探討直腸粘膜柱狀縫扎術(shù)結(jié)合肛門括約肌緊縮術(shù)治療直腸外脫垂的臨床療效

張靜一，韓彩華

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第989醫(yī)院，河南 平頂山）

0 引言

直腸脫垂指的是直腸壁部分或全層向下移位，患者患病后主要癥狀為[1]：有腫物自肛門內(nèi)脫出，患者發(fā)病初期腫物體積較小，僅在排便時(shí)脫出，便后能夠自行復(fù)位。隨著病情的遷延，腫物脫出逐漸頻繁且體積增大，便后需用手拖回肛門內(nèi)，同時(shí)伴有排便不盡和下墜感。當(dāng)病情嚴(yán)重道一定程度時(shí)，咳嗽、用力時(shí)甚至站立時(shí)都可能導(dǎo)致腫物脫出。脫垂加重導(dǎo)致肛門失禁，常伴有粘液溢出，導(dǎo)致肛周皮膚瘙癢、濕疹等癥狀?；颊咭蚧疾∫虼酥蹦c排空困難，經(jīng)常出現(xiàn)大便苦難，次數(shù)增多等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。在治療上以手術(shù)為主。本文將針對直腸粘膜柱狀縫扎術(shù)聯(lián)合肛門括約肌緊縮術(shù)治療職場外脫垂的臨床效果進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取自2017年5月至2018年5月期間38例直腸外脫垂患者作為研究對象，所有患者均采取手術(shù)方法進(jìn)行治療，采取回顧性的方法對臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)手術(shù)效果。本組中男性11例，女性患者27例，年齡范圍在26歲～61歲之間，平均（41.57±6.7）歲；病程2年～21年，平均病程（8.6±2.3）年；所有患者均為大便后或活動(dòng)后直腸全層外翻脫出肛門外，無法自行復(fù)位，需手法復(fù)位，肛門存在墜脹感，下腹脹痛，肛周潮濕；部分病例存在尿頻、腹部鈍痛等癥狀，嵌頓時(shí)疼痛加重，有炎性分泌物，粘膜潰瘍時(shí)流血。發(fā)病誘因：12例有多次分娩史，7例存在慢性咳嗽史，2例長期便秘，16例長期從事重體力勞動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌癥無法耐受手術(shù)患者給予排除；患者存在結(jié)直腸器質(zhì)性病變的給予排除。脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)：直腸完全脫垂1.0-4.0cm的為I度，直腸完全脫垂4.0-8.0cm的為Ⅱ度，直腸完全脫垂超過8cm的為Ⅲ度，本組中15例為Ⅱ度，23例為Ⅲ度。

1.2 方法

所有患者均采用直腸粘膜柱狀縫扎術(shù)聯(lián)合肛門括約肌緊縮術(shù)進(jìn)行治療，具體方法為：①直腸粘膜柱狀縫扎術(shù)，患者取左側(cè)臥位，行骶管阻滯麻醉活硬膜外麻醉。將松弛的直腸粘膜使用愛力斯鉗提出，以脫出的粘膜為中心點(diǎn)，分別于2、5、7、11點(diǎn)方向使用可吸收線縫合，縱向柱狀連續(xù)8字形縫合[2]；遠(yuǎn)端到達(dá)位置為肛緣上0.5cm，近端位置以脫垂程度為依據(jù)選擇，縫扎的粘膜柱長度應(yīng)為4-10cm左右；縫針的縱向距離約不超過1cm，深度需到達(dá)粘膜下層及肌肉層，最后將直腸粘膜退回腸腔內(nèi)部。②肛門括約肌緊縮術(shù)。在膝胸位置的6、12點(diǎn)方位做小切口，以暴露出肛門環(huán)肌，將0號(hào)可吸收線折成4股，在肌間做環(huán)狀隧道引入，結(jié)扎使肛門環(huán)縮能夠容納三個(gè)指尖，縫合切口，術(shù)后在肛門內(nèi)放置聚維酮碘凡士林引流，使用敷料覆蓋好切口處，使用丁字帶加壓包扎固定[3]。所有手術(shù)完成后使用抗菌藥物及補(bǔ)充液進(jìn)行治療，同時(shí)必須絕對臥床休息，手術(shù)后3天需禁食以控制排便，術(shù)后第四天食用流質(zhì)食物，術(shù)后第五天食用半流質(zhì)食物，以后可改食普食。為了防止患者大便出現(xiàn)干燥的問題，可告知患者服用潤腸通便藥物；如患者依然無法排便，嵌塞時(shí)可使用開塞露或甘油灌腸排便，每次排便后需使用PP液坐浴，常規(guī)換藥即可。

