多層螺旋CT對腰椎椎弓峽部裂的診斷價值及臨床意義

常強

（翼城縣人民醫(yī)院CT室，山西 臨汾）

0 引言

腰腿痛是常見病之一，腰椎椎弓峽部裂是引起下腰疼的原因之一，是導致真性滑脫的主要原因，成人的發(fā)病率為3%-10%，每年有大量的醫(yī)療開支用于治療腰椎峽部裂所致的腰腿痛，對腰椎椎弓峽部裂早發(fā)現(xiàn)、早預防越來越受到人們的關(guān)注，這有助于給予患者最優(yōu)治療，實現(xiàn)今早康復。

多層螺旋CT在腰椎椎弓峽部裂的診斷中發(fā)揮了重要的作用，多層螺旋CT具有很高的空間、密度及時間分辨率，能夠從矢狀面、任意切面獲取并重建圖像信息，可以對腰椎椎弓峽部裂進行準確成像，提高CT的診斷率。本研究通過對本院83例腰椎椎弓峽部裂患者回顧性研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年11月至2019年9月期間，本院83例腰椎弓峽部裂患者為研究對象，其中男性47例，女性36例，年齡范圍13～88歲，平均年齡51.8±5.1歲。臨床表現(xiàn)均有腰疼。

1.2 掃描條件

使用PHILIPS Brilliance 16排螺旋CT，檢查參數(shù)設置：電流300mA，電壓120V，層厚0.625mm，重組層厚5mm，螺距1.375，旋轉(zhuǎn)速度0.6 s/圈。

1.3 重建方法

對原始數(shù)據(jù)進行薄層重建，重建層厚2mm，間距1mm。將重建后圖像傳至經(jīng)過ADW 4.4工作站，數(shù)據(jù)后處理方法主要進行多平面重建（MPR）,容積再現(xiàn)（VR），曲面重建（CPR），最大密度投影（MIP）等。

2 結(jié)果

2.1 掃描結(jié)果

83例患者中，雙側(cè)椎弓峽部裂64例，單側(cè)椎弓峽部裂19例，其中L6雙側(cè)2例，L5雙側(cè)54例，L4雙側(cè)7例，L3雙側(cè)1例，L5左側(cè)11例，L3左側(cè)1例，L2左側(cè)2例，L1左側(cè)1例，L5右側(cè)3例，L3右側(cè)1例。伴腰椎滑脫者31例，男性12例，女性19例，按Meyerding法分級：I°滑脫26例，Ⅱ°滑脫5例。

2.2 CT表現(xiàn)

2.2.1 直接征象

裂隙征 為峽部裂特征性表現(xiàn)， 為腰椎弓峽部裂直接征像，為椎弓關(guān)節(jié)間部出現(xiàn)低密度裂隙影，邊緣不齊、寬度不一，形狀斜形為主，少數(shù)可見“S”形及不規(guī)則形。本組病例全部可見裂隙征。

2.2.2 間接征象

（1） 椎管冗長征 骨性椎管前后徑加大，呈葫蘆狀；本組47例，占56.6%。（2）腰椎間假性膨出 椎間盤對稱性地超出滑脫椎體后緣和下方椎體的前緣。本組40例，占48.1%。（3）雙邊征 前移的椎體下后緣與下椎體后上緣出現(xiàn)在同一層面，中間低密度影為椎間盤，也有人稱“夾心餅”。本組40例，占48.1%。（4）雙關(guān)節(jié)征 腰椎弓峽部裂斷端骨質(zhì)增生，形成假關(guān)節(jié)。本組32例，占38.6%。（5）椎管側(cè)隱窩及椎間孔狹窄 峽部裂周圍結(jié)締組織增生，骨贅形成，黃韌帶肥厚壓迫骨性椎管側(cè)隱窩及椎間孔。本組34例，占40.9%。

