快速康復外科在老年髖部骨折中的應用進展

徐鵬，薛棟，趙文國

（華北理工大學附屬醫(yī)院 骨科，河北 唐山）

0 引言

快速康復外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用一系列具有循證證據(jù)的臨床措施來實現(xiàn)快速手術及康復的臨床治療理念，可以達到縮短住院時間、節(jié)省住院費用并提高療效。丹麥外科醫(yī)生Kehlet[1]在上世紀90年代提出，后逐漸在臨床中應用并推廣開。

1 ERAS概念及目前現(xiàn)狀

臨床工作中，骨科醫(yī)生經(jīng)常遇到老年髖部骨折患者，并且隨著我國人口老齡化，這類患者將越來越多[2]，治療方法以手術治療為主，雖然隨著手術水平的逐漸提高使越來越多的患者受益，但患者及家屬仍將該類疾病高病死率及高昂的醫(yī)療費用問題[3]。丹麥外科醫(yī)生Kehlet在上世紀90年代提出ERAS的概念，ERAS理念提倡采用一系列優(yōu)化圍手術期治療的措施，核心思想是采用具有循證醫(yī)學證據(jù)的措施來降低手術并發(fā)癥縮短住院時間以及降低住院費用[1]。在近幾年中，ERAS理念逐漸在臨床推廣開，特別是應用在胃腸外科手術中，采用多學科協(xié)作、實施術中及術后關鍵臨床干預、心理指導等措施，隨著ERAS理念在外科手術患者中的逐漸應用，證實其對患者是有一定受益的。但是ERAS理念在老年髖部骨折中的應用尚處在初步階段，較多的臨床干預措施沒有強有力的循證醫(yī)學證據(jù)支持，以北京積水潭醫(yī)院以及四川大學華西醫(yī)院等為首的醫(yī)院，雖然已經(jīng)在此領域取得了一定的成就，但目前尚存在一些問題。本文搜集了近幾年相關文獻，對于ERAS理念在老年髖部骨折中的應用進行闡述，以期望可以對骨科醫(yī)生以后的工作進行參考。

2 實施ERAS理念的具體措施

建立多學科合作機制：老年患者通?；加休^多慢性疾病，雖然髖部骨折手術為擇期手術，但是相比于其他患者需要進行更長時間的術前準備，無疑增加了患者的經(jīng)濟負擔和并發(fā)癥發(fā)生率，患者對于手術創(chuàng)傷應激的承受能力更低。有研究表明[4]，在采用相同外科手術時，老年人的術后并發(fā)癥和死亡率遠高于年輕患者。術前全面評估并對基礎疾病做出相應及時治療最關鍵[5]。患者入院后，對于基礎疾病的評估和治療需要多學科合作會診，特別是嚴重術前合并癥，很高危高血壓、空腹高血糖、循環(huán)呼吸疾病等手術禁忌，第一時間對患者手術風險進行評估，并對于各項指標進行治療，待各項指標穩(wěn)定后可盡早手術。

多個學科包括骨科老年科、急診科、麻醉科、心理科、康復科、手術室等科室，多學科合作可以縮短手術等待時間，縮短住院時間和降低并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率，改善整體療效。Falaschi教授[6]認為：老年髖部骨折患者必須在傷后4h之內收入院，只要無絕對手術禁忌所有患者必須在48h內手術。ERAS理念下的多學科合作，可以在術前快速建立綠色通道，可以實現(xiàn)患者48h實施手術[7]。多學科合作機制最終目的是實現(xiàn)早期手術，麻醉科需成立專門的評估小組，并協(xié)同手術室成立綠色通道，有研究[8]對2660例髖部骨折患者進行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)符合手術適應癥在24h內相比于1-4d手術并不增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，＞4d手術患者在術后3月及術后1年病死率顯著增加。

3 圍手術期營養(yǎng)管理

手術患者通常采用椎管內麻醉或全麻，為防止嘔吐造成的誤吸的發(fā)生，在術前通常需要進行禁食12h和禁水4h，老年患對于饑餓的耐受程度下降，長時間的禁食水會引起饑餓、低血糖甚至血容量不足等不良后果，ERAS理念提倡縮短禁食水時間并且早期恢復術后飲食，有較多研究表明[9-10]術前2h再開始禁飲與傳統(tǒng)禁食水方案相比，Mendelson綜合征發(fā)生率無顯著差別，對于擇期手術建議術前2h應給予50-200mL碳水化合物，用來減少低血糖、惡心嘔吐等不良反應。

1999年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（The American Society of Anesthesiologists，ASA）修訂了圍手術期營養(yǎng)管理指南，指出[11]擇期手術患者不管任何年齡階段，術前2h可以禁飲不含酒精、含少許糖的透明液體，可提高患者的舒適程度又不會增加誤吸風險。縮短禁食水時間的關鍵還包括術后早期進食，研究表明[12]，術后早期進食可以改善營養(yǎng)狀況并縮短傷口愈合時間，早期進食可增加胃腸道血流量，刺激胃腸道蠕動，有利于術后康復并降低術后并發(fā)癥發(fā)生。腸內營養(yǎng)具有生理、安全、價廉等益處，可提升圍手術期患者的免疫功能，促進胃腸功能早期恢復并降低不良反應發(fā)生率[13]。Eneroth等[14]研究發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折行手術治療圍手術期進行營養(yǎng)支持治療可以降低并發(fā)癥發(fā)生率。臨床工作中會發(fā)現(xiàn)，老年患者往往對疼痛并不敏感，盡可能不用鎮(zhèn)痛泵，因為鎮(zhèn)痛泵經(jīng)常造成惡心、嘔吐等不適，術后建議6-8h即鼓勵飲水500mL，第二日即開始低脂、低糖飲食，多進食易消化粗纖維食物[15]。