1.3 療效判定

記錄患者出血情況、排便失禁及便秘等癥狀。采用失禁評分法評價(jià)患者排便失禁程度，共20分，0分表示正常，20分表示完全失禁。直腸外脫垂療效判定標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治療，患者直腸恢復(fù)正常位置，排便或腹壓增加時(shí)直腸不會(huì)發(fā)生脫垂的問題，且直腸粘膜無脫垂問題發(fā)生視為痊愈?；颊呓?jīng)治療，大便時(shí)依然存在直腸粘膜脫出癥狀，但脫出程度較輕，無直腸全層脫垂視為好轉(zhuǎn)。患者經(jīng)治療未見任何改善，與治療前無顯著變化視為無效。所有患者術(shù)前術(shù)后6個(gè)月行肛管直腸壓力測試；術(shù)后隨訪6個(gè)月-12個(gè)月，觀察患者是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

本組38例患者，29例得到治愈，隨訪期內(nèi)未見復(fù)發(fā)患者。好轉(zhuǎn)9例，隨訪1年內(nèi)復(fù)發(fā)，患者直腸脫垂程度明顯減輕，肛門存在墜脹感，肛周潮濕不適等。0例無效。治療總有效率為100%，治愈率為76.32%，所有患者均未見嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

直腸脫垂的病因尚不明確，概括起來主要有：局部解剖因素，腹壓長期增高，其他慢性脫出性疾病。發(fā)病不受年齡限制，易發(fā)于老年、小兒、妊娠女性及長期從事重體力勞動(dòng)者。女性多是因?yàn)榉置涠哂休^高的發(fā)病率，高于男性[4]。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為患者整體機(jī)能狀況特別是神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能下降對該疾病的影響非常大。治療該疾病臨床上主張手術(shù)治療，而經(jīng)典術(shù)式有很多，常用的也有數(shù)十種，按照手術(shù)途徑可分為四種：經(jīng)腹部、會(huì)陰、經(jīng)腹會(huì)陰、經(jīng)骶部四類，通常情況下前兩種途徑居多。手術(shù)治療的原理為[5]：縮窄加強(qiáng)肛門口，修復(fù)盆底，縮短腸管，消除陷窩等。

直腸脫垂的治療目的重點(diǎn)在消除、減輕癥狀，對造成脫垂的原因及局部處理加以糾正，手術(shù)的原則是改善和糾正引起直腸脫垂的病理變化，一是固定直腸，通過手術(shù)的方法將脫垂的腸管固定在骶骨周圍組織上，修復(fù)盆底。一是切除已經(jīng)脫垂的直腸，重塑直腸四周支持組織；在采取手術(shù)治療的時(shí)候也可以兼顧兩種原則，具體手術(shù)方式的選擇應(yīng)以患者的實(shí)際情況而定。

大量實(shí)驗(yàn)表明[6]，經(jīng)會(huì)陰手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)而被臨床高度認(rèn)可。Delorme經(jīng)會(huì)陰手術(shù)法是由法國人提出的，是一種較為經(jīng)典的經(jīng)會(huì)陰手術(shù)方法，對患者的損傷較小，可切除脫垂的直腸粘膜，消除由直腸粘膜引起全部脫垂的扳機(jī)效應(yīng)，同時(shí)腸肌受到折疊有效縮短了腸壁，具有穩(wěn)定直腸解剖位置的作用，同時(shí)埋于肛周折疊增厚的肌層能夠增強(qiáng)直腸括約肌的力量。本文所提的直腸粘膜柱形縫針術(shù)與該術(shù)式原理相似，以不切除組織為基礎(chǔ)實(shí)施粘膜折疊，折疊位置直至肌層，因此同樣具有縮短腸管的作用，而且患者所受到的傷害更小，出血更少，從而使手術(shù)視野更加清晰，還能夠靈活選擇三柱或四柱。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于[7]：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，復(fù)發(fā)率低，治療效果高；對患者的創(chuàng)傷小，視野更清晰，避免開腹手術(shù)患者遭受巨大的痛苦，縮短住院時(shí)間，手術(shù)對患者身體的影響小；手術(shù)保留了更多的直腸粘膜，因此術(shù)后出現(xiàn)直腸狹窄的幾率很低。

患者長時(shí)間直腸脫垂會(huì)使肛門出現(xiàn)明顯的松弛，直腸粘膜柱狀縫扎術(shù)結(jié)合肛門括約肌緊縮術(shù)既符合理論基礎(chǔ)，其治療效果也得到了大量實(shí)踐的證明，手術(shù)具有較強(qiáng)的重復(fù)性，也包含腸管切除或懸吊手術(shù)。由此可見，直腸粘膜柱狀縫扎術(shù)聯(lián)合肛門括約肌緊縮術(shù)治療直腸外脫垂具有顯著的臨床效果，是可供選擇的重要方法，尤其是針對老年及身體素質(zhì)較差的患者更為適用。本文研究結(jié)果表明，采取直腸粘膜柱狀縫扎術(shù)聯(lián)合肛門括約肌緊縮術(shù)治療直腸外脫垂的38例患者中，29例患者痊愈，9例好轉(zhuǎn)，并未出現(xiàn)無效病例，而在隨訪一年內(nèi)，29例患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，9例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但癥狀較輕，充分表明該手術(shù)方式的可取性，臨床效果顯著。