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    退行性腰椎后滑脫的節(jié)段分布及與腰骶部矢狀位平衡參數(shù)的關(guān)系

    2020-12-24 12:13:00何阿祥許晨輝楊立利劉萬軍
    脊柱外科雜志 2020年6期
    關(guān)鍵詞:腰骶部狀位終板

    何阿祥,許晨輝,謝 棟,劉 威,葉 程,張 輝,楊立利*,劉萬軍*

    1.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨科,上海 200003

    2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院東院骨科,上海 201306

    腰椎滑脫指腰椎上位椎體相對下位椎體發(fā)生滑移,發(fā)生率男性約為2.7%、女性約為8.1%,是脊柱外科相對常見的疾?。?-2]。腰椎滑脫主要由腰椎退行性改變及腰椎椎弓根峽部裂引起,不論何種原因引起的腰椎滑脫都很難自愈,且隨著病情進展易導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段椎管狹窄,神經(jīng)根張力升高,引起腰腿痛與間歇性跛行,嚴(yán)重影響患者日常生活[3]。手術(shù)是治療腰椎滑脫的有效方式,通過手術(shù)復(fù)位、穩(wěn)定椎體,解除神經(jīng)根壓迫,擴寬椎管,可有效改善患者癥狀[1,4-5]。

    腰椎滑脫以上位椎體向前滑移多見,腰椎滑脫的發(fā)生、發(fā)展與腰骶部矢狀位影像學(xué)參數(shù)變化密切相關(guān),互為因果,評估腰椎滑脫患者矢狀位平衡參數(shù)的變化對腰椎滑脫的診斷、手術(shù)方式的選擇及預(yù)后的評估具有重要意義[2,6-8]。然而,多數(shù)研究僅關(guān)注腰椎前滑脫,臨床工作中,有一部分患者出現(xiàn)腰椎后滑脫,其影像學(xué)特點、癥狀特點、治療方式及臨床療效等鮮有報道。本研究收集2016年9月—2019年6月海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院收治的腰椎后滑脫患者47例,分析其節(jié)段分布、矢狀位平衡參數(shù)變化,探索其發(fā)生機制,以提高對該病的認(rèn)識。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    納入標(biāo)準(zhǔn):①患者過伸過屈位X線片示上位椎體向后滑移超過下位椎體后緣距離≥3 mm;②病例資料完整,可進行腰骶部矢狀位平衡參數(shù)測量及分析;③患者可進行正常交流且同意使用其資料進行研究。排除腰椎峽部裂、脊柱側(cè)凸、多發(fā)骨折、腫瘤等已出現(xiàn)脊柱后凸、側(cè)凸、旋轉(zhuǎn)畸形的患者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn),共納入腰椎后滑脫患者47例,其中上腰椎后滑脫(L1~3)34例,男13例、女21例,年齡(56.6±13.7)歲;下腰椎后滑脫(L4~5)13例,男6例、女7例,年齡(58.2±14.9)歲。選取同期入院的近似健康(因腰痛不適來門診就診,腰椎正側(cè)位及過伸過屈位X線片示腰椎曲度接近正常,未合并滑脫、骨折、不穩(wěn)、側(cè)凸,無椎間隙明顯變窄,無峽部斷裂,同時腰椎MRI示無或僅有輕微腰椎椎間盤突出/椎管狹窄)的29例患者作為對照組,其中男13例、女16例,年齡(53.6±15.0)歲。3組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),具有可比性。

    1.2 腰椎X線片拍攝方法

    腰椎正位X線片:患者平臥于攝影臺,矢狀面與臺面垂直,身體長軸與臺面平行,略屈膝,放松腰部肌肉,選臍上3 cm處(約L3投影處)為中心線,射入X線。

    腰椎側(cè)位X線片:患者側(cè)臥于攝影臺,冠狀面與攝影臺垂直,身體長軸與攝影臺平行,選髂棘上3 cm處(約L3投影處)為中心線,射入X線。

    腰椎過伸位X線片:患者站立于攝影臺前,保持冠狀面與攝影臺垂直,雙頭抱頭,向后仰,腹部向前挺,腰部后伸,使背部側(cè)面形成弓形,并達最大限度,患者處于最佳后伸狀態(tài)時曝光。中心線對準(zhǔn)髂前上棘上約3 cm處(約處于L3水平)。

