原發(fā)性閉角型青光眼的治療進(jìn)展

張然，梁亮

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 [宜昌市中心醫(yī)院]眼科 &眼科與視覺(jué)科學(xué)研究所，湖北 宜昌）

0 引言

原發(fā)性閉角型青光眼是導(dǎo)致人類失明的一項(xiàng)主要原因，這在亞洲國(guó)家尤為常見(jiàn).最近的一項(xiàng)分析研究表明，PACG影響了大約0.75%的亞洲成年人，而且這個(gè)百分比每十年將增加一倍[1]。雖然原發(fā)性開(kāi)角型青光眼（Primary open angle glaucoma，POAG）是最常見(jiàn)的青光眼，但如果治療不當(dāng)，PACG更容易導(dǎo)致失明，其導(dǎo)致失明的風(fēng)險(xiǎn)至少是POAG的三倍[2]。據(jù)估計(jì)，到2020年全球?qū)⒂?30萬(wàn)人因原發(fā)性閉角型青光眼失明，這會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生巨大的身心痛苦，也會(huì)對(duì)家庭及社會(huì)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。故早期的發(fā)現(xiàn)及合理的治療PACG變得尤為重要。

1 原發(fā)性閉角型青光眼的定義及發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性閉角型青光眼是由于周邊虹膜阻塞小梁網(wǎng)，或者與小梁網(wǎng)產(chǎn)生永久性粘連，導(dǎo)致房角變窄，房水外流受阻，引起眼壓升高的一類青光眼。患者一般都具有淺前房、窄房角、角膜橫徑小，眼軸短等特征。國(guó)際地域和流行病學(xué)眼科學(xué)會(huì)將閉角型青光眼分為原發(fā)性房角關(guān)閉（Primary angle closure，PAC），可疑原發(fā)性房角關(guān)閉（Suspicious primary angle closure，PACS）,原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）[3]。原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，遺傳，生理，環(huán)境因素均等參與PACG發(fā)病，而房角關(guān)閉是PACG發(fā)病的直接原因，房角關(guān)閉按機(jī)制可分為瞳孔阻滯型與非瞳孔阻滯型。除了瞳孔阻滯與高褶虹膜因素外，鞏膜厚度變化與葡萄膜擴(kuò)張也是房角關(guān)閉的誘因[4]。

2 原發(fā)性閉角型青光眼的治療

2.1 降眼壓藥物治療

2.1.1 擬副交感神經(jīng)藥物

毛果蕓香堿可以直接興奮瞳孔括約肌，迅速縮小瞳孔，解除周邊虹膜對(duì)小梁網(wǎng)的阻塞，使房角重新開(kāi)放，為治療急性閉角型青光眼的首選藥物，但可引起眉弓疼痛、視物發(fā)昏、近視加深等副作用，藥物濃度越高副作用越明顯[5]。

2.1.2 β腎上腺能受體阻滯劑

噻嗎洛爾（非選擇性β受體阻滯劑）可以通過(guò)抑制房水生成降低眼壓，但降眼壓幅度有限，長(zhǎng)期降眼壓效果不理想。外用噻嗎洛爾還可以紊亂脂質(zhì)譜，影響脂質(zhì)代謝[6]。Ananth Viswanathan等[7]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究表明維持小劑量β受體阻滯劑的治療的閉角型青光眼患者比停用或間斷運(yùn)用β受體阻滯劑治療的患者復(fù)發(fā)率要低，說(shuō)明低劑量噻嗎洛爾維持治療有助于防止閉角型青光眼復(fù)發(fā)。

2.1.3 α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑

這類藥物主要有酒石酸溴莫尼定，其選擇性興奮α2受體，可同時(shí)減少房水生成和促進(jìn)房水經(jīng)葡萄膜鞏膜外流通道排出。溴莫尼定和溴莫尼定/噻嗎洛爾合劑均可縮小瞳孔，開(kāi)放房角，且溴莫尼定/噻嗎洛爾合劑開(kāi)放房角的程度大于毛果蕓香堿[8]。

2.1.4 前列腺素衍生物

以曲伏前列素和拉坦前列素為代表。其降壓機(jī)制為增加房水經(jīng)葡萄膜鞏膜外流通道排出，但不減少房水生成。前列腺素衍生物降眼壓的效果不受房角變窄程度或者黏連程度的影響[9]，對(duì)于房角黏連達(dá)到360度的患者仍有降眼壓作用[10]。但其對(duì)于房角全部關(guān)閉的閉角型青光眼仍有降眼壓作用的機(jī)制需進(jìn)一步研究?，F(xiàn)在多主張聯(lián)合用藥，卡替洛爾和拉坦前列素的組合比單獨(dú)使用任何一種藥物更有效[11]。

