辨證治療新型冠狀病毒肺炎普通型驗(yàn)案3則

周 靜，張念志，劉新礦，張曉娜，王國(guó)俊，潘中良，陳晶晶，李允棟，朱笑笑，李 晶，汪詩(shī)清，陳 煒，董 梅，劉 玲

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；3.淮南市第一人民醫(yī)院，安徽 淮南 232000；4.淮南市中醫(yī)院，安徽 淮南 232006，5.馬鞍山市中醫(yī)院，安徽 馬鞍山 243000)

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任張念志教授擔(dān)任安徽省新型冠狀病毒肺炎疫情救治專家組成員、醫(yī)院救治專家組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)安徽省合肥市、六安市、淮南市新型冠狀病毒肺炎患者的中醫(yī)藥會(huì)診救治工作?，F(xiàn)選取3則典型案例進(jìn)行總結(jié)分析，以期對(duì)診治新型冠狀病毒肺炎等傳染病提供借鑒參考。

1 驗(yàn)案1

李某，男，55歲，2020年2月14日初診。主訴：發(fā)熱伴腹瀉1周。既往史：既往有高血壓病史14年，患者有與新型冠狀病毒肺炎確診患者密切接觸史。2020年2月14日胸部CT提示右上肺炎癥。新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性。舌淡紅，苔白厚膩，舌苔有裂紋，脈濡滑。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒感染的肺炎(普通型)；中醫(yī)診斷：疫病(濕阻肺脾證)。給予普通干擾素500萬(wàn)U及洛匹那韋和利托那韋復(fù)方抗病毒治療。

2020年2月16日二診：患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，飲食、睡眠一般，大便稀溏，為稀黃水樣便，小便正常。舌淡紅，苔白厚膩，舌苔有裂紋，脈濡滑。考慮寒濕內(nèi)盛，予清肺排毒湯加減：生石膏20 g，柴胡16 g，茯苓15 g，山藥12 g，麻黃、杏仁、桂枝、澤瀉、豬苓、白術(shù)、姜半夏、生姜、紫菀、款冬花、射干、藿香各9 g，黃芩、炙甘草、枳實(shí)、陳皮各6 g，細(xì)辛3 g。5劑，400 mL水煎溫服，每日1劑，每日2次。

2020年2月22日三診：患者大便稀溏，為稀糊黃便，余無(wú)不適。舌淡紅，苔白厚膩，舌苔有裂紋，脈濡滑?？紤]濕邪不化，累及胃腸，予三仁湯合藿樸夏苓湯加減：薏苡仁40 g，杏仁、白豆蔻、藿香、澤瀉、豬苓、桔梗、石菖蒲、生姜皮各10 g，制半夏、厚樸各9 g，甘草6 g。5劑，服法同前。2020年2月24日新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。

2020年2月27日四診：患者訴乏力，頭暈，飲食、睡眠一般，二便正常。舌淡紅，苔白膩，舌苔有裂紋，脈濡滑。考慮濕邪不化，累及全身，于前方加蒼術(shù)10 g。5劑，服法同前。2020年2月29日復(fù)查新型冠狀病毒核酸仍呈陽(yáng)性，胸部CT病灶有較明顯吸收。

2020年3月2日五診：患者訴胃脘部不適，食后飽脹，納谷不香，頭昏重感。夜寐尚可，二便尚調(diào)。舌淡紅，苔白膩，舌苔有裂紋?？紤]濕邪不化，累及胃腸，予三仁湯加減：薏苡仁40 g，太子參、焦山楂、炒谷芽、炒麥芽各20 g，杏仁、白豆蔻、藿香(后下)、澤瀉、石菖蒲、蒼術(shù)、桂枝各10 g，制半夏、厚樸各9 g，桔梗、干姜、甘草各6 g。7劑，服法同前。2020年3月5日及3月6日復(fù)查新型冠狀病毒核酸均呈陰性，服用中藥后諸癥緩解，予以出院。

按 患者為中年男性，寒濕疫毒侵襲，肺胃同病，肺衛(wèi)失宣，故見(jiàn)發(fā)熱；邪犯陽(yáng)明，清濁不分，故見(jiàn)腹瀉、苔白厚。初診患者以腹瀉為主要癥狀，采用國(guó)家中醫(yī)藥管理局推薦的“清肺排毒湯”[1]加減，將原方細(xì)辛9 g改至3 g。結(jié)合多地醫(yī)生臨床觀察，此方適用于輕型、普通型、重型患者[2]。患者服用5 d后，腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)，但察其舌脈，濕濁之象未去，濕性黏而重濁，舌淡紅，舌苔有裂紋為水濕內(nèi)停之象，舌中白膩為中陽(yáng)不足。三仁湯可輕開上焦肺氣，氣化則濕亦化。藿樸夏苓湯開宣肺氣，淡滲利濕為輔。加石菖蒲辛溫芳香、化濕和胃。經(jīng)治四診時(shí)患者大便正常，但伴乏力、頭暈，濕性重濁，在前方中加用蒼術(shù)以增強(qiáng)燥濕健脾之功。五診時(shí)胃納不香癥狀較前明顯，予三仁湯中加用炒谷芽、炒麥芽、焦山楂以健脾消食。病程日久，濕邪傷陽(yáng)，氣化不利，再添干姜、桂枝以溫陽(yáng)益氣，使氣機(jī)流暢，恢復(fù)轉(zhuǎn)樞。再添桔梗，實(shí)為載藥上行之用。太子參補(bǔ)益脾肺之氣?；颊卟〕?個(gè)月余，病程纏綿，病機(jī)以濕阻肺脾為主，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，以健脾化濕、宣肺解毒為主要治療方法，隨癥加減，可在一定程度上改善患者臨床癥狀。

