阿司匹林引起過敏性休克1 例

孟彤，李沛澤

(山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原)

1 病例

患者女性，68 歲。因“間斷頭暈2 年，加重1 天”于2019年4 月15 日11 時入院?，F(xiàn)病史：2017 年8 月開始出現(xiàn)間斷頭暈，呈頭重腳輕憋悶感，持續(xù)半天，于休息后緩解，無惡心、嘔吐、胸憋、氣緊等不適癥狀，自測血壓高，血壓波動于150-160/60-70mmHg，未重視。2019 年3 月，因自測血壓升高，最高血壓220/70mmHg，自行口服福辛普利10mg QD，血壓控制不佳，于4月4 日就診于我院心內(nèi)科門診，診斷為高血壓病，予氯沙坦鉀片治療，血壓控制不佳，4 月初有流涕，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咽喉部疼痛，未診治；頸動脈超聲示：雙側(cè)頸部動脈管壁毛躁，內(nèi)中膜增厚伴多發(fā)斑塊形成，為求進一步診治，入住我科。自發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，體重未見明顯減輕。既往史：診斷2 型糖尿病史12 年，平素不規(guī)律口服瑞格奈列片，皮下注射門冬胰島素，有胃部疼痛不適30 年余，于換季吸冷空氣時出現(xiàn)，自行熱敷緩解，未正規(guī)治療。曾診斷為結(jié)核性腹膜炎，現(xiàn)已痊愈，1973 年因?qū)m外孕于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院行一側(cè)卵巢切除術(shù)，2012 年因膽囊結(jié)石于太原市第二人民醫(yī)院行膽囊切除術(shù)，否認乙肝等結(jié)傳染病史，否認食物、藥物過敏史。查體：體溫36.3℃，脈搏62 次/分，呼吸20 次/分，血壓：179/71mmHg。神清語利，查體合作，自由體位，發(fā)育正常，頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。頸動脈搏動正常，無頸靜脈擴張，全身皮膚黏膜未見黃染；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音清，右下肺聞及少許濕性啰音，心率62 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)心音正常，未聞及雜音，未聞及心包摩擦音；肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。入院后給予阿司匹林腸溶片(100mg，PO，Qd)抗血小板聚集、降壓降脂降糖、營養(yǎng)心肌、改善微循環(huán)等對癥治療。入院當(dāng)天晚上21 時患者感頭暈、惡心、嘔吐，約100mL 胃內(nèi)容物，伴氣緊及咽部緊縮感，面色蒼白，全身乏力，測血壓88/56mmHg，心率65 次/分，血氧飽和度89%，看過病人考慮過敏性休克不除外，立即給予地塞米松5mg 靜推，苯海拉明20mg 肌肉注射，腎上腺素1mg皮下注射，測血壓79/51mmHg，心率59 次/分，立即給予心電、血壓、血氧監(jiān)護，同時給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/分，并囑患者頭抬高30 度及側(cè)臥位休息。于21 時08 分患者感劇烈疼痛，煩躁不安，惡心嘔吐加劇，測血壓80/44mmHg，心率56 次/分，立即給予多巴胺升壓治療，同時請神經(jīng)內(nèi)科會診，急查頭顱CT 未見明顯異常，21 時15 分心電監(jiān)護示：竇性心率，心率波動于52-59 次/分之間，血壓波動于76-85/33-46mmHg 之間，給予間羥胺，去甲腎上腺素升壓治療，1.5h 后惡心癥狀較前有所緩解，仍感頭痛明顯伴心前區(qū)及后背疼痛。請眼科會診后考慮：頭暈待診，SAH？動脈瘤？建議必要時鎮(zhèn)痛治療。23 時30 分行胸部及腹部CT，除外主動脈夾層。00：05 患者惡心較前好轉(zhuǎn)，血壓波動于81-92/44-46mmHg 之間。00：30 再次給予地塞米松5mg 靜推10 分鐘后急查血常規(guī)，腎功，離子，心肌酶，心肺四項，凝血+D 二聚體及血氣分析。結(jié)果回報：血常規(guī)：白細胞數(shù)：10.66×109/L，中性粒細胞絕對值：10.12×109/L，中性粒細胞百分比94.90%，余指標(biāo)未見明顯異常。腎功、離子、心肌酶：糖18.76mmol/L，肌酐：131.08mmol/L，二氧化碳結(jié)合力17.49mmol/L，鈉135.00mmol/L，余指標(biāo)未見明顯異常。心肺四項：肌紅蛋白81.30ng/mL，超敏肌鈣蛋白0.06ng/mL，B 型鈉尿肽，195.77pg/mL。凝血+D-二聚體：未見明顯異常。血氣分析：PCO2 32.2mmHg，PO2 116mmHg，鉀3.3mmol/L。00：45 患者頭痛及惡心癥狀較前好轉(zhuǎn)，血壓波動于109-126/56-65mmHg 之間，心率波動于64-72 次/分之間。

2 討論

阿司匹林臨床應(yīng)用范圍廣泛，且效果良好，但是在用藥過程中，可導(dǎo)致多種不良反應(yīng)的發(fā)生，主要涉及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等[1]。阿司匹林是一種非甾體類藥，可致胃粘膜損傷，破壞脂蛋白膜的保護膜，導(dǎo)致胃酸逆流，而出現(xiàn)急性出血性胃炎、消化不良、消化性潰瘍甚至出血和穿孔，可有惡心、嘔吐癥狀，但這些胃腸道疾病不會出現(xiàn)頭暈、氣緊、咽部緊縮感等癥狀。長期、依賴性服用阿司匹林對于老年胃病患者則更加危險，上消化道出血則是服用阿司匹林所致的嚴重并發(fā)癥[2]。臨床研究揭示，阿司匹林致老年上消化道出血的治療難度大、風(fēng)險高、預(yù)后差，對于老年患者而言，其耐受力、體力、臟器功能狀況往往難以滿足手術(shù)要求，因此藥物治療成為臨床治療的首選方案[3]。特異體質(zhì)者可引起皮疹、血管神經(jīng)性水腫、哮喘等過敏性反應(yīng)，且這些人的特征主要是中年、有鼻炎史和鼻息肉史。此外長期大量服用或誤服大量，會引起腎功能不全，腎乳頭壞死，間質(zhì)性腎炎、腎功能減退等并發(fā)癥，還可引起急性中毒，其癥狀為：頭痛、頭暈、耳鳴、聽力減退、大量出汗，甚至高熱、脫水、虛脫、昏迷而危及生命[4]。阿司匹林引起的肝功能損害，可能并不是由于藥物本身所引起的，而是與肝細胞中度或發(fā)生過敏反應(yīng)有關(guān)，因為臨床相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在血清中阿司匹林濃度降低之后，患者轉(zhuǎn)氨酶數(shù)據(jù)會逐步恢復(fù)[5]。正常搶救過程中請神經(jīng)內(nèi)科會診行胸部、腹部CT 掃描等除外主動脈夾層、動脈瘤，請眼科會診除外青光眼，該患者使用抗過敏藥物和升壓藥物等對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)支持過敏性休克的診斷。因此，提倡臨床上使用阿司匹林時應(yīng)注意給藥劑量、途徑、適應(yīng)證、禁忌證等合理用藥，并且對療程過長者要密切注意患者的肝功、尿常規(guī)、大便隱血、血常規(guī)及凝血酶原及病人的自我癥狀等[6]，避免過敏性休克等不良反應(yīng)的發(fā)生。