活血利濕湯治療SandersII-III型跟骨骨折圍手術(shù)期腫脹54例的臨床體會(huì)

楊光，朱康，王曉桐，張君哲，丁保江

（北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 102200）

0 引言

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60%。跟骨由松質(zhì)骨組成，骨折后腫脹程度往往較重[1]。其中，Sanders分型中的II-III型骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)的粉碎性骨折，距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面移位明顯者，往往需要行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。如選擇擇期手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的時(shí)機(jī)應(yīng)是在軟組織腫脹消退、皮膚皺褶試驗(yàn)陽性后。但因傷后等待消腫時(shí)間往往較長(zhǎng)，跟骨的塌陷造成跟腱攣縮，術(shù)中骨折端及關(guān)節(jié)脫位復(fù)位難度增加。并因制動(dòng)時(shí)間過長(zhǎng)，增加了合并下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于SandersII-III型跟骨骨折，盡快消腫、縮短術(shù)前等待時(shí)間顯得尤為重要。我院骨傷科自2016年3月至2019年3月應(yīng)用自擬的活血利濕湯治療SandersII-III型跟骨骨折圍手術(shù)期腫脹共54例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院2016年3月至2019年3月SandersII-III型跟骨骨折骨折54例，其中男45例，女9例，年齡22-59歲，左側(cè)25例，右側(cè)29例。全部患者均為傷后12小時(shí)內(nèi)來我院就診。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者有明確的外傷史，足跟部腫脹疼痛，壓、叩痛陽性，X線和CT檢查可明確跟骨骨折線及關(guān)節(jié)面損傷情況。其中Sanders分型描述參考《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》第13版[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡22-59歲，單側(cè)閉合性跟骨骨折；②受傷到入院時(shí)間不超過12小時(shí)；③經(jīng)過X線與CT檢查明確診斷，符合跟骨骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤Sanders分型為II型或III型；中醫(yī)辨證分型均為血瘀氣滯型；⑤入院前未接受任何治療；⑥均選擇手術(shù)治療，并簽手術(shù)同意書；⑦無顱腦脊髓損傷者；⑧精神正常，言語表達(dá)清晰，與人交流沒有障礙；⑨無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常；⑩足跟部周圍軟組織腫脹程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]關(guān)于軟組織損傷癥狀分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（正常：與健側(cè)相比無明顯腫脹；輕度腫脹：較健側(cè)皮膚稍腫脹，但皮紋尚存在，采用標(biāo)尺法與健側(cè)對(duì)比，腫脹中心高度＜0.5cm；中度腫脹：明顯腫脹，皮紋消失，但無水泡，腫脹中心高度為0.5-1cm；重度腫脹：腫脹非常明顯，腫脹中心高度＞1cm，入組患者均為中、重度腫脹。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合以上的診斷標(biāo)準(zhǔn)與納入標(biāo)準(zhǔn)者；②不具備勞動(dòng)能力者，身體上有殘疾或者畸形不可以進(jìn)行正?；顒?dòng)者，精神不正常不能夠配合本次試驗(yàn)者 ；③患有造血系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)的患者；④有感染、血管神經(jīng)損傷、局部皮膚破損者；⑤不接受手術(shù)的患者；⑥妊娠期或者哺乳 期的患者；⑦對(duì)中藥會(huì)產(chǎn)生過敏的患者。

1.2 方法?；颊呷朐汉蠹唇o予抬高患肢，局部行間斷冷敷24小時(shí)，囑患者行患肢肌肉收縮及足趾活動(dòng)促進(jìn)消腫，預(yù)防下肢靜脈血栓?；颊哂谌朐汉蟮?天開始服用我科自擬中藥活血利濕湯。方藥組成：生黃芪30 g、益母草30 g、桃仁15 g、紅花15 g、水蛭5 g、三七粉20 g、苡仁30 g、茯苓皮30 g、土牛膝10 g、土茯苓10 g、車前草30 g、萆解15 g、三棱15 g、澤瀉15 g組成，水煎服，分早、中、晚3次口服。隨癥加減。服用至術(shù)前一天。以上中藥均由昌平中醫(yī)醫(yī)院中藥房提供，并代煎后發(fā)放給患者口服?；颊叽紓?cè)足跟部腫脹明顯消退，腫脹積分≤1分，皮膚皺褶試驗(yàn)陽性后，行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)。術(shù)前等待時(shí)間，即晨起查房時(shí)，當(dāng)足跟外側(cè)皮膚第一次出現(xiàn)皺褶征時(shí)，次日行手術(shù)治療。從住院日到手術(shù)日所間隔的天數(shù)即為術(shù)前等待時(shí)間。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈：術(shù)前等待時(shí)間≤5天，顯效：5天＞術(shù)前等待時(shí)間≤7天，有效：7天＞術(shù)前等待時(shí)間≤10天，無效：術(shù)前等待時(shí)間＞10天?？傆行?（治愈+顯效+有效）/例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

