胸腔鏡下交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥的圍手術(shù)期護(hù)理

秦媛婷

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，廣西壯族自治區(qū) 桂林)

0 引言

手汗癥指的是當(dāng)溫度與精神意識(shí)均處于正常狀態(tài)時(shí)，雙側(cè)手掌出汗明顯增多的病變類型。根據(jù)疾病的類型，可分為原發(fā)性手汗癥和繼發(fā)性手汗癥。原發(fā)性手汗癥指的是機(jī)體未發(fā)生器質(zhì)性病變出現(xiàn)的手掌多汗，繼發(fā)性手汗癥指的是由其他疾病引發(fā)的手汗癥(如甲亢、內(nèi)分泌失調(diào))。有統(tǒng)計(jì)資料發(fā)現(xiàn)，我國青少年原發(fā)性手汗癥的發(fā)病率為3%-4.5%，約12.5%的患者有家族遺傳史。多數(shù)手汗癥患者臨床癥狀表現(xiàn)為手掌多汗，根據(jù)病情嚴(yán)重情況，可分為輕度、中度和重度，其輕度表現(xiàn)為：手掌濕潤(rùn)；中度：手掌出汗時(shí)濕透一只手帕；重度：手掌汗珠呈現(xiàn)為滴狀，手掌部位溫度較低，容易受情緒影響，存在不良情緒時(shí)出汗可能加劇。醫(yī)學(xué)界對(duì)手汗癥展開了多項(xiàng)研究，但對(duì)于疾病的病因尚未形成統(tǒng)一觀點(diǎn)，多數(shù)研究人員認(rèn)為上肢交感神經(jīng)過度興奮是導(dǎo)致手汗癥的關(guān)鍵因素。近年來，有研究人員提出胸交感神經(jīng)興奮性亢進(jìn)對(duì)手汗癥的發(fā)病起到了重要的促進(jìn)作用，其發(fā)病機(jī)制如下：胸2-4 交感神經(jīng)節(jié)中有髓神經(jīng)纖維數(shù)量明顯增加，交感神經(jīng)種樹的控制能力較強(qiáng)，從而導(dǎo)致出汗。目前臨床能夠根據(jù)患者實(shí)際情況，采用多種方法對(duì)手汗癥進(jìn)行治療，例如局部洗劑、肉毒桿菌毒素注射、神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物等，但這種治療方式療效不穩(wěn)定，會(huì)受到多種因素的影響，如患者體質(zhì)、疾病史、過敏史等，存在一定的局限性。而微創(chuàng)手術(shù)治療手汗癥則有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，如創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)速度快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等，也是目前臨床唯一可以達(dá)到徹底治愈的治療方法[3]。該疾病雖然嚴(yán)重影響了患者的日常生活，但對(duì)身體健康、生命安全基本無影響，同時(shí)患者對(duì)疾病知識(shí)、手術(shù)流程等了解有限，面對(duì)手術(shù)時(shí)常出現(xiàn)抗拒心理，影響了手術(shù)的正常開展。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在圍術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行耐心的健康教育，告知患者手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合患者日常生活習(xí)慣，提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，從而使患者愿意接受手術(shù)治療，保證手術(shù)的療效[4]。現(xiàn)將近年來國內(nèi)有關(guān)胸腔鏡下交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥的護(hù)理綜述如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 生理評(píng)估

