多模式鎮(zhèn)痛在局部麻醉經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)中的應(yīng)用

李 杰，江 偉，彭立鵬

宜賓市第二人民醫(yī)院骨二科，宜賓 644000

腰椎椎間盤突出癥（LDH）是臨床常見(jiàn)的腰椎退行性疾病，隨著生活方式的改變，LDH發(fā)生率逐年升高，患病人群呈年輕化趨勢(shì)。LDH經(jīng)規(guī)范非手術(shù)治療失敗后常需手術(shù)治療，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響和椎旁軟組織的破環(huán)較大，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已成為治療LDH的重要方法，盡管無(wú)法完全取代開(kāi)放手術(shù)，但治療單純LDH可獲得較好療效，具有創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)［1］。經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術(shù)（PETD）不需廣泛剝離椎旁肌肉和韌帶，對(duì)椎管影響較小，可防止術(shù)后節(jié)段不穩(wěn)和滑脫，已成為治療LDH的理想選擇［2］。由于椎間孔區(qū)域相對(duì)復(fù)雜的神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)，內(nèi)窺鏡手術(shù)過(guò)程中為了降低神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)，患者需全程保持清醒，及時(shí)反饋下肢神經(jīng)根性疼痛及麻木情況，術(shù)中多采用局部麻醉的方式［3］。在臨床實(shí)踐中，部分患者疼痛較為明顯，甚至?xí)螂y以忍受的疼痛而更改麻醉方案甚至放棄手術(shù)，此種情況下如何改善患者術(shù)中疼痛以順利完成手術(shù)是脊柱外科醫(yī)師亟待解決的難題。多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，以改善鎮(zhèn)痛效果及減少單一用藥的劑量和不良反應(yīng)［4］。既往研究多集中于多模式鎮(zhèn)痛減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)快速康復(fù)等方面。本研究分析多模式鎮(zhèn)痛對(duì)局部麻醉下PETD術(shù)中鎮(zhèn)痛效果的影響，探討多模式鎮(zhèn)痛的有效性與安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在典型腰背部痛伴下肢放射痛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，術(shù)前腰椎正側(cè)位和動(dòng)力位X線、CT及MRI檢查證實(shí)為單節(jié)段LDH；②病程超過(guò)3個(gè)月，經(jīng)規(guī)范非手術(shù)治療8周及以上無(wú)效并符合PETD手術(shù)適應(yīng)證；③手術(shù)節(jié)段既往無(wú)手術(shù)史及介入治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱側(cè)凸；②合并椎管狹窄或腰椎不穩(wěn)；③患有精神類疾??；④存在其他手術(shù)禁忌證。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，2017年5月—2019年5月共120例患者納入研究，按鎮(zhèn)痛方式分為觀察組和對(duì)照組，每組60例，2組間性別、年齡、體質(zhì)量、病程、手術(shù)節(jié)段及美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)［5］等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 2組患者一般資料Tab. 1 General data of 2 groups n=60

1.2 鎮(zhèn)痛方式

對(duì)照組：采用1%利多卡因稀釋溶液（2%利多卡因20 mL+0.9%生理鹽水20 mL）在常規(guī)穿刺部位局部逐層浸潤(rùn)麻醉，包括皮膚、皮下組織、腰背筋膜層、肌層、上關(guān)節(jié)突區(qū)域。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)前30 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，術(shù)前10 min予以右美托咪定（0.5 μg/kg）靜脈泵注10 min，術(shù)中以0.2 ～ 0.5 μg/（kg·h）靜脈泵入右美托咪定至手術(shù)結(jié)束。若術(shù)中出現(xiàn)心率（HR）＜ 50次/min，予以阿托品分次靜脈注射。

所有患者采用椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)（TESSYS）［6］行PETD。手術(shù)由操作熟練的同一組醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者術(shù)前（T0）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T1）、椎間孔成形期（T2）、纖維環(huán)操作期（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）及術(shù)后2 h（T5）的HR、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［7］、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分［8］評(píng)估麻醉效果。分別于T0、T4、T5時(shí)間點(diǎn)采集患者靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。記錄惡心、嘔吐、躁動(dòng)、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制等術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

術(shù)后采用腰腿痛VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［9］評(píng)價(jià)患者恢復(fù)情況，采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)［10］評(píng)估療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)，觀察組HR、MAP低于對(duì)照組 ；T1、T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。2組各時(shí)間點(diǎn)SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。2組T4、T5時(shí)間點(diǎn)IL-6、TNF-α水平均高于T0時(shí)間點(diǎn)，觀察組T4、T5時(shí)間點(diǎn)IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。