2.1.5 碳酸酐酶抑制劑

碳酸酐酶抑制劑作用機(jī)理是抑制睫狀上皮碳酸酐酶活性，減少房水生成降低眼壓。局部用藥主要為布林佐胺，口服碳酸酐酶抑制劑主要有醋甲唑胺與乙酰唑胺。布林佐胺可以將眼壓從基線降低至18%，并可改善視網(wǎng)膜血流量,并且對(duì)角膜厚度和角膜內(nèi)皮細(xì)胞沒(méi)有影響[12]。

2.2 激光治療

這類手術(shù)主要有激光周邊虹膜切開(kāi)術(shù)（laser peripheral iridotomy,LPI）、氬激光周邊虹膜成形術(shù)、選擇性激光小梁成形術(shù)（Selective laser trabeculoplasty，SLT）。前兩者的手術(shù)基本原理是通過(guò)切開(kāi)或切除周邊虹膜，使前后房溝通，瞳孔阻滯得到解除。主要適用于房角尚無(wú)廣泛粘連的早期原發(fā)性閉角型青光眼。我國(guó)何明光教授等對(duì)889名閉角型青光眼高?；颊哌M(jìn)行了一項(xiàng)為期6年的單中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究表明對(duì)于PACS患者，廣泛行預(yù)防性激光外周虹膜切開(kāi)術(shù)對(duì)于患者疾病的控制效果有限[13]。說(shuō)明PACS患者并非一定需要行預(yù)防性激光周邊虹膜切開(kāi)術(shù)。氬激光周邊虹膜成形術(shù)可以有效的擴(kuò)大房角[14]，對(duì)于不能行虹膜切開(kāi)或虹膜切開(kāi)不能消除非瞳孔阻滯因素的情況時(shí)，如慢性閉角型青光眼，可以考慮氬激光周邊虹膜成形術(shù)。有研究表明，激光周邊虹膜切開(kāi)術(shù)聯(lián)合氬激光周邊虹膜成形術(shù)治療閉角型青光眼的手術(shù)效果要好于單純激光周邊虹膜切開(kāi)術(shù)[15]。Cho HK等[16]也發(fā)現(xiàn)聯(lián)合虹膜切開(kāi)術(shù)和氬激光周邊虹膜成形術(shù)可以比單獨(dú)的虹膜切開(kāi)術(shù)能更好的打開(kāi)外周房角，氬激光周邊虹膜成形術(shù)可以減輕由瞳孔阻滯之外的其他機(jī)制引起的周邊角度閉合。目前，Midha N等[17]評(píng)估了PASCAL（Pattern scanning laser）激光虹膜成形術(shù)可以安全有效地替代氬激光周邊虹膜成形術(shù)治療高褶虹膜綜合征，但研究結(jié)果還需要在更大樣本中進(jìn)一步驗(yàn)證。近年來(lái)，選擇性激光小梁成形術(shù)已發(fā)展成為一種非常成熟的青光眼治療方法。SLT已被證明在各種青光眼中有效，包括原發(fā)性開(kāi)角型青光眼，正常眼壓性青光眼，類固醇誘導(dǎo)的青光眼，假性剝脫性青光眼和原發(fā)性閉角型青光眼[18]。研究表明SLT治療房角開(kāi)放大于180°的PAC/PACG患者，有效性、安全性同POAG患者相當(dāng)[19]。也有研究表明SLT與氬激光小梁成形術(shù)（Argon laser trabeculoplasty，ALT）和一線青光眼藥物同樣有效，而且與ALT相比，SLT的可重復(fù)性更強(qiáng)并且需要的能量更少[20]。SLT的并發(fā)癥發(fā)生率非常低,主要有術(shù)后眼壓升高，虹膜炎，前房積血，黃斑水腫等[21]。

2.3 小梁切除術(shù)

小梁切除術(shù)主要適用于藥物和激光治療不能阻止進(jìn)行性視神經(jīng)損傷和視野缺損的各類青光眼。目前，小梁切除術(shù)仍是青光眼患者降低眼壓的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[22]，有研究表明PACG行小梁切除術(shù)（PAS≥180度）在降低眼壓方面比LPI更有效[23]。小梁切除術(shù)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥主要有前房積血、玻璃體脫出、眼內(nèi)炎、濾過(guò)道瘢痕化、等，其中濾過(guò)道瘢痕化是導(dǎo)致小梁切除術(shù)失敗的主要原因。目前臨床上已經(jīng)證明運(yùn)用抗代謝藥物，如5-氟尿嘧啶，絲裂霉素等抑制術(shù)后濾過(guò)道瘢痕化都具有良好的效果[24]。它們都可以有效地抑制青光眼濾過(guò)術(shù)后濾過(guò)道成纖維細(xì)胞的增殖。但有研究表明術(shù)后結(jié)膜下注射絲裂霉素比結(jié)膜下注射5-氟尿嘧啶能更加長(zhǎng)效的控制眼壓，且對(duì)于眼部的毒性作用更小[25]。除此之外，有研究表明α-硫辛酸可以通過(guò)抑制炎癥途徑，血運(yùn)重建和細(xì)胞外基質(zhì)的積累來(lái)預(yù)防和減少小梁切除術(shù)術(shù)后濾過(guò)道纖維化[26]。