    腰椎過屈位X線片:患者站立于攝影臺前,保持冠狀面與攝影臺垂直,雙手抱頭,向前彎腰,并達最大限度,患者處于最佳屈曲狀態(tài)時曝光。中心線對準(zhǔn)髂前上棘上約3 cm處(約處于L3水平)。

    1.3 觀察指標(biāo)

    本研究組在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)后滑脫椎體位于L1~3時與位于L4,5時,腰椎前凸角(LL)存在差異,為更好地揭示腰椎不同部位椎體后滑脫矢狀位平衡參數(shù)的變化,擬將腰椎后滑脫分為上腰椎后滑脫組(滑脫椎體位于L1~3)和下腰椎后滑脫組(滑脫椎體位于L4,5)。測量患者LL、骶骨傾斜角(SS)、骨盆傾斜角(PT)及骨盆入射角(PI)。LL為L1上終板與 S1上終板延長線間的夾角;SS為S1上終板和水平線間的夾角;PT為S1上終板中點至股骨頭中心連線與鉛垂線間的夾角;PI為S1上終板的垂線與S1上終板中點至股骨頭中心連線間的夾角。比較上述參數(shù)在上腰椎后滑脫組、下腰椎后滑脫組及對照組間的差異,以揭示上、下腰椎后滑脫后矢狀位平衡參數(shù)的改變[9-10]。為減少測量誤差,所有患者均用同一臺機器拍攝X線片,所有參數(shù)均由2名臨床醫(yī)師獨立測量,并取其平均值。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

    應(yīng)用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以表示,采用獨立樣本t檢驗進行比較;計數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示,采用χ2檢驗進行比較;以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 腰椎后滑脫節(jié)段分布情況

    腰椎后滑脫患者共47例,其中9例為雙椎體后滑脫,L1,2后滑脫4例,L2,3后滑脫5例。共56個后滑脫椎體,且均為Ⅰ度后滑脫,其中L15例,L213例,L325例,L411例,L52例。

    2.2 腰骶部矢狀位平衡參數(shù)比較

    與對照組相比,上腰椎后滑脫組LL、SS增大,PT減小,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05,表1),PI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05,表1);下腰椎滑脫組LL、SS減小,PT增大,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05,表1),PI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05,表1)。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

    表1 腰骶部矢狀位平衡參數(shù)Tab. 1 Lumbosacral sagittal balance parameters

    圖1 3組典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of typical patients in 3 groups

    3 討 論

    腰椎后滑脫是腰椎滑脫中的特殊類型,是腰椎退行性變過程中的病理表現(xiàn)之一,其發(fā)生率相對較低。少有文獻對其發(fā)病特點、節(jié)段分布、影像學(xué)特點、臨床特點、診斷與治療等進行報道。本研究發(fā)現(xiàn)腰椎后滑脫好發(fā)于L3,占44.6%(25/56),其可能原因是L3位于腰椎前凸角的頂點,屬于椎體終板傾斜角的過渡區(qū),多數(shù)L3下終板呈前上向后下傾斜,在人體上半身重力作用下,產(chǎn)生垂直于L3/L4椎間盤的作用力和向后下方平行于下終板的滑移力。當(dāng)腰椎過伸時,L3/L4椎間盤壓力減少,在上半身重力不變的情況下,向后下方滑移力增大,從而加重腰椎后滑脫風(fēng)險(圖2)。

    圖2 L3后滑脫的機制Fig. 2 Mechanism of L3 posterior spondylolisthesis

    腰椎后滑脫究竟因何產(chǎn)生,有哪些因素可促使其進展加重,有哪些因素可延緩其進展目前尚待研究。多數(shù)研究證實,腰骶部矢狀位失衡在腰椎前滑脫的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用[6,11]。在腰椎前滑脫手術(shù)中,不僅需要復(fù)位椎體、解除壓迫,同時需要矯正腰骶部矢狀位不平衡的狀態(tài),以達最佳療效[12-13]。研究腰椎后滑脫是否也存在腰骶部矢狀位失衡及其特點,對腰椎后滑脫的預(yù)防及治療具有積極意義。