生理評(píng)估在圍術(shù)期護(hù)理中占有重要的地位，是判斷患者能否耐受手術(shù)的關(guān)鍵，良好的生理評(píng)估能有效提高手術(shù)的安全性。護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)了解患者是否存在胸部病變史，例如胸部結(jié)核病、胸膜炎、胸部外傷等，這類疾病可能會(huì)對(duì)患者的胸膜腔的解剖結(jié)構(gòu)造成影響，不僅會(huì)增加手術(shù)的難度，部分患者甚至無法接受手術(shù)。另一方面，還需要關(guān)注患者的心血管以及呼吸系統(tǒng)情況，胸腔鏡雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但仍屬于創(chuàng)傷性治療，若患者存在心血管或呼吸系統(tǒng)異常，則會(huì)降低患者對(duì)手術(shù)的耐受性，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6]。此外，護(hù)理人員在術(shù)前還應(yīng)當(dāng)做好充分的準(zhǔn)備，告知患者術(shù)前檢查的必要性，并引導(dǎo)患者進(jìn)行檢查，記錄檢查結(jié)果，作為手術(shù)的重要依據(jù)。其次，還需要幫助患者進(jìn)行術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，叮囑患者術(shù)前必須禁食禁飲。

1.2 健康教育與心理護(hù)理

手汗癥患者多數(shù)為青少年，自幼年發(fā)病，長(zhǎng)期受疾病的影響，可能產(chǎn)生自卑、缺乏自信心的情況。同時(shí)，多數(shù)患者的醫(yī)學(xué)知識(shí)有限，對(duì)疾病及手術(shù)的了解較少，術(shù)前可能出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁等不良情況，從而對(duì)機(jī)體產(chǎn)生刺激，引發(fā)一系列不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[6-8]。因此，護(hù)理人員應(yīng)先了解患者的受教育程度，制定針對(duì)性的健康教育方案，定期進(jìn)行疾病及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)的宣教，耐心解答患者的疑問，解除患者的顧慮。另一方面，重點(diǎn)關(guān)注患者的心理變化，一旦發(fā)現(xiàn)有焦慮、抑郁等不良心理，應(yīng)深入分析不良心理產(chǎn)生的原因，并采取針對(duì)性的心理疏導(dǎo)措施，如介紹成功手術(shù)案例等，穩(wěn)定患者心態(tài)，從而避免對(duì)機(jī)體的刺激，使患者能在最佳狀態(tài)下接受手術(shù)。此外，還要充分利用社會(huì)支持系統(tǒng)，關(guān)心患者的日常生活，并給予一定的輔助[9]。若患者有吸煙史，應(yīng)告知吸煙可能對(duì)病情的影響，建議患者戒煙。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察生命體征變化

胸腔鏡下手術(shù)時(shí)間較短，麻醉藥物用量較少，患者術(shù)后能在短時(shí)間內(nèi)清醒，拔出氣管后即可回到病房。當(dāng)患者回到病房后，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者采取正確的臥位，即頭部略偏向一側(cè)，從而避免呼吸道阻塞，保證呼吸的通暢。對(duì)患者進(jìn)行床旁心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征指標(biāo)的變化情況，合理調(diào)節(jié)輸液速度，維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。定時(shí)聽診患者雙肺呼吸音，警惕氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)預(yù)兆后及時(shí)上報(bào)臨床醫(yī)師，并嚴(yán)格遵照醫(yī)囑進(jìn)行處理。當(dāng)患者完全清醒且生命體征基本穩(wěn)定后，由平臥位改為半臥位[10]。

2.2 吸氧

術(shù)中需要對(duì)患者進(jìn)行單側(cè)肺通氣，會(huì)增加低氧血癥的發(fā)生率，因此護(hù)理人員應(yīng)明確低氧血癥的癥狀，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如采取鼻導(dǎo)管吸氧，流量控制在3L/min 左右。觀察患者SPO2水平，若SPO2＜94%，則應(yīng)適當(dāng)增加氧流量，或采用面罩吸氧的方式，一般吸氧時(shí)間持續(xù)10-24h[11]。

