面部骨性輪廓整形(顴骨顴弓、下頜角、頦)十年臨床經(jīng)驗(yàn)回顧

汪濟(jì)廣 李沛霖

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院整形外科,北京 100038；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室,北京 100038)

東方民族傳統(tǒng)上以鵝卵形或瓜子形面部輪廓為美，隨著時(shí)代的發(fā)展，以美容為目的的面部骨骼外形重塑手術(shù)的廣泛開展。恰當(dāng)?shù)拿娌抗切暂喞?顴骨、顴弓、下頜角頦)術(shù)前術(shù)式設(shè)計(jì)，良好的技術(shù)操作，可以使面部輪廓外形得到顯著改善，并有不同程度面部年輕化的效果[1-3]。自2006-2016年，筆者顱頜面美容團(tuán)隊(duì)對750例下頜角肥大患者行弧形截骨術(shù)，對141例顴骨顴弓肥大患者行I型或L型截骨同時(shí)輔以顳面部軟組織提升術(shù)，對117例頦部形態(tài)異常患者行頦水平截骨前移或頦水平截骨加高/縮短/左右移動綜合手術(shù)，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006-2016年間到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院整形外科就診的患者1 008例，其中下頜角手術(shù)750例，顴骨顴弓手術(shù)141例，頦部手術(shù)117例，本組患者均在參與本次研究前簽訂了知情同意書?；颊吣挲g最小18歲，最大46歲，95%患者在25～35歲年齡段。受術(shù)者中9例男性，其余均為女性?；颊咝g(shù)前均接受嚴(yán)格全身麻醉術(shù)前檢查，包括血常規(guī)，凝血4項(xiàng)，肝、腎功能，心電圖，胸片，傳染病(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病)檢查。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院倫理委員會審批。

分別測量上、中、下面部的寬度，根據(jù)面部寬度進(jìn)行系統(tǒng)評估。觸診檢查下頜骨骨體厚度以及是否有外翻。囑患者咬牙檢查咬肌是否肥大?；颊咝腥谌鏀鄬訏呙?，頭顱三維CT掃描。排除不能耐受全身麻醉的全身性疾病及口腔局部有無急性炎性反應(yīng)表現(xiàn)，明確手術(shù)部位的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無異常，下牙槽神經(jīng)管位置等，確保手術(shù)安全。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)操作

頜面骨電動手術(shù)器械購自中國中山冠鷹醫(yī)療器械有限公司，微型鈦板鈦釘購自江蘇艾迪爾科技股份有限公司。

所有案例全部采用經(jīng)口腔插管靜吸復(fù)合全身麻醉，碘附稀釋液洗頭發(fā)兩次,術(shù)畢用0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液洗凈吹干，面頸部常規(guī)消毒鋪巾，口腔用碘附稀釋液、0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液各沖洗2遍。所用局部麻醉藥配比：10 mL 2%(體積分?jǐn)?shù))利多卡因，10 mL羅哌卡因，20 mL 0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液，0.4 mL腎上腺素，1 mL地塞米松。

根據(jù)患者不同需求以下3種手術(shù)有時(shí)獨(dú)立進(jìn)行，有時(shí)聯(lián)合進(jìn)行。

1.2.2 顴骨顴弓低縮窄手術(shù)

全身麻醉成功口腔消毒后，右側(cè)上頜前庭溝黏骨膜下浸潤麻醉，取尖牙至第一磨牙前庭溝游離齦上5 cm 處做切口，并沿上頜結(jié)節(jié)斜向外上延長0.5 cm。切開黏膜后，電刀沿原切口切至骨膜下，翻起黏骨膜瓣，沿骨膜下剝離暴露顴骨顴弓交界前后各0.5 cm，沿上頜結(jié)節(jié)外上至顴弓內(nèi)表面骨膜下剝離，紗布填塞。取顳部發(fā)際上3 cm處設(shè)計(jì)1.5 cm長平行鬢角發(fā)際前緣的切口，切口浸潤麻醉生效后，切開皮膚皮下，止血，分離至顳深筋膜淺層，繼續(xù)向顴弓顴骨方向剝離，與口內(nèi)剝離腔隙貫通，顳部傷口紗布填塞。口內(nèi)剝離區(qū)用帶冷光源的吸水拉鉤牽開軟組織，根據(jù)不同情況選擇不同的I型截骨或者L型截骨方式：I型截骨根據(jù)術(shù)前三維CT測量通常設(shè)計(jì)兩條平行截骨線，截去2～4 mm寬的骨條塊；L型截骨根據(jù)術(shù)前測量，設(shè)計(jì)L短臂或長短臂同時(shí)截去一條骨塊，將遠(yuǎn)端的顴弓端向內(nèi)下壓迫。如果能輕松壓迫與近端顴牙槽嵴對位，就不必離斷顴弓根部；否則，需于耳前鬢角內(nèi)做1 cm長切口，鈍性分離軟組織后，在顴弓根處以來復(fù)鋸鋸斷1/2骨皮質(zhì)，造成青枝骨折，促成截骨端的接觸，L型微鈦板鈦釘固定兩斷端，骨銼打磨近心端骨臺階，傷口紗布填塞。從顳部發(fā)際內(nèi)的切口做顳部軟組織提升，防止顴部的軟組織松垂?？趦?nèi)術(shù)區(qū)0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液沖洗，4-0可吸收線黏膜下黏骨膜縫合兩針，其中一針將截骨處的骨膜和顴弓下咬肌肌腱縫合固定。4-0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉黏膜傷口。同法做對側(cè)，兩側(cè)各一條頭皮針管做引流。