3 討論

3.1 解剖特點及病因

椎弓峽部裂是指脊椎的椎弓峽部（關(guān)節(jié)突間部）骨不連接，也稱椎弓峽部不連、椎弓崩裂。峽部是椎弓上下關(guān)節(jié)突間的椎弓椎板連接處，連接小關(guān)節(jié)及椎體，對維持脊柱的穩(wěn)定性起重要作用，通過上下關(guān)節(jié)突限制腰椎的前屈/后伸、左/右旋轉(zhuǎn)。病因有先天性學說，獲得性學說以及先天性缺陷和后天性損傷的折中學說。當前較為學界廣泛接受的學說為反復應力作用于存在薄弱的峽部裂最終導致峽部裂的發(fā)生。由于直立時腰段脊柱前凸，腰椎間盤前傾，作用于椎間盤的重力與抵抗力不在一條直線上，從而產(chǎn)生向前的分力，小關(guān)節(jié)起著阻止前滑的作用，椎弓峽部承受著剪切力，腰椎運動時，椎弓峽部同樣承受著更大的剪切力，反復損傷可能出現(xiàn)微小骨折，加上先天性發(fā)育薄弱，可能為裂的形成原因[1]。一旦腰椎峽部裂，前置載荷重力力臂增加，可加速椎間盤蛻變，小關(guān)節(jié)蛻變或關(guān)節(jié)囊韌帶撕裂。隨著年齡增長，椎間盤的髓核水分吸收，纖維環(huán)松弛，間隙變窄，椎間不穩(wěn)，小關(guān)節(jié)退變，椎間盤的緩沖作用消失，站立時腰椎前滑力增大，小關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)面在異常旋轉(zhuǎn)力作用下發(fā)生骨增生，關(guān)節(jié)突肥大，關(guān)節(jié)囊松弛，椎間孔狹窄，壓迫或刺激神經(jīng)，引起不同的臨床癥狀。腰椎承受力最大的就是L5段，進而出現(xiàn)腰椎峽部裂的最多部位也是L5段。這與本研究相符合，本組83例病例中，有例68為L5椎弓峽部裂。其中合并滑脫者為40例,而且是40歲以后峽部裂伴滑脫者明顯升高，雖然女性腰椎峽部裂較少，但腰椎弓峽部裂伴滑脫比例比男性高，可能由于女性月經(jīng)期的內(nèi)分泌改變可使韌帶松弛引起[2]。