2.3 加強(qiáng)呼吸道管理

術(shù)中需要對(duì)肺部進(jìn)行多次牽拉，術(shù)后可能發(fā)生一系列并發(fā)癥，如肺部感染、肺不張等。另一方面，術(shù)中雙側(cè)氣管插管若存在操作不當(dāng)?shù)那闆r，可能會(huì)對(duì)呼吸道黏膜早造成一定的損傷。因此，術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者呼吸道病變情況，給予有效的護(hù)理，主要包括以下幾方面：第一，當(dāng)患者完全清醒且生命體征基本穩(wěn)定后，護(hù)理人員應(yīng)輕拍患者背部，鼓勵(lì)患者盡早下床運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)；第二，教導(dǎo)患者正確的咳嗽咳痰方法，保證痰液的正常排出。若患者痰液粘稠度較高，無法順利排出，則可通過霧化吸入等方式，適當(dāng)稀釋痰液，再將痰液排出，減輕氣道炎癥；第三，引導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸道鍛煉，如深呼吸、吹氣球等，保證胸腔內(nèi)氣體的徹底排出，進(jìn)一步促進(jìn)肺擴(kuò)張，加速患者的康復(fù)[12,13]。

2.4 術(shù)后切口觀察

術(shù)后由護(hù)理人員定時(shí)對(duì)切口換藥，維持切口周圍皮膚及敷料的干燥，可利用創(chuàng)口貼等醫(yī)療物品覆蓋，從而降低感染發(fā)生率。另一方面，護(hù)理人員還需要觀察患者切口愈合秦光，及時(shí)發(fā)現(xiàn)滲血、滲液等不良情況，并進(jìn)行針對(duì)性的處理。

2.5 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理

2.5.1 疼痛

疼痛的術(shù)后患者最常見的并發(fā)癥類型，胸腔鏡手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，切口一般無劇烈痛感，但可能出現(xiàn)胸背部疼痛。因此術(shù)后當(dāng)患者主訴疼痛時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)先對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，明確疼痛部位，采用多種方法緩解疼痛，提高患者舒適度。如：看書，聽音樂等分散患者的注意力，劇烈咳嗽時(shí)可按壓傷口，減輕傷口張力，減少疼痛產(chǎn)生，促進(jìn)術(shù)后較好的恢復(fù)，必要時(shí)可給予藥物止痛。多數(shù)患者術(shù)后6h 即可恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力，此時(shí)疼痛感較輕，無需使用鎮(zhèn)痛類藥物，且傷口美觀度高，患者接受能力較強(qiáng)[14]。

2.5.2 肺不張

少數(shù)患者術(shù)后可能發(fā)生局限性肺不張或肺膨脹不全的癥狀，因此護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)后早期指導(dǎo)患者正確排出胸腔積氣以及下床活動(dòng)，正確的咳嗽咳痰方式能有效降低費(fèi)布行的發(fā)橫率。

2.5.3 術(shù)后氣胸及皮下氣腫

氣胸是術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥類型之一，該并發(fā)癥主要與術(shù)中手術(shù)操作有關(guān)，例如膨脹胸腔內(nèi)氣體排出不徹底。因此，護(hù)理人員應(yīng)重視對(duì)患者的觀察，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)的變化，詢問患者是否有胸痛等異常癥狀。若患者為輕度氣胸，則無需對(duì)癥處理，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，氣體自行吸收后可緩解。若皮下氣腫有增大趨勢(shì)，則表示可能存在肺損傷，應(yīng)及時(shí)上報(bào)臨床醫(yī)師。

2.5.4 出血及胸腔積液

微創(chuàng)手術(shù)和常規(guī)手術(shù)相比對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，但仍然屬于創(chuàng)傷性治療，術(shù)中需要插入穿孔器，操作不慎很可能導(dǎo)致動(dòng)脈、肺血管損傷。術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)定時(shí)測(cè)量患者相關(guān)指標(biāo)，尤其是血壓變化情況，觀察是否存在異常。此外還要注意創(chuàng)口出血，以免影響創(chuàng)口愈合[15]。胸腔積液的誘發(fā)因素可能是出血、滲出等，若患者為輕度胸腔積血，無需對(duì)癥處理，可等待積血自行吸收，若重度胸腔積血?jiǎng)t需要給予胸腔式引流。

