淺議徐疾補(bǔ)瀉與提插補(bǔ)瀉

李建兵，楊銘

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津）

0 引言

提插補(bǔ)瀉與徐疾補(bǔ)瀉是兩種傳統(tǒng)的單式補(bǔ)瀉手法，筆者在學(xué)習(xí)這兩種手法過(guò)程中曾疑惑不解，重插輕提意為下插時(shí)用力重上提時(shí)用力輕，然在實(shí)際操作過(guò)程中用力重其速度必然快，用力輕則速度亦慢，如此則會(huì)形成疾進(jìn)徐出的情況，與徐疾補(bǔ)瀉之徐進(jìn)疾出為補(bǔ)之意相悖，筆者查閱大量文獻(xiàn)后疑惑漸解，以下淺談筆者見(jiàn)解以期拋磚引玉。

1 徐疾補(bǔ)瀉與提插補(bǔ)瀉

《靈樞·官能》篇“明于調(diào)氣，補(bǔ)瀉所在，徐疾之意，所取之處”指出徐疾補(bǔ)瀉為補(bǔ)瀉手法的基礎(chǔ)，《靈樞·小針解》說(shuō)：“徐而疾則實(shí)者，言徐內(nèi)而疾出也；疾而徐則虛者，言疾內(nèi)而徐出也?！币馑际切於矂t實(shí)，以針身由淺入深慢由深出淺快，為補(bǔ)法；疾而徐則虛，以針身由淺入深快由深出淺慢為瀉法。《素問(wèn)·針解》說(shuō)：“徐而疾則實(shí)者，徐出針而徐按之。疾而徐則虛者，疾出針而徐按之。”此說(shuō)法則側(cè)重于進(jìn)針與按壓針孔的快慢，而此操作如今臨床運(yùn)用較少，對(duì)于徐疾補(bǔ)瀉之意大多醫(yī)家認(rèn)同《靈樞·小針解》的說(shuō)法，現(xiàn)代針灸教材《刺法灸法學(xué)》與《針灸學(xué)》亦多采用此說(shuō)法。

《難經(jīng)·七十八難》說(shuō)到：“得氣，因推而內(nèi)之，是謂補(bǔ)，動(dòng)而伸之，是謂瀉”?！夺樉拇蟪伞飞险f(shuō)：“夫營(yíng)衛(wèi)者陰陽(yáng)也。經(jīng)言：陽(yáng)受氣于四末，陰受氣于五臟。故瀉者先深而后淺，從內(nèi)引持而出之；補(bǔ)者先淺而后深，從外推內(nèi)而入之，乃是其陰陽(yáng)內(nèi)外而進(jìn)退針耳。[1]”上述說(shuō)明，針灸時(shí)，待針下得氣后，行提插補(bǔ)瀉，先淺部后深插由淺入深為補(bǔ)，先深后淺由深入淺為瀉。從《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《針經(jīng)指南》到《醫(yī)學(xué)入門(mén)》，提插補(bǔ)瀉的基本操作方式一直是比較明確的：向下插針為主者為補(bǔ)法，向上提針為主者為瀉法?，F(xiàn)代觀點(diǎn)，楊兆民、陸壽康、王富春分別主編的《刺法灸法學(xué)》教材的核心操作均為：針刺得氣后，先淺后深，重插輕提，以下插用力為主者是補(bǔ)法；先深后淺，輕插重提，以上提用力為主者為瀉法。

“疾徐補(bǔ)瀉”和“提插補(bǔ)瀉”都是在從淺層插入深層和從深層提至淺層的過(guò)程中進(jìn)行的。兩種補(bǔ)瀉手法的作用也相同，補(bǔ)法以向內(nèi)按納為主，目的在于引導(dǎo)陽(yáng)氣深入，使陽(yáng)熱勝過(guò)陰寒，故有熱補(bǔ)的作用，瀉法以向外提引為主，目的在于引導(dǎo)陰氣外達(dá)，使陽(yáng)邪外泄，故有涼瀉的作用。

然而從字面意思及臨床操作中則會(huì)發(fā)現(xiàn)二者存在矛盾，若行提插補(bǔ)法則下插為主，下插力量大，從物理學(xué)能量轉(zhuǎn)化角度則速度快[2]，如此一來(lái)則與徐疾補(bǔ)瀉之徐入疾出為補(bǔ)相悖。若行提插瀉法則會(huì)遇到同樣的矛盾。