1.2.3 下頜角截骨手術(shù)

全身麻醉成功口腔消毒后，右側(cè)下頜前庭溝黏骨膜下浸潤麻醉，取尖牙至第二磨牙前庭溝游離齦上5 mm 處做切口，切開黏膜后，電刀沿原切口切至骨膜下，翻起黏骨膜瓣，沿骨膜下剝離暴露至下頜角升枝后緣、下頜角及下頜體下緣，顯露頦孔，剝離至頦孔下的下頜下緣，再用冠鷹特制的鉤狀下頜緣剝離器，剝離部分下頜骨內(nèi)側(cè)緣。在咬合平面和下頜升枝后緣交界處，用來復(fù)鋸鋸開1/3骨皮質(zhì)造成應(yīng)力中斷，防止截骨時(shí)截骨線不慎向上延伸損傷髁狀突。然后，沿下頜外斜線和下頜下緣的交點(diǎn)、與咬合平面和下頜升枝后緣交點(diǎn)的弧形、連線作為截骨線，倒錐鉆制備骨槽后，用多功能直線鋸沿設(shè)計(jì)的截骨線截骨，截至骨內(nèi)板2/3骨皮質(zhì)厚度時(shí)，彎骨刀鑿斷需截除的骨塊，骨銼打磨近心端骨皮質(zhì)，紗布填塞，同法做對側(cè)。兩側(cè)各一條頭皮針管做引流。

1.2.4 頦部截骨手術(shù)

全身麻醉成功口腔消毒后，下頜前牙區(qū)前庭溝黏骨膜下浸潤麻醉。取左側(cè)第一前磨牙至右側(cè)第一前磨牙前庭溝，游離齦上5 mm處做切口。切開黏膜后，沿原切口斜行向下，組織剪剪開頦肌至距頦下緣1 cm的骨膜下，翻起骨膜瓣，沿骨膜下剝離暴露至頦下緣，兩側(cè)剝離暴露頦孔，蚊式止血鉗鈍性解剖松解游離頦神經(jīng)約1 cm，頦骨下緣向兩側(cè)剝離至頦孔外1 cm。按術(shù)前設(shè)計(jì)或做頦水平截骨前移，或T型截骨前移，或雙截骨線做頦骨縮短。最上一條頦水平截骨線，距頦孔下緣至少5 mm以防損傷頦神經(jīng)。兩塊L型微型鈦板鈦釘固定。沖洗傷口，4-0可吸收線分肌肉層和黏膜層兩層連續(xù)縫合關(guān)閉傷口。頦部手術(shù)后無須放引流。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)發(fā)生情況

顴骨顴弓案例中，有3例發(fā)生短暫性一側(cè)面神經(jīng)顳支損傷癥狀(均為右側(cè))，表現(xiàn)為患側(cè)額紋消失抬眉受限和上瞼閉合不全，經(jīng)服用彌可保，均1個(gè)月左右癥狀消失，恢復(fù)正常。1例左側(cè)顴弓暫時(shí)性骨不連癥狀，咬合時(shí)有響聲，半年后癥狀好轉(zhuǎn)。下頜角案例中，意外骨折兩例，咬肌間隙感染兩例，大出血1例，頦神經(jīng)損傷2例(下頜角合并頦成型案例)，頦下皮膚表面軟組織壓傷兩例。其余案例患者均滿意。