2.5.5 霍納綜合征

霍納綜合征是本手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，系由頸部交感神經(jīng)節(jié)受累損傷造成。臨床可表現(xiàn)為典型的三聯(lián)征：眼裂變小、瞳孔縮小及同側(cè)面部少汗[16]。若發(fā)現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

2.5.6 心臟并發(fā)癥

心臟并發(fā)癥是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥類型，當(dāng)解除交感神經(jīng)對(duì)心臟的興奮作用后，可能引發(fā)心跳過緩或驟停。因此，護(hù)理人員在術(shù)前應(yīng)引導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查，若發(fā)現(xiàn)心率＜50 次/分，左束支傳導(dǎo)阻滯等情況，則嚴(yán)禁進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、血壓變化情況，手術(shù)順序從右至左，有利于降低心臟并發(fā)癥發(fā)生率。

2.5.7 代償性多汗

代償性多汗是術(shù)后較常見的并發(fā)癥類型，但目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于其發(fā)生機(jī)制尚未形成統(tǒng)一觀點(diǎn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)代償性多汗發(fā)生率約為5.3%-86%，存在不可預(yù)測(cè)性。有研究人員提出，在行微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，盡量減少交感神經(jīng)的切斷范圍，有利于降低代償性多汗的發(fā)生率。

2.5.8 一過性多汗

多數(shù)患者一過性多汗癥狀較輕，發(fā)病于術(shù)后7d 內(nèi)，手掌會(huì)有大量出汗，與術(shù)前癥狀基本類似甚至更嚴(yán)重。對(duì)于這類并發(fā)癥，無需特殊處理，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，癥狀會(huì)有明顯緩解，最終完全消失。

3 出院指導(dǎo)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用，和常規(guī)手術(shù)相比切口更小，患者舒適度較高，術(shù)后恢復(fù)速度快，為多汗癥的治療提供了新的途徑。術(shù)后若患者出現(xiàn)一過性多汗，護(hù)理人員應(yīng)告知患者可在短時(shí)間內(nèi)消失，不必過于擔(dān)心，從而緩解患者的心理壓力，避免機(jī)體受到刺激[17]。多數(shù)患者可在術(shù)后24h 出院，術(shù)后3-5d 即可恢復(fù)正常生活，但應(yīng)叮囑患者術(shù)后30d 內(nèi)應(yīng)盡量減少重度體力運(yùn)動(dòng)及劇烈活動(dòng)[18]，術(shù)后一周內(nèi)可能出現(xiàn)體溫升高至38 度左右，這是血液循環(huán)改善的正常現(xiàn)象，如無頭痛等感冒癥狀，患者可不必?fù)?dān)心，一周后會(huì)恢復(fù)正常，患者可洗澡但需注意保持切口清潔干燥；重視對(duì)患者的保暖，為患者建立良好的病房環(huán)境，減少患者與煙霧、刺激性氣體的接觸，保護(hù)呼吸道；術(shù)后第5～7天拆線，如有不適隨時(shí)就診[19,20]，患者術(shù)后如擔(dān)心疤痕大，可在術(shù)后十天使用去疤痕產(chǎn)品。

4 小結(jié)

胸腔鏡下交感神經(jīng)切除術(shù)是目前臨床徹底治療手汗癥的重要途徑，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等多種優(yōu)勢(shì)，得到了廣泛的運(yùn)用。為了保證手術(shù)療效，臨床中應(yīng)重視對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的全方位護(hù)理，明確手術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥，從生理、心理兩方面入手，為患者創(chuàng)建良好的手術(shù)及康復(fù)環(huán)境，更加有效的護(hù)理患者，使患者能夠無顧慮的接受微創(chuàng)手術(shù)，并使其達(dá)到滿意的恢復(fù)效果，爭(zhēng)取做到讓每一位患者都能擺脫手汗癥的困擾，提高大家的生活水平質(zhì)量。