    本研究證實,腰椎后滑脫患者同樣存在腰骶部矢狀位失衡,且后滑脫部位不同,其腰骶部矢狀位平衡參數(shù)變化也不同。據(jù)文獻報道[14-16],不論是峽部裂還是腰椎退行性變引起的前滑脫,患者均表現(xiàn)出更大的PI,且滑脫越重,其增大越明顯。PI增大后,SS代償性增大,腰椎代償性前凸,此時L5/S1椎間隙所受剪切力增大,容易引起腰椎前滑脫[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn),上腰椎后滑脫時,LL與SS也相應(yīng)增大,但PT減小,而PI未發(fā)生明顯變化。推測引起上腰椎后滑脫的機制可能為,當(dāng)患者LL病理性增大時,SS代償性增大,加之PT減小,此時上半身重力線后移,腰椎整體受到向后下牽拉力;同時,由于LL增大,上腰椎椎體向后下傾斜角亦增大,雙重因素綜合作用出現(xiàn)上腰椎后滑脫。

    當(dāng)腰骶部矢狀位失衡時,骨盆的旋轉(zhuǎn)是其有效的代償機制[19]。在患者屈曲坐位、負(fù)重等因素作用下,腰椎退行性變加速,椎間盤脫水變性,椎間隙逐漸變窄,腰椎曲度逐漸丟失,此時SS減小,PT代償性增大[7,20-21]。當(dāng)骨盆旋轉(zhuǎn)不足以代償時,上半身重力線前移,腰椎向前滑移力增大,加重腰椎前滑脫風(fēng)險[18,22]。本研究發(fā)現(xiàn),下腰椎后滑脫有類似的改變,且下腰椎后滑脫時LL的減小與PT的增大比前滑脫更明顯,提示下腰椎后滑脫時,上半身重力線前移更為明顯。當(dāng)上半身重力線明顯前移,且LL急劇丟失,甚至過屈位出現(xiàn)下腰椎局部后凸時,下腰椎后方附件、韌帶及肌肉張力增大,同時由于腰椎后方無對抗后滑脫強有力的解剖結(jié)構(gòu),下腰椎容易出現(xiàn)后滑脫。

    有學(xué)者認(rèn)為,腰椎前滑脫是腰椎退行性變過程中矢狀位失平衡、上半身重力線改變、局部腰椎異常受力所導(dǎo)致,并與矢狀位失衡互為結(jié)果[23-24]。腰椎退行性變過程中逐漸出現(xiàn)LL改變,并引起一系列代償性改變,然而機體代償機制有限,當(dāng)機體代償機制不足以抵消退行性變過程中的病理因素時,即出現(xiàn)腰骶部矢狀位失衡[25-26]。本研究發(fā)現(xiàn),腰椎后滑脫亦與腰骶部矢狀位失衡密切相關(guān)。當(dāng)LL變大而PT減小,或LL減小甚至局部后凸而PT明顯增大時,應(yīng)高度警惕腰椎后滑脫。

    本研究初步探索了腰椎后滑脫影像學(xué)特點,以補充對腰椎后滑脫的認(rèn)識,并指導(dǎo)臨床診療。本研究發(fā)現(xiàn),腰椎后滑脫好發(fā)于L3,其次為L2、L4。腰椎后滑脫與腰骶部矢狀位失平衡密切相關(guān)。當(dāng)上腰椎后滑脫時,LL與SS增大,而PT減小;當(dāng)下腰椎后滑脫時,LL與SS減小、而SS增大。本研究為回顧性研究,納入病例有限,未能在全脊柱X線片上進行測量,存在一定偏倚,結(jié)論仍有待更大樣本、多中心的隨機對照試驗予以驗證。

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