2.2 典型案例

案例1：女性，28歲。顴骨下頜角突出，下巴前突明顯。行顴骨顴弓I型截骨加磨骨、下頜角弧形截骨、下巴雙水平截骨、頦縮短去骨前移手術(shù)(圖1)。

圖1 顴骨顴弓I型截骨加磨骨、下頜角弧形截骨、下巴雙水平截骨、頦縮短去骨前移手術(shù)Fig.1 Reduction malarplasty with type I osteotomy combined with grinding bone surgery,mandibular contouring surgery,chin contouring surgery and advancement genioplastyA：preoperation;B:6 months after operation;C:two lines of orizontal osteotomy of chin;D:removed bone strip of cheekbones (upper),chin bones (middle) and mandible (lower);E:fixed with The titanium plate and nails.

案例2：女性，25歲，下頜角寬大，行下頜角弧形截骨手術(shù)。圖2中上排照片為術(shù)前，下排照片為術(shù)后一年半，右側(cè)圖片為截下的下頜角區(qū)骨塊。

圖2 下頜角截骨手術(shù)Fig.2 Mandibular contouring surgeryA：preoperation;B:18 months after operation;C:removed bone blocks from the mandibular angle.

案例3：女性，25歲，下頜角寬大，下巴后縮，行下頜角弧形截骨手術(shù)及“三明治”式頦水平截骨加高前移手術(shù) (圖3)。

圖3 下頜角截骨手術(shù)加“三明治”式頦水平截骨加高前移Fig.3 Mandibular angle osteotomy and Sandwich osteotomy for advancement genioplastyA：preoperation;B:18 months after operation;C:Sandwich osteotomy for advancement genioplasty.

3 討論

3.1 關(guān)于顴骨顴弓手術(shù)

對于不同類型的顴骨顴弓肥大，應(yīng)采取不同的手術(shù)方法以盡可能滿足患者的要求。相對于下頜角和頦部截骨手術(shù)，顴骨顴弓手術(shù)的手術(shù)方式比較多[4-6]。最早有經(jīng)口內(nèi)顴突磨除法，耳前切口顴弓磨除法，磨除法效果不確切，復(fù)發(fā)概率較高基本少用；口內(nèi)顴骨顴弓交界處的截骨方式，主流的有I型截骨和L型截骨，I型截骨一般去除一片骨塊，L型截骨去骨方式有L型長臂去骨、短臂去骨、長短臂同時(shí)去骨；顴弓根的處理，包括直接經(jīng)口內(nèi)顴骨顴弓交界處撬動造成青枝骨折、經(jīng)口內(nèi)來復(fù)鋸反挑離斷、經(jīng)顳部切口反挑離斷，以及經(jīng)耳前鬢角內(nèi)切口鋸斷或鑿斷。當(dāng)然有些手術(shù)可以不處理顴弓根。筆者認(rèn)為,僅僅顴骨高突、顴弓不寬的情況，可無須處理顴弓根部，在顴骨顴弓交界處I型或L型截骨去除一塊骨片內(nèi)壓固定加近心端磨除即可，去骨量依術(shù)前判斷和患者的需求設(shè)計(jì)。L型截骨更好固定，因此目前基本都做L型截骨。如果顴骨高而且顴弓也寬，內(nèi)推的幅度要大一些，顴弓根要做適當(dāng)處理，或完全截?cái)?，或青枝骨折。收窄顴弓有兩種方式，一種是向前端內(nèi)收，另一種是向后端內(nèi)收。向前端內(nèi)收是顴骨顴弓結(jié)合處完全截?cái)啵蠖私財(cái)嗷蚯嘀钦?；向后端?nèi)收是顴弓根部完全截?cái)?，前端顴骨顴弓交界處青枝骨折，這種操作不太容易把握。顴弓根青枝骨折不需要固定，完全截?cái)嘈枰娩摻z或鈦板鈦釘固定，而且顴弓根截?cái)鄡?nèi)收后有臺階感，做固定也會在皮膚摸到，所以建議盡量不做顴弓根的完全截?cái)啵M量做青枝骨折向前端內(nèi)推。本案例回顧中有1例顴弓根截?cái)嗪鬀]有固定，只做了前端固定，半年內(nèi)患者咀嚼時(shí)有輕微響聲和動度，半年好癥狀好轉(zhuǎn)減輕，可能是纖維化局限的結(jié)果。