4 圍手術期臨床干預措施

微創(chuàng)理念應貫穿于在整個手術過程中，特別是對于手術方式的選擇和手術入路的選擇，可更大程度上減少患者出血以及手術應激反應[16]。有研究指出[17-18]對老年股骨頸患者采用人工雙動頭置換要優(yōu)于其他術式，高齡髖部骨折患者建議采用股骨改良近端髓內釘系統(tǒng)（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）。術中應注意患者保溫，可降低代謝率、減少出血以及降低心臟負擔等，另外也可以避免低體溫下影響凝血狀況和白細胞功能[19]。還有前瞻性隊列研究[20]指出，對于骨科常規(guī)內固定手術，可不常規(guī)放置引流管，整體療效不受影響，也有系統(tǒng)評價[21]指出初次髖關節(jié)置換術后放置引流與不放置相比無明顯優(yōu)勢。髖部骨折手術部位由于位于髖關節(jié)，切口內發(fā)生積血導致感染后將導致嚴重后果，且無其他更多研究支持術后可以不放置引流，實際臨床工作中也并未常規(guī)不放置引流，有研究[22]建議關節(jié)術后常規(guī)放置引流管，引流管不給予負壓，僅僅進行自然引流，既可引流血腫并降低感染幾率，又能減少出血。有研究者[23]在ERAS的應用中，還建議在維持生命體征平穩(wěn)的前提下，應限制圍手術期液體量的補充，術后并發(fā)癥發(fā)生率在補液量2000mL時為9.5%，補液量＞3500mL時并發(fā)癥發(fā)生率相比于前者提高了2倍多。老年髖部骨折患者術后應進行有計劃的抗凝措施，術后可采用足底泵來促進下肢靜脈血液回流，口服利伐沙班來預防靜脈血栓形成。

5 圍手術期疼痛管理及早期功能鍛煉

疼痛將造成患者不舒適體驗，并且交感神經(jīng)興奮形成應激反應，造成患者嘔吐等胃腸道不適[24]，有研究[15]建議術前即應用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛治療應貫穿于整個治療過程，因為患者只有在無痛下，才可以早期下床并進行功能鍛煉，早下地還可以促進肌力恢復，除此以外還可以極大的減少臥床并發(fā)癥發(fā)生率，提升整體療效[25]。術后鎮(zhèn)痛的方案建議采用多模式鎮(zhèn)痛，有研究指出[26]術后采用視覺模擬評分進行評估分級，輕、中度疼痛時靜脈給予氟比洛芬酯，2d后改為口服鎮(zhèn)痛藥，重度疼痛時給予非甾體類消炎藥+弱阿片類（曲馬多）聯(lián)合鎮(zhèn)痛。

6 實施ERAS理念的重點以及展望

ERAS理念在普通外科特別是胃腸外科領域已經(jīng)得到廣泛的實施，但是在骨科特別是髖部骨折領域目前應用較少。骨科領域ERAS的應用主要關注于禁食水時間、液體管理、引流管放置、術后臥床時間、鎮(zhèn)痛模式及早期下地功能鍛煉，最終達到縮短臥床及住院時間。老年髖部骨折患者延期手術會造成一系列并發(fā)癥[27]，ERAS理念和對該類患者的期望不謀而同，在老年髖部骨折中ERAS理念的應用具有重要意義。在國外擁有較多的實踐經(jīng)驗，瑞典學者研究[28]指出應用ERAS理念對老年髖部骨折患者進行管理，可以縮短等待手術時間，減少并發(fā)癥發(fā)生率并減輕痛苦。英國在針對老年髖部骨折的治療中已將ERAS作為標準化流程，并根據(jù)較多研究[29-30]表明，ERAS可縮短患者住院時間3d以上，極大的降低醫(yī)療費用和減少并發(fā)癥。

國內也有學者進行相關研究，楊明輝等[31]采用ERAS理念治療老年粗隆間骨折患者，入院至手術時間縮短了5d，治療費用下降了4000元，并發(fā)癥發(fā)生率想比于傳統(tǒng)手段也有明顯降低。多數(shù)外科醫(yī)生通常只關注手術成敗，而忽視了患者的圍手術期管理，需強化骨科醫(yī)生心中的ERAS理念意識，所采取的每項干預措施需有循證醫(yī)學證據(jù)支持，在整個治療過程中需要獲得患者的支持和理解，需保持有效的醫(yī)患溝通，并且還需注重患者出院后的康復治療，當然這不僅僅需要臨床醫(yī)生的努力，還需要更多的康復機構和患者的參與。

7 結論

ERAS理念主要關注點是縮短整體住院時間、改善預后和加快患者重新回歸社會，由于老年髖部骨折其高并發(fā)癥率、病死率等特點，再加上我國人口老齡化，實施并推廣開ERAS理念迫在眉睫。國外較多學者通過大量研究，指出ERAS理念的有效性，因此應廣泛地推廣開來。國內近年來雖然也可見應用ERAS理念針對老年髖部骨折治療的報道，但尚缺乏系統(tǒng)的應用研究，較多研究僅僅某單一指標，并往往采用的是回顧性研究，缺乏更高證據(jù)支持。總之，在以后的工作中，尚需廣大的醫(yī)務工作者可以更好的實施ERAS理念在老年髖部骨折中，更好的改善患者預后，在時間中不斷的積累循證醫(yī)學證據(jù)，更加豐富和完善臨床決策，制定更加科學的治療手段，使更廣大患者受益。