發(fā)生術(shù)中不良反應(yīng)觀察組8例（13.33%），惡心嘔吐3例，高血壓1例，低血壓3例，心動(dòng)過(guò)緩1例；對(duì)照組19例（31.67%），惡心嘔吐2例，高血壓8例，躁動(dòng)9例；2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表2 2組統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)Tab. 2 Statistical data of 2 groups n=60，

表2 2組統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)Tab. 2 Statistical data of 2 groups n=60，

HR/（次·min-1）HR/（times·min-1）T0 T1 T2 T3 T4 T5觀察Observation 76.30±3.63 70.89±3.85* 67.64±4.27* 66.84±3.81* 67.92±3.57* 75.29±2.96對(duì)照Control 76.33±3.78 92.63±3.88 93.36±3.37 79.91±4.14 76.73±2.84 74.35±2.54組別Group MAP/mmHg T0 T1 T2 T3 T4 T5觀察Observation 90.82±6.20 89.98±7.50* 91.23±5.68* 88.88±5.53* 85.99±4.82* 88.62±5.53對(duì)照Control 90.12±5.72 101.36±7.47 111.03±5.87 96.88±7.07 93.05±6.38 88.55±6.80組別Group SpO2（%）T0 T1 T2 T3 T4 T5觀察Observation 98.74±1.16 99.05±1.46 98.27±1.46 98.39±1.43 98.50±1.12 98.47±1.16對(duì)照Control 98.90±1.12 98.83±1.05 98.22±1.26 98.48±0.85 98.77±0.10 98.68±1.13組別Group

續(xù)表2

2組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、ODI均低于術(shù)前；觀察組術(shù)后1 d、3 d VAS評(píng)分及ODI低于對(duì)照組 ；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表3）。末次隨訪時(shí)改良MacNab療效評(píng)定：觀察組優(yōu)33例，良22例，可4例，差1例，優(yōu)良率為91.67%；對(duì)照組優(yōu)32例，良21例，可7例，優(yōu)良率為88.33%；組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

表3 2組手術(shù)前后VAS評(píng)分和ODITab. 3 VAS score and ODI before and after operation of 2 groups n=60，

表3 2組手術(shù)前后VAS評(píng)分和ODITab. 3 VAS score and ODI before and after operation of 2 groups n=60，

注 ：*與術(shù)前比較，P ＜ 0.05 ；△與對(duì)照組比較，P ＜ 0.05。Note ：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation ；△ P ＜ 0.05，compared with control group.

術(shù)后3個(gè)月Postoperative 3 months觀察Observation 7.10±1.68 2.54±0.63*△ 2.17±0.69*△ 2.08±0.56* 1.88±0.52* 1.62±0.58*組別Group VAS評(píng)分VAS score術(shù)前Pre-operation術(shù)后 1 d Postoperative 1 d術(shù)后 3 d Postoperative 3 d術(shù)后 1 周Postoperative 1 week術(shù)后1個(gè)月Postoperative 1 month對(duì)照Control 7.33±1.40 3.28±0.72* 3.12±0.67* 2.02±0.54* 1.85±0.52* 1.77±0.50*組別Group ODI（%）術(shù)前Pre-operation術(shù)后 1 d Postoperative 1 d術(shù)后 3 d Postoperative 3 d術(shù)后 1 周Postoperative 1 week術(shù)后1個(gè)月Postoperative 1 month術(shù)后3個(gè)月Postoperative 3 months觀察Observation 67.69±6.66 43.36±5.81*△ 22.18±4.46*△ 17.11±3.06* 15.63±3.39* 10.95±2.49*對(duì)照Control 68.08±6.22 52.37±5.37* 33.18±3.63* 17.20±3.01* 15.98±2.80* 11.31±2.37*

3 討 論

Feng等［11］通過(guò)網(wǎng)狀薈萃分析得出經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療LDH是提高手術(shù)成功率和減少并發(fā)癥的最佳術(shù)式。隨著微創(chuàng)器械的發(fā)展和技術(shù)日益成熟，PETD在臨床上得以廣泛應(yīng)用，并取得良好療效。為預(yù)防術(shù)中神經(jīng)損傷，患者需保持意識(shí)清醒，及時(shí)反饋下肢神經(jīng)根刺激癥狀，術(shù)中以局部浸潤(rùn)麻醉為主［12］。然而，部分患者因麻醉鎮(zhèn)痛效果欠佳而影響手術(shù)進(jìn)行，一方面疼痛導(dǎo)致患者不能配合手術(shù)操作，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，出血量增加，迫使手術(shù)提前結(jié)束，甚至放棄微創(chuàng)手術(shù)或延期手術(shù)［13］；另一方面，疼痛刺激加之患者本身對(duì)手術(shù)產(chǎn)生的緊張、焦慮、恐懼情緒，使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)異常興奮，引起HR加快、血壓波動(dòng)，對(duì)老年患者尤其是伴有心血管基礎(chǔ)疾病的患者，心腦血管意外的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［14］。在臨床實(shí)踐中，術(shù)中疼痛主要發(fā)生在器械通過(guò)腰背筋膜、椎間孔成形及處理纖維環(huán)等操作過(guò)程中，鎮(zhèn)痛不足及其所帶來(lái)的并發(fā)癥嚴(yán)重制約PETD的實(shí)施和發(fā)展［15］。