歷來(lái)各醫(yī)家對(duì)此矛盾有不同的見(jiàn)解。大部分醫(yī)家認(rèn)為爭(zhēng)論的焦點(diǎn)體現(xiàn)在提插補(bǔ)瀉的“輕”、“重”兩字上。有醫(yī)家認(rèn)為提插補(bǔ)瀉側(cè)重于指力的大小，不涉及速度[3]；有醫(yī)家認(rèn)為提插補(bǔ)瀉的“輕”、“重”應(yīng)理解為“側(cè)重”和“輕視”注重進(jìn)退針?lè)鹊拇笮?，不涉及速度與力量[2]，然難免顧此失彼，無(wú)法做到重與慢輕與快的結(jié)合。

2 搓法與得氣

筆者認(rèn)為徐疾補(bǔ)瀉與提插補(bǔ)瀉并行不悖的關(guān)鍵在于搓法與得氣。《素問(wèn)·離合真邪論》：“吸則轉(zhuǎn)針，以得氣為故”，明代《類(lèi)經(jīng)·經(jīng)脈應(yīng)天地呼吸分補(bǔ)瀉》解釋“吸則轉(zhuǎn)針，以得氣為故”：“轉(zhuǎn)，搓轉(zhuǎn)也，謂之催氣”，此處明言“轉(zhuǎn)針”之“轉(zhuǎn)”為“搓轉(zhuǎn)”，目的是催氣。后又補(bǔ)充：“所謂轉(zhuǎn)針者，搓轉(zhuǎn)其針，如搓線之狀，慢慢轉(zhuǎn)之，勿令太緊”，《針經(jīng)指南·真言補(bǔ)瀉手法》：“搓者，凡令人覺(jué)熱，向外針?biāo)拼昃€之貌，勿轉(zhuǎn)太緊”?！督疳樫x》亦有“猶如搓線，慢慢轉(zhuǎn)針”的描述可見(jiàn)搓法在古代的針灸操作過(guò)程中比較多見(jiàn)，而現(xiàn)行針灸教材則未收錄此種催氣手法。

《針灸大成》：“凡轉(zhuǎn)針如搓線之狀，勿轉(zhuǎn)太緊，隨其氣而用之。若轉(zhuǎn)太緊，令人肉纏針，則有大痛之患。”可見(jiàn)搓法之得氣不同于針刺意外的滯針，區(qū)別在于緊的程度，搓針之得氣目的在于產(chǎn)生手下沉緊感，而應(yīng)注意避免滯針。臨床上針刺搓法的減少可能與針具變細(xì)有關(guān)，古代工藝技術(shù)不如今日發(fā)達(dá)，針具較粗，近代以來(lái)針具較細(xì)，當(dāng)運(yùn)用搓法時(shí)，旋轉(zhuǎn)距離相同情況下細(xì)針會(huì)相對(duì)旋轉(zhuǎn)角度更大，或者圈數(shù)更多，比較容易滯針，這樣就更容易滯針，比較難把握，故而搓針自近代以來(lái)文獻(xiàn)記載較少。有人認(rèn)為古代的捻轉(zhuǎn)法為單向捻轉(zhuǎn)而民國(guó)之后捻轉(zhuǎn)手法逐漸變?yōu)橥鶑?fù)旋轉(zhuǎn)[4]。

搓法經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的發(fā)展已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)闇樂(lè)ǎ藴樂(lè)侵羔槾桃馔庵疁?，而是通過(guò)肌絲適度纏繞針身來(lái)達(dá)到增強(qiáng)刺激松解粘連的一種手法，有較好的臨床效果[5]。而這里的搓針不是一味單方向轉(zhuǎn)針，根據(jù)臨床應(yīng)該是當(dāng)轉(zhuǎn)針到有適當(dāng)阻力感時(shí)，便不再轉(zhuǎn)動(dòng)針身。正如《針灸大成》中所述“氣至針纏莫就移”，如持續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)，定會(huì)引起劇烈疼痛和滯針，這符合《醫(yī)宗金鑒·刺法心法要訣》中“若轉(zhuǎn)之太緊，必至肉纏針頭，邪氣滯澀而不能除矣。”的描述。