2 驗(yàn)案2

馬某，女，59歲，2020年1月24日初診。主訴：咳嗽伴咽痛5 d，發(fā)熱1 d。既往史：既往體健，有明確的疫情高發(fā)地區(qū)居住史。2020年1月24日新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性。舌紅，苔白膩微黃，舌苔有裂紋，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒感染的肺炎(普通型)；中醫(yī)診斷：疫病(濕熱蘊(yùn)肺證)。

2020年1月31日二診：患者訴咳嗽，咳少量白黏痰，稍焦慮，睡眠較差，納食一般，二便尚調(diào)。舌紅，苔黃燥，脈細(xì)滑?？紤]肝肺郁熱，予以清熱化痰潤(rùn)肺之劑：茯苓、薏苡仁、百合各30 g，蒼術(shù)、陳皮、浙貝母、杏仁、前胡各10 g，清半夏9 g，厚樸、炙甘草各6 g，黃連3 g。7劑，水煎，溫服，每日1劑，每日2次。患者2020年2月1日首次服用中藥后因抗病毒藥物引起的胃腸道反應(yīng)比較明顯，拒絕服用中藥。入院治療第22天，經(jīng)抗病毒、增強(qiáng)免疫力等對(duì)癥治療，肺部病灶未完全吸收，兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果均呈陽(yáng)性，未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)與患者溝通后同意再次使用中西醫(yī)結(jié)合治療。

2020年2月14日三診：患者睡眠較差，稍焦慮，偶有口渴，舌紅少苔，脈細(xì)滑?？紤]肝肺郁熱而致肺陰虧虛，予以養(yǎng)陰清肺、疏肝清熱安神之劑：炒谷芽、炒麥芽、神曲各20 g，南沙參、夜交藤各15 g，麥冬、玉竹、桑葉、蘆根、天花粉、茯神、合歡花各10 g，甘草6 g。3劑，服法同前。

2020年2月17日四診：患者睡眠較差，稍焦慮，舌紅少苔，脈細(xì)。陰虛之象有加重趨勢(shì)，考慮與其住院時(shí)間長(zhǎng)，以致郁熱加重，損傷肺陰，繼續(xù)予以養(yǎng)陰清肺、疏肝清熱安神之劑，方藥同前?；颊呓?jīng)抗病毒對(duì)癥治療以及中醫(yī)治療后，臨床癥狀明顯減輕，2020年2月20日和2月21日兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果均呈陰性，予以出院。

按 患者中老年女性，起病以咳嗽咽痛、發(fā)熱為特征，疫邪從口鼻而入。病初患者舌紅，苔白膩微黃，苔有裂紋，為濕毒疫邪侵犯肺衛(wèi)，正邪交爭(zhēng)于半表半里，少陽(yáng)樞機(jī)不利，故見(jiàn)發(fā)熱、咽痛、脈弦細(xì)等肝肺郁熱之證。治以清熱化痰潤(rùn)肺之劑。方中蒼術(shù)旨在燥濕健脾，濕祛則脾運(yùn)得健，脾健則濕邪得化；黃連性寒能清熱而瀉火；半夏與陳皮相配，理氣行滯；茯苓旨在利水滲濕、健脾和胃；浙貝母、杏仁、前胡清肺化痰止咳；厚樸、杏仁、茯苓三藥分消上下之邪；百合清肺化痰止咳；薏苡仁利濕健脾；炙甘草調(diào)和諸藥。三診時(shí)患者舌紅少苔，脈細(xì)滑，考慮肝肺郁熱，熱化而成濕熱，從燥化而傷陰，導(dǎo)致肺陰虧虛之候。王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》云：“留得一分津液，便有一分生機(jī)?！惫室责B(yǎng)陰清肺、疏肝清熱安神為法。方中大量滋陰清熱之品諸如南沙參、麥冬、玉竹、蘆根、天花粉之類滋養(yǎng)肺胃之陰，桑葉清宣肺熱；蘆根、天花粉兼有清熱生津之用；茯神、合歡花、夜交藤乃安神之品，旨在調(diào)養(yǎng)心神；炒谷芽、炒麥芽、神曲健脾和胃。四診時(shí)患者仍為一派陰虛之象，考慮可能與其病程長(zhǎng)，加之憂思過(guò)度，以致郁熱加重，損傷肺陰，繼用前方。患者早期濕熱，病久傷陰，導(dǎo)致病情遷延不愈，而且此患者情志致病也表現(xiàn)較為明顯，因此經(jīng)過(guò)養(yǎng)陰清肺、疏肝清熱安神治療后，自覺(jué)癥狀改善，舌象改善更是明顯。

