探討顯微鏡下微創(chuàng)松解治療肘管綜合征的臨床療效

阿里木江·阿迪力，伊力亞爾·阿不都斯木

（新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 手足顯微外科，新疆 烏魯木齊）

0 引言

肘管綜合征是一種外周神經(jīng)疾病，也被稱為遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，其發(fā)病率略低于腕管綜合征，也屬于臨床中常見(jiàn)的疾病[1]。治療該疾病主要采用手術(shù)的方式，術(shù)式有神經(jīng)前置術(shù)、神經(jīng)松解術(shù)等，在過(guò)去，神經(jīng)前置術(shù)應(yīng)用較多，但近年來(lái)得益于醫(yī)療技術(shù)的更新進(jìn)步，在顯微鏡或其他顯微器材的觀察下，能夠更加精細(xì)地操作，神經(jīng)松解術(shù)的效果更理想，并且由于術(shù)野更理想，對(duì)尺神經(jīng)及其周邊的組織損傷近一步下降[2]。本次研究中，選取本院收治的62例肘管綜合征患者參與研究，行顯微鏡下微創(chuàng)松解治療，取得令人滿意的療效，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院選取2017年10月至2018年10月我院收治的62例微創(chuàng)松解治療的患者，其中男性39例，女性23例；年齡28～65歲，平均（49.32±7.16）歲；依據(jù)顧玉東[3]制定的評(píng)定建議，62例患者中，輕度13例，中度31例，重度18例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者自愿參與本次研究，簽署知情同意書(shū)，并取得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；術(shù)前行肌電圖、X光等檢查，符合顯微鏡下微創(chuàng)松解治療的手術(shù)指征。

1.2 方法

麻醉方式，臂叢神經(jīng)麻醉，患者取仰臥位，消毒鋪巾后，開(kāi)始手術(shù)。首先患者患肢行上臂驅(qū)血上止血帶，然后將患肢向外伸展，放置于事先準(zhǔn)備的手術(shù)桌上以方便手術(shù)。于肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做7～10 cm的切口，切口需沿著尺神經(jīng)的走向，之后切開(kāi)軟組織，暴露尺神經(jīng)溝中的尺神經(jīng)，通過(guò)顯微鏡觀察尺神經(jīng)在近端Struthers弓、遠(yuǎn)端的指伸屈肌腱、肱骨內(nèi)上髁、肘管等位置常見(jiàn)的嵌壓部位是否發(fā)生嵌壓，如存在，則解除相關(guān)部分對(duì)尺神經(jīng)的壓迫，解除時(shí)，注意觀察尺神經(jīng)與周邊血管、神經(jīng)、周邊組織的黏連情況。顯微鏡下，細(xì)致分離并保護(hù)尺神經(jīng)伴行血管，同時(shí)注意清除尺神經(jīng)周邊的炎性組織和瘢痕組織，為尺神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，切開(kāi)神經(jīng)外膜，觀察尺神經(jīng)的病變情況，行神經(jīng)松解治療。在確定尺神經(jīng)的壓迫得到松解解除后，將其放置在良好軟組織床上。術(shù)者屈伸患者患肢肘關(guān)節(jié)，將尺神經(jīng)的張力調(diào)整至理想狀態(tài)，期間觀察是否存在壓迫和脫位的情況，之后在尺神經(jīng)表面噴灑安奈德等激素類藥物。對(duì)于重度肘管綜合征且存在爪形指畸形的患者，同時(shí)行手內(nèi)在肌功能重建術(shù)，以提升患者術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量。

術(shù)后，將患者患肢伸直固定，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物以輔助治療。在術(shù)后的2周后，視患者恢復(fù)情況，逐步開(kāi)始康復(fù)鍛煉，定期復(fù)查肌電圖。術(shù)后患者出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，可在創(chuàng)口恢復(fù)后，采用推拿以及敷藥等治療方式，從而促進(jìn)患者肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后對(duì)患者維持6～12個(gè)月的跟蹤隨訪，統(tǒng)計(jì)患者是否存在神經(jīng)損傷，切口的愈合情況，以及肘部、腕部、手部功能的恢復(fù)情況。

對(duì)比患者治療前，以及治療6個(gè)月或12個(gè)月后的生活質(zhì)量評(píng)分，采用我院自制腕管與肘管綜合征患者生活質(zhì)量評(píng)分量表從社會(huì)功能、日常生活功能、心理狀況、上肢功能四個(gè)方面對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)得分5～25分，得分越高，其生活質(zhì)量越高。

應(yīng)用《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)》[4]評(píng)估療效，分為優(yōu)、良、可、差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0對(duì)資料進(jìn)行分析處理，患者的計(jì)量資料應(yīng)用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的恢復(fù)情況