顴骨顴弓手術(shù)術(shù)后往往有顴頰部軟組織下垂，早期的顴骨顴弓手術(shù)采用冠狀切口入路可同時(shí)做顴頰部軟組織上提可以預(yù)防術(shù)后下垂[7]，但冠狀切口創(chuàng)傷大，而且難免有冠狀切口線毛發(fā)脫失的問題，現(xiàn)在已基本不采用冠狀切口入路。本案例回顧中所有的顴骨顴弓案例都會結(jié)合顳部發(fā)際內(nèi)小切口的提升手術(shù)，由于顳部和口內(nèi)剝離區(qū)是貫通的，提升后有軟組織高位錯(cuò)位愈合的作用，所以提升的效果是相對持久的，值得推薦。

本案例回顧中發(fā)生了3例單側(cè)面神經(jīng)顳支的暫時(shí)性損傷，要吸取的教訓(xùn)是：口內(nèi)向上剝離時(shí)一定要確保在骨膜下剝離，顳區(qū)向口內(nèi)剝離時(shí)一定要在顳深筋膜淺層進(jìn)行。在正確的層次內(nèi)進(jìn)行剝離，可基本避免神經(jīng)受損。

3.2 關(guān)于下頜角截骨手術(shù)

下單純下頜角肥大的患者，正面臉寬度尚可，只有側(cè)面顯示肥大。這類患者只需單純截除下頜角區(qū)肥大骨塊即可。大部分下頜角肥大患者都伴有下頜體部寬大，常伴下巴短小，就需要做下頜角和下頜緣的弧形截骨。早期的下頜角截骨手術(shù)多通過口外切口(如下頜緣小切口，下頜角區(qū)口外切口，耳后溝切口)?？谕馇锌诔擞邪毯蹎栴}外，由于此切口在解剖層次上會穿過面神經(jīng)下頜緣支所在層次，面神經(jīng)下頜緣支損傷的概率會大一些，所以目前主流技術(shù)都是口內(nèi)入路[8-10]。下頜角的手術(shù)器械特別重要，國產(chǎn)的冠鷹頜面骨電動手術(shù)器械中的下頜角保護(hù)拉鉤，可以很有效地把下頜角下頜緣區(qū)的軟組織包括血管神經(jīng)從骨面隔離開來，極大降低了血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中只發(fā)生有1例大出血意外。此外，所以手術(shù)醫(yī)生當(dāng)天的狀態(tài)特別重要，要借鑒航空業(yè)對飛行員的放飛標(biāo)準(zhǔn)和狀態(tài)評估。截骨一般要結(jié)合骨鑿的敲擊，下頜角區(qū)全層截骨是有一定危險(xiǎn)的，一般鋸?fù)竿鈧?cè)骨皮質(zhì)到骨松質(zhì)再到內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)1/2厚度的時(shí)候，就可以用彎骨鑿安全輕松地把計(jì)劃截除的骨塊截下來。如果內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)沒有截開只截開了外側(cè)骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)時(shí)，這時(shí)候用骨鑿就會造成意外骨折，影響外形效果。本研究中下頜角手術(shù)案例有2例發(fā)生了意外骨折，都是由于內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)沒有截開就鑿的緣故。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：第一鋸就是在咬合平面升枝后緣，先以來復(fù)鋸橫行鋸開1/3骨皮質(zhì)，預(yù)先造成應(yīng)力中斷，可以避免截骨線向乙狀切跡延伸損傷髁狀突意外的發(fā)生。下頜角大出血是比較嚴(yán)重的意外，本研究中發(fā)生過1例血管破裂出血，立即紗條填塞，囑麻醉師做降壓麻醉，減少出血，同時(shí)快速完成余下的一點(diǎn)截骨。用多條紗布填塞后滲血持續(xù)存在，最后決定做口外切口探查，發(fā)現(xiàn)是面后靜脈破裂，予可靠結(jié)扎止血。該患者術(shù)后恢復(fù)順利。發(fā)生2例術(shù)后感染，1例原因不明，經(jīng)抗感染藥物加沖洗引流后痊愈；另1例于術(shù)后第4天發(fā)現(xiàn)是縫合口內(nèi)傷口時(shí)遺留一塊紗布，取出紗布沖洗引流包扎后痊愈。做口腔內(nèi)入路頜骨手術(shù)要注意口腔清潔，術(shù)前要仔細(xì)檢查有無牙周病口腔黏膜潰瘍等異常情況，牙結(jié)石明顯的患者最好術(shù)前要做牙齒潔治。關(guān)閉傷口前要清點(diǎn)紗布。

3.3 關(guān)于頦截骨手術(shù)