多模式鎮(zhèn)痛是脊柱外科圍手術(shù)期疼痛管理的主要組成部分，其聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的中樞或外周鎮(zhèn)痛藥物，采用不同的給藥途徑及方式，還可聯(lián)合非藥物干預(yù)措施，發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，加快起效時(shí)間，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間［16］。研究表明，多模式鎮(zhèn)痛與單一用藥或單一給藥方式比較，能獲得更佳的鎮(zhèn)痛效果，并能減少每種藥物及阿片類藥物的用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率［17］。多模式鎮(zhèn)痛方案提倡超前鎮(zhèn)痛，即在損傷性刺激發(fā)生之前給予鎮(zhèn)痛，減少有害刺激向中樞傳導(dǎo)，降低外周和中樞神經(jīng)敏感度，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的［5］。帕瑞昔布鈉是伐地昔布的前體藥物，是一種高度選擇性COX-2抑制劑，可通過(guò)選擇性抑制COX-2的活性，阻斷COX-2誘導(dǎo)的引發(fā)炎癥與疼痛的前列腺素的合成及其他炎性因子的釋放，從而發(fā)揮抗炎和鎮(zhèn)痛的作用，且不會(huì)產(chǎn)生抑制COX-1的作用而影響胃黏膜和血小板的正常功能［18］。Sae-Jung等［19］的研究表明，術(shù)前及術(shù)后使用帕瑞昔布使接受腰椎椎間盤切除術(shù)減壓或融合的患者疼痛得以改善，并減少阿片類藥物的使用量。右美托咪定是一種高度選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，主要通過(guò)作用于藍(lán)斑核內(nèi)α2受體及激動(dòng)內(nèi)源性促睡眠通路而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用，使患者維持非快動(dòng)眼Ⅲ期自然睡眠狀態(tài)，即患者可以被刺激或語(yǔ)言喚醒，并在此過(guò)程中不會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制［20］。萬(wàn)建杉等［21］的研究表明，小劑量右美托咪定輔助局部麻醉下行經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡手術(shù)具有良好的鎮(zhèn)靜、止痛效果，患者手術(shù)耐受性好，安全性高，無(wú)明顯呼吸抑制。在骨科手術(shù)中，右美托咪定還具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制炎性反應(yīng)、調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、降低應(yīng)激反應(yīng)、改善術(shù)后認(rèn)知功能障礙等作用，右美托咪定可能通過(guò)促進(jìn)α2受體與活化的促炎細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞）相結(jié)合，減少促炎因子的產(chǎn)生［22］。劉美躍等［23］的研究顯示，右美托咪定具有明顯的抗炎作用，可維持老年患者脊柱手術(shù)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。吳劍平等［24］的研究表明，帕瑞昔布鈉預(yù)先給藥聯(lián)合右美托咪定可減少老年患者脊柱手術(shù)中炎性因子釋放，改善術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果顯示，T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)觀察組HR、MAP低于對(duì)照組 ；T1、T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組；觀察組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組；T4、T5時(shí)間點(diǎn)觀察組IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組。以上結(jié)果提示，多模式鎮(zhèn)痛可維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并獲得良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，帕瑞昔布鈉及右美托咪定可通過(guò)不同機(jī)制降低患者炎性因子水平，減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，從而降低術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1 d、3 d觀察組腰腿痛VAS評(píng)分及ODI低于對(duì)照組；術(shù)后3個(gè)月末次隨訪時(shí)2組改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定手術(shù)療效優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示多模式鎮(zhèn)痛不會(huì)影響最終手術(shù)療效，但患者術(shù)后早期腰腿痛及功能障礙可更快恢復(fù)。

綜上，對(duì)在局部麻醉下采用PETD治療的LDH患者在常規(guī)穿刺部位局部逐層浸潤(rùn)麻醉的基礎(chǔ)上采用瑞昔布鈉聯(lián)合右美托咪定的多模式鎮(zhèn)痛方案，可維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，獲得良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，降低術(shù)中炎性因子水平及不良反應(yīng)發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。