3 驗(yàn)案3

患者趙某，女，52歲，2020年1月30日初診。主訴：發(fā)熱伴納差、乏力1周余。既往史：患者有與新型冠狀病毒肺炎確診患者密切接觸史。2020年1月29日胸部CT提示右肺下葉基底段、左肺下葉基底段感染性病變。2020年1月30日患者新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒感染肺炎(普通型)；中醫(yī)診斷：疫病(氣陰兩虛證)。予重組人干擾素α-2b注射液、洛匹那韋和利托那韋復(fù)方、連花清瘟顆?？共《局委?。經(jīng)治后患者發(fā)熱癥狀消失，咳嗽減輕，但食后有明顯的惡心嘔吐、腹瀉，伴四肢乏力，食欲較差。為改善癥狀，予以中西醫(yī)結(jié)合治療。

2020年2月4日二診：患者刻下乏力，脘腹?jié)M悶，口干口苦，時(shí)有嘔惡感，每日4～5次水樣大便，視頻見(jiàn)其言語(yǔ)略微弱，神情疲憊。舌質(zhì)紅，苔薄白。辨證當(dāng)屬氣陰不足、脾胃失和，當(dāng)益氣養(yǎng)陰、和胃健脾，取沙參麥冬湯及葛根湯加減：薏苡仁、炒谷芽、炒麥芽各15 g，太子參、葛根各12 g，北沙參、麥冬、扁豆、山藥、紫蘇葉各10 g，黃連、甘草各3 g。3劑，配方顆粒，開水沖服，每日1劑。

2020年2月8日三診：患者脘腹脹滿改善，未再嘔吐、惡心，視頻見(jiàn)其表情自然柔和，言語(yǔ)有力。舌質(zhì)稍紅苔薄。原方再進(jìn)5劑。

2020年2月13日四診：患者無(wú)明顯不適，脘腹脹滿明顯改善，胃納可。舌質(zhì)稍紅，苔薄白。前方繼服7劑。兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果均為陰性后出院。

按 患者中年女性，主因發(fā)熱、納差、乏力入院，經(jīng)抗病毒治療后已無(wú)發(fā)熱癥狀，但惡心、納差、乏力癥狀仍存，考慮可能為新增抗病毒藥物所致嘔吐、腹瀉之不良反應(yīng)。辨證為氣陰不足、脾胃失和證，取沙參麥冬湯及葛根湯之義擬方。方中太子參益氣養(yǎng)陰，北沙參、麥冬滋養(yǎng)肺胃之陰，葛根升陽(yáng)止瀉，扁豆、甘草益氣培中、甘緩和胃，山藥、薏苡仁健脾和胃，紫蘇葉行氣寬中，小量黃連止瀉，炒谷芽、炒麥芽消食和中。全方共奏益氣養(yǎng)陰、和胃健脾之功。該患者從舌象、脈象及癥狀表現(xiàn)看，濕毒之象不甚明顯，而表現(xiàn)為氣陰兩虛之候，考慮與體質(zhì)相關(guān)，突出中醫(yī)學(xué)“因人制宜”理論，應(yīng)注意顧護(hù)肺脾，補(bǔ)益尤其重視氣陰。

從中醫(yī)學(xué)角度分析，本次新型冠狀病毒肺炎疫情仍屬“疫癘”“溫疫”范疇，其特點(diǎn)為濕毒疫。上述3則驗(yàn)案，均采用中西醫(yī)結(jié)合治療，中醫(yī)藥全程參與，能有效緩解患者的發(fā)熱、咳嗽、乏力、納差、不寐、盜汗等臨床癥狀。根據(jù)溫病、疫病重視舌診的經(jīng)驗(yàn)，臨床辨治需對(duì)患者舌象充分考究?！皾穸尽被蚨嗷蛏儇灤┯谛滦凸跔畈《痉窝谆颊叩牟〕?，故化濕解毒之藥須根據(jù)時(shí)令、地域及體質(zhì)不同，辨寒熱之異。宜選苦辛、芳香、淡滲之劑，藥性清靈，重在醒脾運(yùn)化，忌用寒涼克伐之劑。疫癘濕毒之邪可從寒化而傷陽(yáng)氣，或從熱化而成濕熱，又或從燥化而傷陰，故臨證須把握動(dòng)態(tài)變化，疫病的每一階段都有不同的病理特點(diǎn)，需靈活辨證，分階段治療，注重標(biāo)本兼顧，考慮患者情志等因素對(duì)疾病的影響，才能做到精準(zhǔn)施治，提高療效。