的地理、氣候和飲食等因素，初步將嶺南地區(qū)小兒體質(zhì)分為7種，即平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)和濕熱質(zhì)，同時提出可能存在復(fù)合或兼夾體質(zhì)。

1.2.2 據(jù)臟腑劃分 孫輝等[6]以小兒體質(zhì)學說為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床將小兒體質(zhì)分為常態(tài)和偏態(tài)兩大類，偏態(tài)又分為肺弱、脾弱、腎弱、肝旺、心火5型。高春梅等[7]對120例健康新生兒進行以望診為主的臨床觀察，運用中醫(yī)臟腑理論將其歸納為正常質(zhì)、胎熱質(zhì)、肝稟不足質(zhì)、心稟不足質(zhì)、脾稟不足質(zhì)、腎稟不足質(zhì)、肺稟不足質(zhì)7種體質(zhì)。王亞君等[8]將小兒體質(zhì)分為均衡型、肺脾氣虛型、脾虛濕盛型、心肝火旺型、脾胃伏火型、陰虛型、肝腎虧虛型、特稟型。

1.2.3 根據(jù)年齡劃分 孫艷淑[9]認為年齡也是影響小兒體質(zhì)的重要因素，處于不同生長發(fā)育階段的小兒，其形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能特征、心理狀態(tài)、發(fā)病特點和病證規(guī)律都不同，應(yīng)根據(jù)新生兒—嬰兒期、幼兒—學齡前期、學齡期3個階段分別劃分小兒體質(zhì)類型。

2 小兒體質(zhì)形成的相關(guān)因素

2.1 先天遺傳因素 正如《靈樞·天年》所述人之始生“以母為基，以父為楯”，先天稟賦決定了小兒體質(zhì)的基調(diào)。父母雙方的體質(zhì)、年齡、性格、孕期的調(diào)護、營養(yǎng)等因素均可影響子女的體質(zhì)，從而使小兒體質(zhì)有偏頗之不同。

2.2 后天環(huán)境因素

2.2.1 生活環(huán)境 《醫(yī)學源流論·五方異治論》：“人稟天地之氣以生，故其氣體隨地而不同。西北之人氣深而厚……東南之人氣浮而薄……宜用疏通輕劑?！辈煌赜蛟斐尚后w質(zhì)特點各異。如在嶺南特殊氣候環(huán)境下生長的小兒，氣候潮濕，故濕邪較盛。患兒脾虛，加之外濕引動，常濕邪蘊結(jié)，郁而化熱，故易見痰濕與濕熱體質(zhì)[10]。寒地氣候寒冷，小兒多易感受外寒[11]。又因小兒純陽之體，易于化熱；且寒地飲食多以肥甘濃咸為主，易于釀生濕熱，故外寒內(nèi)熱型疾病頗為常見。

2.2.2 衣食因素 《育嬰家秘》有云：“幼小無知，口腹是貪，父母嬌愛，縱其所欲。”若嗜食膏粱厚味，亂用營養(yǎng)滋膩之品，易傷脾胃;若錦衣暖被，將養(yǎng)過溫，加之小兒喜動，多致小兒汗出過多，易耗氣傷陰;久處空調(diào)陰冷之室，損傷脾胃運化，聚濕生痰，故多見脾虛濕蘊體質(zhì)。

2.2.3 醫(yī)藥影響 《溫病條辨·解兒難》：“其用藥也,稍呆則滯,稍重則傷,稍不對證則莫知其鄉(xiāng),捉風捕影,轉(zhuǎn)救轉(zhuǎn)劇,轉(zhuǎn)去轉(zhuǎn)遠?！迸R床中，由于抗生素、激素和免疫抑制劑等藥物的廣泛使用引起的“藥源性濕熱證”極易形成陰虛內(nèi)熱的體質(zhì)。

3 小兒體質(zhì)與疾病相關(guān)性研究

《醫(yī)宗金鑒·訂正傷寒論注》:“六氣之邪，感人雖同，人受之而生病各異者，何也?蓋以人之形有厚薄，氣有盛衰，臟有寒熱，所受之邪，每從其人之臟氣而化，故生病各異也?！奔膊〉陌l(fā)生發(fā)展與體質(zhì)的偏頗有密切關(guān)系，體質(zhì)的差異決定疾病的易感性及預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，也有助于臨床疾病的早期發(fā)現(xiàn)與治療。因此，近年來，大量學者進行了小兒體質(zhì)與疾病相關(guān)性的研究。