入組的54例患者中，治愈18例（33.33%），顯效23例（42.59%），有效8例（14.81%），無效5例（9.25%），總有效率90.74%。術(shù)前平均等待時(shí)間為6.59天。

3 討論

SandersII-III型跟骨骨折是臨床骨科較為常見的跟骨骨折類型，絕大多數(shù)需手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。該類型跟骨骨折后逐漸出現(xiàn)不同程度的局部腫脹，手術(shù)這一侵入性操作會(huì)進(jìn)一步加重術(shù)區(qū)出血、軟組織腫脹充血，如果不能在骨折發(fā)生后6-8 h內(nèi)局部軟組織尚未出現(xiàn)明顯腫脹前即進(jìn)行手術(shù)，就必須等待局部腫脹消退，出現(xiàn)皮膚褶皺征陽性[4-5]后才適合進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定治療。如術(shù)前消腫欠佳就行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定物植入，會(huì)大大增加切口感染、皮膚壞死、內(nèi)植物外露，甚至是骨髓炎等嚴(yán)重后果?？梢?，及時(shí)消腫，縮短術(shù)前等待時(shí)間，術(shù)前為手術(shù)切口部位創(chuàng)造一個(gè)良好的皮膚條件是非常重要的。目前，在對(duì)于跟骨骨折術(shù)前消腫的藥物方面，臨床多采用20%甘露醇靜滴，但是，甘露醇靜滴易產(chǎn)生不同程度的水、電解質(zhì)紊亂，而且，還存在腎毒性及一定胃腸刺激癥狀，需嚴(yán)格排除用藥禁忌，存在一定的局限性。

中醫(yī)學(xué)理論對(duì)于骨折后的肢體腫脹，在一些經(jīng)典中已有論述。《備急千金要方》：“氣滯，血行不暢，瘀滯于經(jīng)脈，氣血凝滯則痛，脈道阻塞則腫。”《普濟(jì)方·折傷門》：“若因傷折，血?jiǎng)咏?jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫、為脹?！笨梢?，血瘀氣滯是骨折早期的病理基礎(chǔ)[6-8]，用藥離不開活血化瘀。然而又有《諸病源候論》記載：“經(jīng)脈閉塞，故水溢于皮膚而令水腫也?！薄堆C論》也提到：“血與水本不相離，瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也?！笨梢婐鲅杞j(luò)所導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，津液散布失常，引發(fā)水濕內(nèi)停，引起腫脹加劇。而水濕這以病理改變，我們往往容易忽視[9-11]。筆者治療下肢足踝部骨折并發(fā)嚴(yán)重腫脹時(shí)，以活血化瘀行氣的藥物為主，其中加入健脾益氣、滲濕利水的藥物，相比單純活血化瘀，取得了更加顯著的療效。對(duì)加速消腫，縮短手術(shù)等待時(shí)間，有著積極的作用?，F(xiàn)對(duì)自擬活血利濕湯分析如下：其中，以桃仁、紅花、三七粉、川芎作為君藥，活血化瘀止痛；臣藥以重用生黃芪不僅增加了補(bǔ)肺氣、開水之上源，使肺之通調(diào)水道健旺之功用，益母草、澤蘭活血利水消腫。茯苓皮、苡仁、土茯苓、車前草、萆薢、澤瀉共同化濕利水消腫[12-14]。佐藥用水蛭、三棱破血逐瘀，通絡(luò)脈之血，增強(qiáng)活血功效。木香理氣以助行血。土牛膝引藥下行。白芍緩急止痛，養(yǎng)血調(diào)血，使活血不傷正?？v觀全方，諸藥共奏活血利濕之效。

在SandersII-III型跟骨骨折術(shù)前使用自擬活血利濕湯，消腫效果滿意，可以縮短術(shù)前等待時(shí)間，值得推廣。