2.4 透明晶狀體摘除術(shù)

PACG患者眼中的晶狀體較正常眼厚度增加而且位置前移，是造成房角閉合的重要因素，透明晶狀體的摘除能夠逆轉(zhuǎn)房角閉合的解剖學(xué)因素。有研究指出，單獨(dú)白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)可以加深PACG的前房、開(kāi)放房角、減輕房角黏連，對(duì)于青光眼具有良好的治療效果[27]。此外，與青光眼激光手術(shù)或切口手術(shù)相比，白內(nèi)障摘除術(shù)在控制眼壓方面可能更有效[28-29]。Napier ML等[30]的一項(xiàng)研究表明對(duì)于早期或中度PACG患者和診斷為PAC但眼壓超過(guò)30 mmHg的患者，透明晶狀體提取與LPI相比臨床治療效果會(huì)更好。故對(duì)于部分閉角型青光眼，可以優(yōu)先考慮行晶狀體摘除術(shù)。

2.5 白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離術(shù)

房角分離術(shù)是將前粘連的虹膜從房角上分離開(kāi)，重新開(kāi)放小梁網(wǎng)來(lái)降低眼壓。房角分離術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障摘除可以完全解除虹膜前粘連[31]，一般適用于房角粘連范圍較小，粘連時(shí)間短，且須行白內(nèi)障手術(shù)的患者。有研究表明，白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)對(duì)急性閉角型青光眼和慢性閉角型青光眼均有效果，但慢性閉角型青光眼患者容易在一周內(nèi)再發(fā)虹膜前粘連[32]。相比于單純的白內(nèi)障摘除，白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)能顯著增加房水的流出量，減少虹膜前粘連及術(shù)后抗青光眼藥物的依賴性[33]。

2.6 超聲睫狀體成形術(shù)

超聲睫狀體成形術(shù)（UltrasoundCyclo Plasty，UCP）采用治療性超聲，對(duì)睫狀體進(jìn)行精準(zhǔn)定位，重塑睫狀體組織結(jié)構(gòu)，減少房水的產(chǎn)生，開(kāi)放局部脈絡(luò)膜、鞏膜通道，增加房水的引流，降低眼壓。它對(duì)原發(fā)性閉角型青光眼，原發(fā)性開(kāi)角型青光眼，繼發(fā)性青光眼等都有較好的效果。Torky MA等[34]對(duì)62例閉角型青光眼患者進(jìn)行了一項(xiàng)為期一年的研究，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行了UCP治療的患者平均眼壓從治療前的35.2±8.3 mm Hg降至第12個(gè)月的20.6±8.7 mm Hg（P＜0.0005），平均眼壓降低42.3%，但對(duì)于新生血管性與葡萄膜炎性青光眼患者成功率較低。雖然UCP為超聲無(wú)創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)后眼內(nèi)炎癥仍不可避免，有研究表明，眼內(nèi)炎癥在手術(shù)后三個(gè)月恢復(fù)到基線值。該時(shí)間范圍可被認(rèn)為是重復(fù)UCP治療的合理時(shí)間[35]。

3 小結(jié)

目前閉角型青光眼疾病治療方法主要為先藥物保守治療控制眼壓后，然后再考慮激光治療、手術(shù)治療。閉角型青光眼與開(kāi)角型青光眼藥物治療大致相同，但毛果蕓香堿主要用于急性房角關(guān)閉迅速降低眼壓。對(duì)于PAC患者，激光周邊虹膜切開(kāi)術(shù)聯(lián)合氬激光周邊虹膜成形術(shù)的手術(shù)效果要好于單純激光周邊虹膜切開(kāi)術(shù)。而對(duì)PACS患者廣泛行預(yù)防性激光外周虹膜切開(kāi)術(shù)對(duì)于患者疾病的控制效果有限。選擇性激光小梁成形術(shù)對(duì)于房角開(kāi)放大于180°的PAC/PACG患者治療效果同POAG相當(dāng)。若房角粘連廣，時(shí)間長(zhǎng)，則需行小梁切除術(shù)。晶狀體摘除可以加寬房角，對(duì)于部分PAC/PACG患者透明晶體摘除效果相比LPI更好。同時(shí)患有白內(nèi)障的PACG患者，是否進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)需根據(jù)患者白內(nèi)障與青光眼的病情嚴(yán)重程度綜合分析來(lái)選擇手術(shù)方式。在臨床工作中，眼科醫(yī)師應(yīng)該熟悉掌握各種階段的閉角型青光眼的治療指針，把握最佳的治療時(shí)機(jī)，把各種治療方法有機(jī)結(jié)合起來(lái)，為患者提供個(gè)性化的治療方案，達(dá)到最佳的治療效果。