3.1 肺系疾病 中醫(yī)體質(zhì)與兒童哮喘之間存在正相關(guān)性[12]。夏晨萍等[13]對100例小兒哮喘患者進行中醫(yī)體質(zhì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)體質(zhì)類型與證型存在一定的關(guān)聯(lián)，且哮喘兒童易感體質(zhì)基本為偏頗體質(zhì)，以氣虛質(zhì)兼陽虛質(zhì)(11%)、氣虛質(zhì)(10%)、陽虛質(zhì)(10%)、陰虛質(zhì)(10%)以及特稟質(zhì)(16%)最為常見。周志寧等[14]通過問卷方式調(diào)查分析466例廣西地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎患兒中醫(yī)體質(zhì)類型，發(fā)現(xiàn)其中343例為特稟質(zhì)，兼積熱質(zhì)104例，兼氣虛質(zhì)66例，兼陰虛質(zhì)38例，兼痰濕質(zhì)16例，兼陽虛質(zhì)13例，表明特稟質(zhì)兒童與社區(qū)獲得性肺炎可能有密切相關(guān)性。唐彥等[15]觀察發(fā)現(xiàn)，嬰兒(1歲以內(nèi))發(fā)生感染后咳嗽者體質(zhì)類型均為不均衡質(zhì)中的陽少陰多型，幼兒(1～3歲者)感染后咳嗽者的體質(zhì)類型以不均衡質(zhì)為主，3歲以上小兒感染咳嗽者體質(zhì)類型以均衡質(zhì)(占20.04%)和陽多陰少型不均衡質(zhì)(占34.62%)為主。洪亮[16]根據(jù)小兒的體質(zhì)特點和小兒咳嗽的病因、病機，結(jié)合多年的臨床體會，提出祛邪宜發(fā)散而不宜清降、止咳貴在調(diào)節(jié)氣機、重在化痰的治則，臨床效果顯著。

3.2 脾系疾病 馮媛媛[17]分析152例功能性便秘患兒中醫(yī)體質(zhì)類型，結(jié)果顯示功能性便秘患兒的中醫(yī)體質(zhì)主要為陰虛質(zhì)(38.16%)、平和質(zhì)(19.08%)、氣虛質(zhì)(15.13%)、氣郁質(zhì)(13.16%)。此外，功能性便秘患兒中醫(yī)體質(zhì)分布與證型之間存在相關(guān)性(P<0.05)。韓娟等[18]研究250例厭食癥患兒的年齡與中醫(yī)體質(zhì)類型的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)體質(zhì)可隨年齡改變，不同年齡段厭食患兒的體質(zhì)表現(xiàn)出不同的特點和規(guī)律，但均具有偏頗質(zhì)的共性基礎(chǔ)。小于3歲的嬰兒體質(zhì)相對單純，主要多見脾氣不足質(zhì)、肺氣不足質(zhì)、腎氣不足質(zhì)。伴隨著年齡增長，體質(zhì)逐漸呈多元化、復(fù)雜化。3～6歲以脾弱濕滯質(zhì)、心血不足質(zhì)、陰虧內(nèi)熱質(zhì)為主。6～10歲多見痰濕內(nèi)蘊質(zhì)、脾弱濕滯質(zhì)、脾弱肝旺質(zhì)。侯江紅[19]在多年的臨床經(jīng)驗中總結(jié)小兒存在積滯體質(zhì)。小兒多見面色蒼白、面部花斑、眼袋重、地圖舌、苔白厚膩等特征。而具有積滯體質(zhì)的小兒極易引發(fā)積滯，通過生活習慣、飲食起居、非處方藥物及外治手法共同調(diào)護，收效顯著。

3.3 肝系疾病 崔霞[20]通過對100例多發(fā)性抽動癥患兒臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肝亢質(zhì)45例，肺脾質(zhì)41例，脾腎質(zhì)14例，平和質(zhì)0例；而100例健康兒童中肝亢質(zhì)20例，肺脾質(zhì)32例，脾腎質(zhì)18例，平和質(zhì)30例；多發(fā)性抽動癥兒童與健康兒童體質(zhì)類型比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結(jié)果表明，多發(fā)性抽動癥患兒體質(zhì)分布具有明顯差異，其體質(zhì)類型以肝亢質(zhì)和肺脾質(zhì)居多，提示多發(fā)性抽動癥患兒存在明顯的體質(zhì)偏頗，主要表現(xiàn)為肝亢質(zhì)和肺脾質(zhì)，符合小兒“肝常有余，脾常不足，肺常不足”的生理特點。董玲等[21]在間歇期通過調(diào)理熱盛質(zhì)、濕熱質(zhì)、陰虛質(zhì)3類易感驚厥患兒的偏頗體質(zhì)，可降低其易感性及病變傾向性，減少驚厥發(fā)作，提高患兒生活質(zhì)量。顧國祥等[22]將小兒抽動癥患者分為肝亢痰擾質(zhì)、脾虛肝旺質(zhì)、陰虛陽亢質(zhì)，并認為體質(zhì)學說在小兒抽動癥的預(yù)防中可以起到未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)的作用。