3.2 螺旋CT掃描及后處理技術(shù)診斷峽部裂的優(yōu)勢

傳統(tǒng)X線片是腰椎峽部裂應用最早也是應用最廣泛的一種檢查技術(shù)，在側(cè)位像能夠顯示腰椎滑脫的部位和程度，在雙斜位能夠顯示椎弓峽部裂的直接征象——獵狗項圈征，也可見線狀裂隙。傳統(tǒng)X線平片由于結(jié)構(gòu)重疊，腰椎側(cè)彎、體位不正以及腸道積氣所掃造成的干擾，可能產(chǎn)生漏診，即使顯示出峽部裂，也不能顯示椎管內(nèi)外組織結(jié)構(gòu)受累情況。因腰椎弓峽部裂多為橫行斷裂及峽部裂易與椎小關(guān)節(jié)間隙混淆，因此，常規(guī)椎間盤CT檢查存在對腰椎弓峽部裂的漏診的可能，部分學者[3]認為CT反角度掃描觀察腰椎弓峽部裂有較高價值，然而這種技術(shù)存在不足，已被多層螺旋CT后處理MPR及VR技術(shù)所取代。螺旋CT容積掃描能夠提供高質(zhì)量的容積數(shù)據(jù)，像素達到各向同性，其強大的多模式計算機圖像后處理技術(shù)為進行各種腰椎的圖像模式重建提供可能。部分學者[4]研究顯示螺旋CT容積掃描對峽部裂檢出率明顯高于普通CT掃描。螺旋CT掃描不僅能夠清晰顯示腰椎椎弓峽部裂，明顯提高診斷準確率，并且可以顯示椎間盤病變，椎管狹窄、腰椎滑脫、側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶病變、椎小關(guān)節(jié)病變等一系列伴隨病變。螺旋CT重建圖像組合既有椎體骨質(zhì)又有軟組織顯示，體現(xiàn)“一檢多能”的優(yōu)點[5]。螺旋CT容積掃描后的后處理技術(shù)包括MPR、VR、CPR及MIP等，其主要應用MPR和VR。（1）MPR圖像具備各項同性的特點，可進行冠狀位、矢狀位、橫斷位、任意斜位圖像重組，本組重建主要應用矢狀位重建，沿椎弓根走形的斜矢狀位重建。矢狀位對于顯示腰椎峽部裂的空間結(jié)構(gòu)比較有優(yōu)勢，其中正中矢狀位MPR相當于腰椎側(cè)位片，能清楚顯示椎間盤的改變、腰椎滑脫的部位及程度，硬膜囊的受壓情況以及椎管內(nèi)的情況；經(jīng)過椎弓峽部的斜矢狀位MPR圖像相當于雙斜位X線片，能直接、清楚地顯示“獵狗項圈征”，能反映斷端表面和裂隙的形態(tài)、移位的情況，避免橫斷面圖像上椎弓峽部裂與小關(guān)節(jié)間隙兩者的混淆，從而將峽部裂的檢出率提高至100%[6]（2）VR圖像接近真實解剖、能立體、直觀地、任意角度旋轉(zhuǎn)及切割觀察腰椎弓峽部裂的空間位置以及椎體滑脫情況，是診斷腰椎弓峽部裂的重要補充，但對于細小的裂隙顯示能力不足，而且當患者骨質(zhì)疏松時對峽部裂的顯示也較差，所以VR必須結(jié)合矢狀位MPR等后處理方法綜合分析診斷，以防漏診。因此，螺旋CT后處理技術(shù)能清晰、直觀的顯示峽部裂的影像特征，使得對腰椎弓峽部裂的診斷準確率達100%，其優(yōu)點歸納為以下幾點：（1）立體、多角度顯示峽部裂，提高診斷準確率，減少漏診；（2）兼顧顯示椎體、椎間盤、椎管內(nèi)外結(jié)構(gòu)及伴隨病變；（3）克服了患者體位不正或脊柱側(cè)彎帶來的影響；（4）掃描速度快、信息量大[7]。

3.3 臨床應用價值

Morita等依據(jù)峽部裂的CT軸位圖像斷端分離程度、邊緣是否銳利及有無硬化等特點，將峽部裂分為早期、進展期和終末期三型。早期和進展期患者經(jīng)保守治療后愈合率38%-73%，而終末期患者經(jīng)保守治療后未見愈合病例。這為臨床醫(yī)師在選取最有治療方案時提供部分參考。

3.4 影響因素

（1）掃描層厚的選擇 掃描層厚越薄，圖像更精細，但掃描劑量增加，因此根據(jù)工作需要選擇；（2）增加工作人員工作量 掃描后的后處理技術(shù)勢必增加工作人員工作量，而且工作人員應用處理軟件的熟練程度也影響圖像質(zhì)量；（3）螺旋CT容積掃描對診斷腰椎弓峽部裂有明顯的優(yōu)勢，但對長節(jié)段腰椎進行容積掃描勢必會增大患者所受的輻射劑量；（4）螺旋CT容積掃描獲得圖像數(shù)據(jù)非常大，對儲存和傳輸造成很大壓力。

3.5 螺旋

CT掃描及后處理技術(shù)診斷腰椎椎弓峽部裂的價值及臨床意義。

螺旋CT掃描及后處理技術(shù)操作簡單，解剖關(guān)系明了，既可直觀、立體、清晰地顯示椎弓峽部裂的直接征象，又能顯示椎間盤、椎體滑脫程度及相鄰椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)受壓情況，為解釋臨床癥狀及臨床治療提供更多的可靠依據(jù)。