62例患者，未出現(xiàn)神經(jīng)損傷，切口均為一期愈合，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月行肌電圖復(fù)診，患者的尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯改善，患者手部麻木感明顯減輕，中重度患者術(shù)前存在的肌力下降、手部肌肉萎縮均得到緩解或控制，通過(guò)后期康復(fù)鍛煉，得到較為理想的恢復(fù)。極少部分重度患者術(shù)前存在爪形指，術(shù)后手部功能恢復(fù)差強(qiáng)人意。

2.2 患者的生活質(zhì)量

患者治療后的生活質(zhì)量顯著高于治療前（P＜0.05），差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 患者治療前后生活質(zhì)量

時(shí)間 例數(shù) 社會(huì)功能 日常生活功能 心理狀況 上肢功能治療前 62 14.25±3.26 15.48±4.62 16.62±4.3613.62±4.72治療后 62 21.36±2.25 22.31±1.36 21.37±1.4820.85±2.48 t 14.134 11.167 8.123 10.677 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 療效評(píng)定

患者上肢功能恢復(fù)評(píng)價(jià)，其中優(yōu)33例，良18例，可7例，差4例，優(yōu)良率82.26%。

3 討論

肘管綜合征采用原位松解術(shù)治療的療效經(jīng)臨床循證驗(yàn)證，得到廣泛認(rèn)可，但在是否切開(kāi)神經(jīng)外膜減壓或行束間松解，還存在爭(zhēng)議。郭春云等[5]行原位松解術(shù)治療9例肘管綜合征患者，對(duì)其隨訪15個(gè)月，依據(jù)Messina指數(shù)分級(jí)，優(yōu)5例，良2例，可2例。田敏濤等[6]采用內(nèi)窺鏡治療的80例肘管綜合征患者，在術(shù)中，切開(kāi)神經(jīng)外膜，相較于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療肘管綜合征，其臨床療效無(wú)明顯差異（P＞0.05），但微創(chuàng)內(nèi)窺鏡治療發(fā)生神經(jīng)損傷的情況更少。在顯微鏡或內(nèi)窺鏡的指引下，獲得更理想的術(shù)野，對(duì)尺神經(jīng)病變處行神經(jīng)束間松解減壓，能夠直接接觸尺神經(jīng)傳導(dǎo)的問(wèn)題，還會(huì)加快患者術(shù)后的恢復(fù)。

在本次研究中，筆者認(rèn)為是否行神經(jīng)外膜減壓或束間松解，主要取決于術(shù)中對(duì)尺神經(jīng)的觀察，尺神經(jīng)的顏色，周邊的血流狀態(tài)均能夠反應(yīng)病變的程度，視患者具體情況決定是否束間松解治療。輕度肘管綜合征患者，神經(jīng)病變程度較輕，其發(fā)病原因主要為周邊組織的嵌壓所致，因而不需行神經(jīng)外膜切開(kāi)或束間松解治療，以減少過(guò)多的醫(yī)源性損傷。中重度患者，神經(jīng)病變情況較為嚴(yán)重，可在顯微鏡下，行神經(jīng)內(nèi)外松解治療，但不需要將神經(jīng)外膜與神經(jīng)束膜整體切除，以免影響神經(jīng)功能的恢復(fù)。此外，筆者還給予患者安奈德表面噴灑，起到抗菌消腫的效果。

在實(shí)施顯微鏡下微創(chuàng)松解治療時(shí)，需注意一下事項(xiàng)：①術(shù)中觀察尺神經(jīng)及其周邊的組織與尺神經(jīng)的黏連情況，確定其位置關(guān)系。②術(shù)中神經(jīng)松解治療時(shí)，需要在顯微鏡或內(nèi)窺鏡等放大視野的器材引導(dǎo)下精細(xì)操作，注意保護(hù)患者的周邊組織、血管及神經(jīng)。③術(shù)中神經(jīng)暴露要充分，松解的神經(jīng)要游離一定長(zhǎng)度，以解除所有的壓迫。④術(shù)中神經(jīng)松解的標(biāo)準(zhǔn)為顯微鏡下看到外膜血管及束間血管充盈[7]。⑤操作時(shí)，要精細(xì)，將松解后的神經(jīng)放置于良好的軟組織上，以促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)，減少再次發(fā)生壓迫的風(fēng)險(xiǎn)，為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。在本次研究中，通過(guò)顯微鏡下松解治療肘管綜合征，62例患者，獲得不同程度的恢復(fù)，總體恢復(fù)情況良好，優(yōu)良率為82.26%，處于較為理想水平。同時(shí)，患者的生活質(zhì)量得到顯著改善。

綜上所述，顯微鏡下微創(chuàng)松解治療肘管綜合征，其療效確切，顯著提升患者的生活質(zhì)量，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。