3.4 腎系疾病 陶敏[23]通過對遺尿患兒證型與中醫(yī)體質(zhì)類型的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，遺尿患兒的中醫(yī)體質(zhì)類型以陽虛質(zhì)最為多見(81.46%)，其次為氣虛質(zhì)(10.11%)，再次為平和質(zhì)(7.30%)，少見陰虛質(zhì)(1.13%);無陽盛質(zhì)和痰濕質(zhì)。滕福斌[24]臨床中發(fā)現(xiàn)過敏性紫癜性腎炎患者以虛性體質(zhì)多見，其主要體質(zhì)類型是燥紅質(zhì)，說明本病多發(fā)于體質(zhì)相對虛弱的患者。

3.5 心系疾病 鄭楊[25]認為虛弱體質(zhì)的病毒性心肌炎患兒因反復(fù)外感，纏綿難愈，日久易留有不同程度的后遺癥，最終發(fā)展為擴張性心肌病等難治之證。且研究發(fā)現(xiàn)氣虛體質(zhì)的病毒性心肌炎患兒較陰虛體質(zhì)的患兒易愈。

4 討論

近幾十年的體質(zhì)學研究為小兒疾病的發(fā)病規(guī)律、治療及預(yù)防奠定了豐碩的理論基礎(chǔ)，也為進一步研究小兒體質(zhì)理論提供了方向。小兒的體質(zhì)是在先天遺傳、后天因素的相互影響下形成。在“純陽”和“稚陰稚陽”共同生理基礎(chǔ)上存在著個體差異。在小兒生長發(fā)育過程中，由于天癸等因素影響。其體質(zhì)具有“可變性”“復(fù)雜性”及“可調(diào)性”的特點，也正由于小兒體質(zhì)這樣的特點，小兒的體質(zhì)分類顯得尤為重要。針對小兒的體質(zhì)類型，臨床上在辨病、辨證的基礎(chǔ)上，進行正確的“因質(zhì)護養(yǎng)”“因人診療”，做到共性與個性的統(tǒng)一，對增強小兒身體素質(zhì)，減少發(fā)病機會，明確指導(dǎo)用藥，促進疾病康復(fù)將有著積極而現(xiàn)實的臨床意義。

今后應(yīng)著重對小兒不同體質(zhì)的形成因素做進一步研究，如先天稟賦、心理性格、社會環(huán)境。分型方面，由于小兒的個體差異性大，目前尚無公認的統(tǒng)一分類標準，且現(xiàn)今探究小兒體質(zhì)的文獻多以主觀的量表為主，缺乏客觀依據(jù)。這一定程度上制約了體質(zhì)學說在小兒臨床的運用。因此，需將中醫(yī)體質(zhì)與現(xiàn)代醫(yī)學的流行病學、分子生物學和遺傳學研究相結(jié)合，多學科交叉研究小兒體質(zhì)，并開展小兒體質(zhì)分型的客觀化、規(guī)范化指標的制定，以便更好地指導(dǎo)小兒疾病的預(yù)防和治療。治療方面，中醫(yī)體質(zhì)干預(yù)方案的初步結(jié)果表明，中藥治療、穴位敷貼、針灸推拿和飲食調(diào)節(jié)等均可有效改善患兒的體質(zhì)偏頗，有利于控制疾病進一步發(fā)展。但是目前尚無可量化的具體可行的治療方案，因此需要對兒童偏頗體質(zhì)的治療方案進行趨同性歸類。今后的研究應(yīng)在多中心、多學科的基礎(chǔ)上，制定可操作性和重復(fù)性均較好的患兒偏頗體質(zhì)干預(yù)方案或臨床指南，并開發(fā)有效改善偏頗體質(zhì)患兒的方藥，從而進一步加強體質(zhì)學說在中醫(yī)藥防治疾病方面的重要作用。