頦水平截骨術(shù)可以解決頦后縮、頦短、頦長、頦歪斜等問題，以頦水平截骨前移術(shù)進(jìn)行糾正，一般前移8 mm。本研究中有1例嚴(yán)重后縮1.2 cm，用前移8 mm 加4 mm的膨體聯(lián)合應(yīng)用達(dá)到較理想效果。雙水平截骨前移風(fēng)險(xiǎn)較大。短頦一般伴有下頜角肥大(方頜)，筆者采用的是頦水平截骨、下頜角截除的骨塊夾在兩骨塊中間的“三明治植骨加高前移”，長頦采用雙水平截骨，下截骨線全層截開，上截骨線按術(shù)前設(shè)計(jì)確定擬去除寬度，距頦孔距離不<5 mm，只截開去除外層骨皮質(zhì)，將遠(yuǎn)心端骨塊上移架在上截骨線內(nèi)側(cè)保留的骨塊上，這樣既可避免損傷頦骨內(nèi)側(cè)附著的肌肉，又可以使頦適度前翹。非咬合因素的下巴歪斜的通過頦水平截骨的左右調(diào)節(jié)，必要時(shí)輔助假體，實(shí)現(xiàn)頦部位置的正常。

頦神經(jīng)損傷2例，1例是頦神經(jīng)中段斷裂(頦孔至神經(jīng)肌肉接頭之間)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)后預(yù)7-0尼龍線吻合神經(jīng)斷端，術(shù)后無口唇麻木表現(xiàn)；1例是頦神經(jīng)遠(yuǎn)端從與肌肉的附著處撕脫，重新將神經(jīng)與肌肉縫合。這2例術(shù)后常規(guī)服用神經(jīng)營養(yǎng)藥彌可保，都沒有發(fā)生永久性的頦神經(jīng)支配區(qū)的唇麻木現(xiàn)象。為了避免頦神經(jīng)損傷，一般在手術(shù)時(shí)常規(guī)游離出約1 cm長頦神經(jīng)，有效避免了頦神經(jīng)斷裂的意外。偶有術(shù)后感下唇麻木時(shí)，術(shù)后1周左右基本都恢復(fù)。

頦下皮膚軟組織壓傷是由于包扎不當(dāng)引起的，面部彈力繃帶加壓包扎時(shí)要注意棉墊保護(hù)，壓力不可過大，包扎12 h后必須換沒有持續(xù)加壓功能的頸頜套。本研究出現(xiàn)的2例軟組織壓傷，經(jīng)常規(guī)軟組織損傷處理均痊愈，未遺留明顯疤痕。

面部骨性輪廓整形手術(shù)自20世紀(jì)末在我國開展以來，手術(shù)術(shù)式不斷革新，手術(shù)器械尤其是國產(chǎn)手術(shù)器械的創(chuàng)新發(fā)展使得我國的頜面骨性輪廓手術(shù)開展得越來越多，技術(shù)也越來越成熟，患者的要求也越來越高。這也給手術(shù)醫(yī)生提出了更高的要求。針對顴骨顴弓肥大、下頜角肥大的診斷，主要根據(jù)前期發(fā)表的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者的個(gè)人要求。提出以下診斷標(biāo)準(zhǔn):①下頜角間距與全面高比值>0.8;②下頜角角<120°;③兩側(cè)髁頂點(diǎn)與頦下點(diǎn)所形成的角度(∠GoMeGo)>65°;④下頜角間距>95 mm;⑤下頜骨升支長度>57 mm;⑥下頜骨體部長度>82 mm;⑦角區(qū)最大寬度>35 mm。將三維測量上具備第一條標(biāo)準(zhǔn)并符合其他任意兩條標(biāo)準(zhǔn)者定義為下頜角肥大。在術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)中，主要根據(jù)X線片及患者個(gè)人要求，設(shè)計(jì)手術(shù)方式及截骨范圍，并與患者充分溝通，在解剖條件和技術(shù)手段允許的前提下，盡可能滿足患者要求，避免術(shù)后糾紛。

頜骨輪廓手術(shù)相對于正頜外科是比較簡單的手術(shù)，但同時(shí)也是風(fēng)險(xiǎn)比較高的手術(shù)，必須由經(jīng)過專門訓(xùn)練的技術(shù)熟練的醫(yī)生在規(guī)范的醫(yī)療場地實(shí)施，確保手術(shù)的安全，手術(shù)意外發(fā)生時(shí)也能得到有效救治，這樣才能保證頜骨輪廓整形手術(shù)在我國得到更好的發(fā)展，為更多的患者提供更滿意的服務(wù)。