得氣這一說(shuō)法，起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱(chēng)為“氣至”。《靈樞·九針十二原》：“刺之要，氣至而有效，效之信，若風(fēng)吹云?！薄端貑?wèn)·針解》：“經(jīng)氣已至，慎守勿失?！边@些都是《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)得氣的描述。元代《標(biāo)幽賦》又有進(jìn)一步的闡述“氣之至也，如魚(yú)吞鉤餌之浮沉；氣未至也，如閑處幽堂之深邃?！薄拜p滑慢而未來(lái)，沉澀緊而已至?！泵鞔鷹罾^州《針灸大成》對(duì)得氣的描述為：“如針下沉重緊滿者，為氣已至，……如針下輕浮虛活者，氣猶未至”。由此可以看出，早期的針刺得氣強(qiáng)調(diào)的是刺者的指下感受，強(qiáng)調(diào)針刺者通過(guò)手法達(dá)到這一感覺(jué)，而未描述或較少描述患者的感覺(jué)。而在清代之前的中醫(yī)文獻(xiàn)中很難找到把病者（受刺者）的酸麻脹痛等主觀感覺(jué)為得氣現(xiàn)象的記載。把酸麻脹痛等受刺者的感覺(jué)定為得氣的標(biāo)志，應(yīng)是民國(guó)以后近代醫(yī)家的觀點(diǎn)。臨床操作過(guò)程中許多穴位針刺后并未使患者產(chǎn)生針感，卻依然能有很好的效果。

《難經(jīng)·七十難》有云：“欲為補(bǔ)瀉，當(dāng)先候針下之氣?！薄夺樉拇蟪伞芬嘀赋觯骸昂驓庵裂ǘ叫醒a(bǔ)瀉”。由此可見(jiàn)得氣是實(shí)施針刺補(bǔ)瀉手法的基礎(chǔ)現(xiàn)行針灸教材亦認(rèn)為針刺得氣后方可施行補(bǔ)瀉手法。綜上所述針刺后首先應(yīng)行搓法即緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)針身以催氣達(dá)到針下沉緊的得氣感，此為行針刺補(bǔ)瀉手法的基本條件，但不可纏繞太過(guò)以免滯針。

3 “慢提緊按，緊提慢按”

若以古之搓法得氣再行提插補(bǔ)瀉則與徐疾補(bǔ)瀉之旨并行不悖，行補(bǔ)法時(shí)當(dāng)搓針得氣后，此時(shí)向下插針因肌絲纏繞針身，此時(shí)向下插針則會(huì)有稍有阻力感即緊感，故用力也會(huì)稍重，下按一定深度后此時(shí)上提則肌肉會(huì)帶動(dòng)針身回復(fù)原位，故此時(shí)上提則相對(duì)輕松，故用力較輕，緊為側(cè)重之意，行補(bǔ)法時(shí)，針刺得氣后以下插為主，上提為輔，此時(shí)手法重在下插，由于插針時(shí)肌肉提供阻力故雖用力較重而其速度較慢，上提時(shí)肌肉提供動(dòng)力醫(yī)者用力雖輕，其回復(fù)速度也稍快，故為慢提緊按。行瀉法則恰恰相反，針刺得氣后重在上提，上提時(shí)肌肉提供阻力，回復(fù)時(shí)則為動(dòng)力，所以上提時(shí)阻力較大為緊提慢按，如此則與徐疾補(bǔ)瀉之旨相合，正如《金針賦》所言：“一曰燒山火，治頑麻冷痹，先淺后深，用九陽(yáng)而三進(jìn)三退，慢提緊按，熱至緊閉插針，除寒之有。二曰透天涼，治肌熱骨蒸，先深后淺，用六陰而三出三入，緊提慢按，徐徐舉針，退熱之可憑，皆細(xì)細(xì)搓之，去病準(zhǔn)繩。”此文詳細(xì)的描述了從搓針到實(shí)行針刺復(fù)式補(bǔ)瀉手法，其中燒山火與透天涼手法中提插補(bǔ)瀉與徐疾補(bǔ)瀉并行不悖。所以徐疾補(bǔ)瀉與提插補(bǔ)瀉有矛盾是因?yàn)獒t(yī)家沒(méi)有注意到上提過(guò)程與下插過(guò)程所受力不同，而根本原因在于古之操作手法與今之迥異。

4 結(jié)語(yǔ)

針刺補(bǔ)瀉手法在針灸古籍中位置極為重要，在臨床中也是取效的關(guān)鍵，在針刺得氣基礎(chǔ)上施行補(bǔ)瀉手法可以達(dá)到很好的補(bǔ)虛瀉實(shí)的效果，從而達(dá)到較好的臨床療效，然年久代湮古之針刺習(xí)慣與針具到今天已經(jīng)發(fā)生了很大變化，所以在研究針刺時(shí)困惑在所難免。然斷不可因噎廢食，放棄針刺補(bǔ)瀉手法而自滿于平補(bǔ)平瀉。囿于筆者學(xué)識(shí)之淺陋，疏漏之處在所難免，期望有幸能得到針灸同道的批評(píng)和指正。